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标题: 术后苏醒延迟，为什么 [打印本页]

作者: 3dfs 时间: 2008-12-9 20:00
标题: 术后苏醒延迟，为什么
今早8：30病人入室，病人女，69y，体重51kg，胸片、心电图、生化全项基本正常，球蛋白偏高，阴离子间隙偏高，电解质正常，肝功正常，开放补液万文500ml，血压 130 /80,心率90，做右半结肠CA，9点成功T11-12硬外置管，然后给1.2%利多5ml，5分钟后再给5ml，酒精棉签试，平面T6，9：30作右锁骨下静脉穿刺，补液万文500ml，9：45诱导芬太尼0.1mg，万可松8mg，得普利麻10ml，维持得普利麻20ml/h，万可松4mg/h。插管时，不能暴露声门，试插两次成功。10时硬外给0.75%罗派6ml，之后每小时给罗派5ml。10：15手术开始，20分血压跌到80/50.予麻黄碱15mg，术中血压90-100/50-60，心率70-90，13：30停万可松，14时手术结束停得普利麻，硬外给吗啡2mg，术毕尿量 200ml，万文3000ml，林格2500ml，出血100ml（术者说）。14：30，病人还没有呼吸，给新斯的明1mg，到14：45没有反应，给纳洛酮0.4mg，15时没有反应，吸痰，心率由80升到100，眼泪流出来了，但是还是没有自主呼吸，15：30再给新斯的明0.5mg，16时病人有一点自主呼吸，但是明显的肌力不够，呼之，眼睛能睁开条缝，16：30，潮气量80-100ml，尿量1000ml，手动辅助呼吸，予新斯的明 0.5mg，纳洛酮0.4mg，速尿20mg，再接上转化糖500ml，17时，尿量1400ml，潮气量120左右，手动辅助呼吸，吞咽幅度不大，嘱其动一下手指，没有反应，只是有点点头，吸痰，心率110，但是没有其他反应，18时潮气量180左右，嘱其动一下手指，可以动，脱机饱和度在94左右，18：15拔管，然后接上镇痛泵，18：30送返病房

问题，主要是万可松走泵导致积蓄，使得病人拔管延迟吗？这个病人肌力恢复延迟主要是什么原因呢

作者: cjf555 时间: 2008-12-9 21:58
病人女，69y，体重51kg，asa1-2
帮楼主统计下：
手术时间：4小时
术中麻醉药量：1.2%利多10ml，0.75%罗哌21ml（+5？），万可松8+4×4=24mg，丙泊酚100+200×4=900mg，芬太尼0.1mg，吗啡2mg
其他药物：纳洛酮0.4mg+0.4mg，新斯的明 0.5+ 0.5+1=2mg，速尿20mg
液体：胶体3000ml，林格2500ml，转化糖（？）500ml
尿量：初始6小时为200ml，速尿后为1400ml

这不仅仅是万可松的问题了
对于生理状态基本正常的，我们维持它的功能，使其正常工作，也包括对药物的代谢等
对于生理状态差的，我们改善它的功能，目的也是为了让身体各部分尽可能正常运作
由于打字太累，总的说来，苏醒延迟的主要原因是因为药给多了，排慢了
复合麻醉的应用问题-------血压低-------器官状态，尿少，补液多，利尿，电解质内环境紊乱是接二连三的

作者: 蚂蚁 时间: 2008-12-9 22:34
讲几点建议：1.在国外不提倡肌松药泵注。2.病人还没有呼吸，不能给新斯的明拮抗，3.拮抗中，新斯的明用量应达到30微克/kg,4.纳洛酮用量大，病人会烦躁的。芬太尼0.1mg需要拮抗吗？5.液体量？69岁。！！！

作者: 小小麻醉 时间: 2008-12-9 22:41
既然打了硬外，镇痛肌松可以主要由硬外来解决，只需维持病人的睡眠状态，不出现明显的自主呼吸，能耐管就行了。从这点来看，肌松剂的用量太大太多，术后呼吸恢复慢，肯定是多因素的作用，不过老年人肌松代谢减慢，肌松剂残留，是术后呼吸恢复缓慢的原因。所以，术毕的催醒，又显得没有必要。不分析主要原因，盲目用药是不可取的，也是危险的。总的印象，复合麻醉的技能，可能还需要进一步研究提高。

作者: ding123 时间: 2008-12-9 23:12
你用的是持硬＋气管插管复合全麻，但你的用法却是两种麻醉各做各的，没有取长补短，有机结合。1.持硬麻醉效果好，全麻时肌松药应减少（能耐管能机控就可以了），同样丙泊酚也要减量。不然循环抑制加重不可避免。2.就术毕拮抗的问题我非常不赞同你的用法，在呼吸没有回来之前我是不会拮抗肌松的。你此时该做的就是机/手控呼吸等待呼吸恢复

