경막외강에 아편양 제제와 국소마취제를 투여하여 술 후
통증을 조절하는 것은 널리 사용하는 방법이다. 그러나 드
물게 경막외강에 의도하지 않은 약물이 주입되어 심한 경
우 신경학적 후유증이 생기기도 한다. 저자들은 전신마취
중 경막외강에 우발적으로 atracurium을 투여한 경험을 하였
기에 보고하고자 한다.
증 례
체중 66 kg인 33세 된 만삭 산모가 전치태반, 조기 양막
파수로 계획된 제왕절제술을 받기 위해 입원하였다. 과거력
및 수술전 검사상 특이 소견은 없었다. 수술 전 투약은 하
지 않았으며 수술실 도착시 혈압계, 심전도, 맥박산소계측
기 등의 감시를 시작하였으며 혈압, 심박동수, 산소포화도
는 각각 120/80 mmHg, 95회/분, 98%로 정상 범위였다. 수술
실에 도착한 후, 수술 후 통증 조절을 위해 17G Tuohy 침
으로 제 3－4 요추간에 경막외 천자를 한 후 카테터를 두
부 방향으로 4 cm 삽입하고 시험 용량으로 2% lidocaine 3
ml를 경막외 카테터를 통해 주입하였다.
약 3분 후 국소마취제가 지주막하로 투여되지 않은 것을
확인한 후 thiopental sodium 250 mg과 succinylcholine 75 mg
을 정주로 마취 유도를 한 후 30 mg의 atracurium을 정주하
였다. 태아 분만 후 1% lidocaine 12 ml와 75μg의 fentanyl을
혼합하여 경막외 카테터로 주입하였다. 약 5－10분 후 사용
한 약제를 정리하는 중 근이완제인 atracurium 15 mg (1.5
ml)이 75μg의 fentanyl (1.5 ml)과 바뀌어 1% lidocaine 12
ml와 혼합되어 주입된 것을 발견하였다.
이후 특별한 조치는 취하지 않았으며 계속 주의 깊게 관
찰하기로 하였다. 수술 중의 혈압, 심박동수, 산소포화도 등
의 활력징후와 수술 끝 무렵에 시행한 동맥혈가스분석에서
도 특이 소견을 보이지 않았다. 기관 삽관에서 발관까지의
시간은 1시간 5분이었고 경막외 약 투여 50분 후 발관하였
다. 근이완의 역전은 glycopyrrolate 0.2 mg과 pyridostigmine
10 mg을 정주 하였다. 이후 순조롭게 호흡이 회복되었으며
발관 후에도 호흡이나 환자의 움직임에서 특별한 이상 소
견을 발견할 수는 없었다.
회복실에서의 신체검사 및 신경학적 검사에서 활력징후
는 혈압(110/70 mmHg), 심박동수(65회/분), 호흡수(15회/분)
도 정상범위에 있었으나 오른쪽 어깨부위, 오른쪽 상완 그
리고 방사통 없는 하부요추부위의 통증을 호소하였으며, 그
외의 특이한 이상소견은 없었다.
문진을 통해 오른쪽 어깨부위 및 오른쪽 상완부위의 통
증은 수술 전부터 있었으며, 같은 쪽 팔에 정맥로를 확보한
이후부터 생긴 것 같다고 하였으며 하부요추부위의 통증은
임신말기로 갈수록 점점 심해졌으며 시각통증등급(Visual
Analog Scale, VAS)상 7이었다가 수술 후 2로 감소되었다고
하였다.
회복실에서 약 2시간 정도를 지켜본 후 특별한 소견이나
증상의 발현이 보이지 않아 병실로 옮겼다. 병실에서 오른
쪽 팔의 정맥로를 왼쪽 팔로 교체 후 약 2시간이 지난 후
부터는 오른쪽 상완의 통증은 없어졌으며, 오른쪽 어깨 통
증은 시간이 지날수록 점점 감소되었으며, 하부요추통증은
VAS 2로 유사한 정도로 유지되고 있었고, 여전히 특별한
이상소견이나 증상의 발현은 보이지 않았으며, 이후에도 특
별한 이상소견이나 증상의 발현 없이 제왕절개술을 실시한
일반 산모들과 같은 스케줄에 의해 퇴원하였다.
