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标题: 科学拔除气管导管指征的探讨 [打印本页]

作者: wcyyymc2001 时间: 2008-12-12 18:50
标题: 科学拔除气管导管指征的探讨
随着医疗质量的提高，现在病人对麻醉的要求越来越高。传统的"半麻"已经不能满足患者的需求。现在全麻变得越多。全麻诱导被喻为“飞机起飞”，我个人把“气管导管的拔除”喻为“飞机着陆”。与飞机着陆相似，时机非常重要。过早拔除气管导管，患者存在重大的安全隐患。过晚拔除，患者是很难受的，病人产生强烈的应激反应，可能诱发喉痉挛，心率失常，高血压。因此时机把握，就显得非常重要。
笔者，有两年的工作经验，也有一些体会，在这里希望跟大家分享，探讨，请大家赐教。

一.为什么要拔管

这个问题，我觉得非常重要。要弄清楚这个，可以从为什么要气管插管说起。手术时要求肌松，所以使用了肌松药，这样，病人就没有了呼吸，必须要辅助呼吸。插管还有一个目的就是为了防止误吸。现在问题就反过来了，手术结束，患者要有自主呼吸，不再需要辅助，还有有吞咽反射，这样病人才能安全的醒过来。

二.什么时候拔除气管导管是安全的？

从刚才的引言中，我们不难发现患者必须有足够的通气量。然后有吞咽反射。这两个是必备条件。通气量有比较明确的指标。潮气量达到6ml/kg,频率达到16-20次/分.可是吞咽反射，就不好精确测量了。而且吞咽反射弱的时候，患者又意识不清的话，很容易发生误吸。大家可以参考下面的一篇文章。

醉酒后神经反应慢吞咽反射降低宜侧着身子睡觉

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2006年12月29日 11:35

　　岁末将至，节日也“扎堆儿” 登场了。在亲朋好友欢聚一堂的时刻，酒成了有些人联系情感的纽带。你来我往、推杯换盏之际，人们常不知不觉就酩酊大醉了。北京大学人民医院呼吸科主任何权瀛提醒大家，逢年过节，喝酒要适量，如果喝醉了，尽量保持侧着睡。

　　何主任告诉记者，人在醉酒以后，意识状态一般较为模糊。常常一头栽倒在床上，仰面朝天，呼呼大睡。有些人醉后往往会呕吐，由于醉酒后神经反应变慢，吞咽反射降低，在仰睡状态下，呕吐物一不小心就有可能误入气管，容易导致支气管炎或吸入性肺炎。临床上，醉酒是吸入性肺炎的一个重要原因。如果由于残留物堵塞，发生严重气道梗阻，还会引起窒息死亡。

　　何主任说，人虽然入睡了，姿态却仍在不断的变化之中，所以酒醉者很难自始至终保持同一睡姿。此时，家人在护理时应注意帮助他们保持屈身侧睡，让脑袋偏向一侧。这样，即使发生呕吐，残渣也会顺着口角流出，以免将呕吐物吸入肺内，防止窒息。如果呕吐剧烈，还可帮助他们翻过身来，呈低头俯卧位，并轻轻拍其背部，这样有助于将可能已经吸入气管的食物残渣、唾液等顺利排出。等到吐完之后，最好备上一杯清水，督促他们漱漱口，以进一步清除口腔里的渣滓。

　　此外，一旦发现醉酒者因固体堵塞气管出现窒息或有面色苍白、大汗不止、心律不齐、呼吸异常及昏迷不醒等症时，应及时送至医院抢救，避免危及生命。(来源：广州日报；作者：吴潇湘)
文章来源 http://www.chinanews.com.cn/jk/shts/news/2006/12-29/846156.shtml

所以我认为患者清醒拔管较为安全。传统的气管导管拔管指征认为，患者还应有较强的握力，个人认为这个观点缺乏科学依据。

骨骼肌对肌松药的敏感性机体不同部位的骨骼肌群对肌松药的敏感性存在很大差异。眼部、颜面部、咽喉部及颈部作精细动作的肌肉较易被松弛，其次为上下肢、肋间肌和腹部肌肉松弛，膈肌最后松弛。肌力恢复的顺序与此相反，最后松弛的肌群最早恢复肌力，最先松弛的肌群则最晚恢复肌力。

据此可以看出，当患者有较强的握力时，患者的肋间肌和膈肌早已恢复。当然，这时拔管更加安全，但是笔者认为不太必要。当然要有较强的握力，是比较容易办到的事，用新斯的明就可以的。不要过早应用阿托品，当心率慢时在应用，这样更科学。可以参考笔者相关的帖子：http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=51&id=13130309&sty=1

综合上述，笔者认为患者清醒和有充足的通气量是拔管的指征。

当然患者的生命体征平稳，充分吸痰，保持呼吸道的通畅，是前提条件。

欢迎大家讨论，骂声，掌声，随便你了。哈哈

作者: aneser 时间: 2008-12-12 22:35
楼主讲解很详细。简单说，三个方面：
1.临床表现：抬头>5s；
2.呼吸肌力量：最重要指标是最大吸气负压>20cmH2O，其次才是Vt>6ml/kg；
3.肌松监测：TOF>0.9。

作者: 蚂蚁 时间: 2008-12-13 09:53
患者如果能抬头<离开床头>时间超过5s，拔管不会有问题。

作者: cuixiude000 时间: 2009-8-14 15:33
很透彻了:lol:lol:lol

作者: wmt2005 时间: 2009-8-14 16:39
但现在好多麻醉医生也在追求深麻醉下拔管呀.

作者: 小麻将123 时间: 2017-8-19 20:44
自主呼吸，能配合医者语言，意识正常。

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