作者: 3dfs 时间: 2008-12-10 00:06
看来，是我对复合麻醉理解错误了，我以为硬外是辅助性的，是提供术中、术后镇痛，减少应激，减少得普利麻用量，提前停止肌松、得普利麻，之前都这样用，看来得好好改进
1万可松t1/2β(消除半衰期)约30～80分钟，1：30停，2：30还没有呼吸，各位会怎样处理？
2初始6小时尿量为200ml，补液是足够的，是不是应该可以用速尿？
3血压低，硬外和得普利麻的作用，得普利麻200mg /h，应该不算大量，罗派5ml/h就可能有点多，但是也不影响拔管啊
4纳洛酮，的确用得不好:L :L

请各位前辈多多指教

作者: dennywang 时间: 2008-12-10 09:25
1、“我以为硬外是辅助性的，是提供术中、术后镇痛，减少应激，减少得普利麻用量，提前停止肌松、得普利麻”我对楼主的观点持反对意见。我认为在术中，硬膜外是起到镇痛肌松主要作用的，插管主要起到呼吸道管理以及辅助作用，所以维持耐管即可。
2、对于69岁的老年女性病人。要考虑老年病人的特殊生理改变以及药物二次分配所带来的药物代谢的问题。
3、正如上面战友所说，楼主在病人没有自主呼吸的情况下用新斯的明是完全不正确的。纳诺酮的运用也欠妥当。
4、从楼主的叙述，手术四小时，补液量5500，失血量在100的病人是不是显得过多了呢？右半结肠CA的病人我认为可以在插管后给予深静脉置管，即可指导输液量又可在术后给予肠道外营养。
5、苏醒延迟的原因很多，我认为在手术后出现苏醒延迟，楼主可以作个血气分析，，二氧化碳储留以及电解质紊乱等在本病例里是应该值得重视的问题。以及老年病人右半结肠CA，下腹部手术，腹腔脏器长时间暴露，体温过低，也可以引起药物代谢的减慢而苏醒延迟。还要注意检测发现老年病人有没有可能出现了其他的并发症，心血管方面应为考虑重点。
6、最后建议楼主不要一味的催醒，对于老年病人可以送入PACU，呼吸支持慢慢让病人恢复也许更好。
时间匆忙，自己一些不成熟的想法，大家交流学习。

作者: pprince 时间: 2008-12-10 09:27
1.楼主万可松的给药量过了，4个小时的的手术患者的电解质会出现一定情况的紊乱，会延缓药物的代谢，加之万可松本身的蓄积作用和其他麻醉药物的协同作用，术后呼吸恢复不会很好的，没有好的处理办法，个人认为只能等了，所以说做好一个麻醉术前有一个好的麻醉预案是很重要的
2.术中出血100，怀疑？楼主自己计算过出血量吗？已经中心静脉穿刺了，何不监测一下呢，根据监测补液，如果中心静脉压较高，可以适当给予速尿
3.连硬+全麻给药，一般情况下硬膜给药量不是很大，没法观测患者的阻滞平面，毕竟麻醉不是估计的啊，:D
4.对于0.1的芬太尼，纳洛酮没有必要应用

作者: cjwzzzz 时间: 2008-12-10 14:39
标题: 鄙人愚见
你的硬膜外没效吗？罗派可持续4-6小时，我觉得你这样用单用硬膜外就够了！我们这种硬＋气管插管复合全麻，是以硬膜外为辅的，是提供术中、术后镇痛，减少术中静脉用药的。你既然用了硬膜外，术中静脉药当然也是过量了，加上老年代射慢，结肠CA体质弱，电解质紊乱。。术后苏醒当然延迟，出现这种情况不管是否用药过量都应送ICU。

作者: 3dfs 时间: 2008-12-10 15:13
1可以肯定硬外是有效的，不然术中得普利麻20ml/h是维持不了的

2术中血压90-100/50-60，比较稳定吧，就没有测cvp，尿量手术开始6小时为200ml，多点补液应该考虑术前丢失的量还没有补上。术后当时，的确想做个血气，但是要送标本到检验科或者icu，那些护士不干

3关于出血100ml（术者说的），术中的确没有明显的出血和渗血。但是术前的右半结肠ca（当时ct做了，但是没有出结果），探查一下，请了肠镜室会诊台上看，结果是脾曲那里的结肠ca，

4各位有没有万可松走泵的，说一下经验。我之前都用的很好的，看来以后年龄超过50y，或者有肝肾方面的问题的都选用卡肌宁

5心电图胸片是没有问题的，麻醉前问病人，可以步行上5楼，没有喘气，心没有不舒服

今天病人情况很好，不过没有问她昨天的感觉...........