고 찰
경막외강에 국소마취제나 아편양제제를 투여하는 방법은
수술을 위한 마취, 술후 통증관리, 분만통 완화 및 만성 통
증관리 등에 빈번히 사용되는 방법이지만 드물게 의도하지
않은 약물이 투여되는 경우가 발생하기도 한다.1,2) 그중에서
도 경막외강에 근이완제가 잘못 투여되는 경우는 더욱 드
물다.
중추신경계에 투여된 근이완제는 흥분과 발작을 일으키
며,3-5) 사람의 뇌척수액에 투여된 소량의 pancuronium과
gallamine은 자율 신경계 이상과 약화를 초래한다.6-8) 이들
증상들은 투여된 근이완제에 용량-의존성(dose-dependent)으
로 발현된다.3) 쥐의 뇌실 경련 역치 용량(intraventricular
seizure threshold dose)를 비교한 연구에서 pancuronium과
atracurium은 vecuronium에 비해 각각 1/13, 1/28의 양에서 경
련을 일으킨다고 한다. 발작을 일으키는 양의 1/100에서 보
행능력과 털세움(piloerection)의 감소를, 1/10－1/5에서 초조,
떨림(shivering), 다리 벌림(splayed limbs)과 전신의 떨림현상
(shaking)이 일어난다고 한다.3) 그러므로 뇌척수액에 흡수된
약제의 양이 증상 발현에 중요한 인자가 된다.
경막외강에서의 근이완제의 흡수에 대해서는 알려진 바
가 없으므로 본 증례에서 투여된 atracurium이 얼마나 뇌척
수액으로 흡수되었는지 알 수는 없다. 그러므로 몇가지 연
구를 참고로 하여 간접적으로 미루어 짐작할 수밖에 없다.
경막외강에 투여된 약제의 운명은 복잡하다. 아편양 제제의
경막 투과는 광범위한 경막외 정맥에 의한 흡수와 경막외
지방으로의 가역적인 흡수와 경쟁적으로 일어난다.9,10)
Moore 등에11) 의하면 경막을 통한 약제의 이동은 지방 용
해도나 이온화 정도(혹은 pKa)와는 상관이 없고 분자량과
혈관으로의 흡수속도가 중요한 결정 인자라고 하였다. 약제
의 경막투과는 분자량의 제곱근에 반비례한다. 그러므로 적
은 분자량과 느린 흡수속도를 가진 약제가 경막투과가 잘
된다. Atracurium의 분자량(1243)은 morphine의 분자량(285)보
다 크므로 경막을 통한 흡수속도는 분자량만 고려한다면
morphine의 1/2 정도이다. 경막외강의 혈관을 통한 흡수는
주로 지방친화도와 경막외강 혈관의 혈류량에 영향을 받는
다. 근이완제는 높은 수용성의 성질을 가지나,12) 임산부는
경막외혈관의 혈류가 증가되므로 서로 상반된 요인으로 작
용한다. 또 하나의 고려할 점은 근이완제가 국소마취제와
혼합된 점인데 용적의 증가는 약제에 노출되는 경막의 범
위는 증가시키지만 약의 농도를 희석시키는 상반된 효과를
보이므로 경막투과에는 영향이 적을 것으로 생각된다.13)
Atracurium은 그 대사경로 중 하나인 Hofmann 제거가 일
어나는데, 이는 비생물학적이고 신장, 간장, 혹은 효소 기능
이 필요하지 않으면서 생리적 pH와 온도에서 일어난다.14,15)
그러므로 경막외의 atracurium의 Hofmann 제거에 의한 대사
로 경막투과와 혈관 흡수에 의한 양이 감소된다. 전체적으
로 경막외강에 국소마취제와 혼합되어 투여된 atracurium은
일부만이 경막을 통하여 흡수되었을 것으로 추측된다.