作者: minidaodao 时间: 2008-12-10 17:18
几种可能原因：麻醉用药量大，低血糖，酮症昏迷，肝昏迷，体温低

作者: chexuehua1972 时间: 2008-12-13 06:57
肌松药也未必不能持续输注,只是建议在肌松监测下.
我们的经验是: 万可松给予负荷剂量后一般在20-30分钟,TOF便开始出现1个颤搐,此时才开始连续输注,只是在开始输注前可给0.5-1mg万可松, 以免出现起效的滞后.

给我的印象是: 即便肌松药给多了, 也不会醒的如此晚,终究肌松的个体差异是有限度的.
可能是CO2蓄积, 而后的CO2麻醉

作者: 孟晓1978 时间: 2008-12-13 20:38
1病人没有呼吸，不能给新斯的明拮抗 2 肌松药只有卡肌宁能泵 3 肌松药用量大适当的肌松充分的镇痛4 硬莫外罗派卡因浓度太大 0.2~0.375%足矣

作者: mazuiqiang 时间: 2008-12-13 20:48
标题: 本人拙见
硬膜外麻醉已经足够，根本不需要全麻！~！~
术中药量过大：术中麻醉药量：1.2%利多10ml，0.75%罗哌21ml（+5？），万可松8+4×4=24mg，丙泊酚100+200×4=900mg，芬太尼0.1mg，吗啡2mg
其他药物：纳洛酮0.4mg+0.4mg，新斯的明 0.5+ 0.5+1=2mg，速尿20mg
液体：胶体3000ml，林格2500ml，转化糖（？）500ml
尿量：初始6小时为200ml，速尿后为1400ml。

作者: enshihuang0212 时间: 2008-12-13 21:49
1.阴离子间隙偏高提示代谢性酸血症？或者患者术前灌肠导致内环境紊乱？麻醉后查血气，护士不干，该有脾气的时候还是要有点脾气。
2.体重51kg，术中4小时，4×1×51＝204，尿量偏少，术中补液不足还是心功能不好？胶体3000ml，林格2500ml，血液已经被稀释了一半，术中出血100毫升？
3.关于出血100ml（术者说的），自己要学会估计出血量，外科大夫为了表明自己医术高，恨不得说没有出血，这么大手术怎么会只出这一点血？

作者: tealion 时间: 2008-12-14 18:11
1.是否有必要选择全麻+硬膜外值得商榷，增加了风险，术后镇痛经静脉即可
2.药量有点大，69岁的老年人选用单纯全麻即可，可用异丙酚+50%笑气维持，肌松药在这种手术不需要泵，密切观察呼吸情况，根据需要单次追加即可。术中可根据麻醉深浅追加镇痛药。
3.液体量值得商榷，手术中补液原则应比估算量偏少一些，勿多
个人拙见，供参考

作者: remifen 时间: 2008-12-15 16:15
病人不醒主要有以下：
1、麻醉药物过量；2、脑血管意外；3、体温低，直接抑制意识并影响药物的代谢；4、酸中毒
分析此病人未醒的原因：
1、病人的一般状体尚可，术中每小时5ml罗哌卡因用量较大，有可能抑制患者的呼吸，从而造成呼吸未恢复，但不应造成患者意识未恢复。2、每小时丙泊酚200mg，万可松4mg，虽然复合了硬膜外麻醉，但对于一个代谢尚可的病人，用药量来说应该也尚可。3、术毕没有观察两侧瞳孔？4、为何不做血气分析？为何不监测一下体温？
因此，本人认为病人不醒的可能原因：酸中毒或体温过低
还有此病例的处理有以下几点值得探讨：
1、罗哌卡因的时效长，为何每小时给5ml？
2、术毕呼吸未恢复，为何应用新斯的明拮抗？而且反复应用
3、为何万汶3000ml，而林格2500ml，这是什么给液体方式？
4、入室8：30，术毕14：00，5-6个小时，尿量200ml，出血仅100，尿量不少吗？
5、潮气量180ml，吸氧了吗？若未吸氧脱机能维持94%吗？
6、患者未完全清醒，送回病房时还要加上镇痛泵？
以上完全为个人愚见，如有错误敬请指正并见谅

作者: remifen 时间: 2008-12-15 16:22
潮气量180，竟敢拔管并送回病房

作者: wyx267 时间: 2008-12-15 17:26
不仅仅是药物的问题，术中是否还存在低体温的问题，输入的液体较多啊，况且69岁，在手术中的保暖有没有考虑啊

作者: 小麻将123 时间: 2017-8-4 15:05
时间长，药物蓄积，液体管理不足都是综合因素。

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