Salihoglu 등은16) 지주막하에 atracurium을 주사한 보고를
하였다. 그들은 지주막하강에 30 mg의 atracurium을 주사하
였으며 환자의 체위를 측와위에서 앙와위로 변경 후 복시
(diplopia), 흐린 시력(blurred vision), 전신적 불편감을 환자가
호소하였으며, 저혈압, 빈맥, 평균동맥압: 40 mmHg, 심박동
수: 130회/분, 맥박산소계측기상의 산소포화도의 감소(94%)
가 나타났다. 주사 2분 후 평균동맥압과 심박동수가 정상으
로 돌아왔으며 전신적 불편함도 사라졌다. 5분 후 마취 높
이 평가시 마취가 안됨을 알았고 이 때 진행성의 전신적인
근육 저긴장(progressive and generalized muscle hypotonia)을
볼 수 있었다. 사연속 자극(Train of Four, TOF) 검사상 엄지
벌림근(adductor pollicis muscle)에서 50%의 사연속 반응비
(TOF ratio)를 보였고 주먹 쥐기 검사(handgrip test)와 머리
거상 검사(head-lift test)는 중등도의 감소를 보였으나 근이완
을 역전시키지 않기로 결정했다. 주사 20분 후 복시의 정도
가 약해졌고, 40분 후 TOF가 정상으로 돌아왔으며 1시간
후 시력이 완전해졌다.
본 증례에서는 경막외강으로 투여된 것과 1% lidocaine
12 ml와 atracurium 15 mg이 혼합되어 투여된 것이 다르다.
경막외강에 투여된 약제는 경막 뿐만 아니라 혈관 그리고
주위의 연조직으로도 흡수되므로 뇌척수액으로는 일부만이
흡수되었을 것이다. 또한 같이 투여된 국소마취제의 용적
효과(volume effect)에 의해13) 흡수가 좀 더 적을 것으로 생
각된다. 그러므로 Salihoglu 등의16) 용량의 반인 15 mg의
atracurium 중 일부가 뇌척수액으로 유입되었을 것이므로 증
상의 정도가 훨씬 경미했을 것이다. 그러므로 전신마취 중
에 혈압이나 심박동수의 변화가 없었던 것으로 생각된다.
예상할 수 있는 또 다른 염려는 경막외강에 투여한 atra
curium이 지속적으로 흡수되어 수술 후 근이완제의 잔류효
과를 나타내는 것이다. 본 증례에서는 atracurium 30 mg과
15 mg이 정맥과 경막외강에 각각 투여되었고 수술이 끝난
후 근이완 역전을 시켰다. 경막외강에서 혈관으로의 약제흡
수는 이상성 과정(biphasic process)으로 처음에는 짧은 시간
에(주사 후 30분) 최고혈장시간에 도달한 후 감소하여 5-7
시간 동안 느리게 감소하는 두 번째 상으로 이루어진다.17)
그러나 경막외나 지주막하에 투여된 atracurium은 생리적
pH와 온도에서 일어나는 Hofmann 제거에 의한 대사에 의
해 시간이 흐를수록 혈관으로 흡수되는 양을 더욱 감소시
킬 것으로 생각된다. 이와 더불어 atracurium 30 mg의 지주
막하 투여 1시간 후 근이완의 역전을 시키지 않고 모든 증
상이 없어진 Salihoglu 등의16) 예와 비교할 때, 약 1시간의
수술 시간과 근이완을 역전시킨 본 증례의 경막외 atracurium이
수술후 신경근 차단의 어떠한 증후도 나타나지 않은
것은 상당히 일치한다고 할 수 있다. 그러나 신경자극기를
사용하지 않아 신경근 차단의 정도를 객관적으로 알 수 없
는 것이 본 증례의 아쉬운 점이다.
결론적으로 본 증례에서 사용된 15 mg의 경막외 atracurium은
다행스럽게도 심각한 증상이나 후유증을 남기지 않
았으며 수술 후의 지속적인 신경근 차단도 나타나지 않는
것으로 나타났다. 그러나 더 많은 양의 투여는 신경학적 증
상과 신경근 차단 증상이 나타날 수 있을 것으로 생각되며,
특히 심각한 신경학적인 합병증이 발생하면 그에 대한 치
료법이 연구되어 있지 않은 상태이므로 재발되지 않는 체
계를 갖추어야 할 것으로 사료된다
