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标题: 请教一例宫外孕麻醉 [打印本页]

作者: 阳光小麻 时间: 2012-6-28 21:32
标题: 请教一例宫外孕麻醉
各位好!今天中午接了一例急诊宫外孕病人，呈轻度休克状态，贫血貌，来时血压90/53mmhg，HB10g/l，一般状况还可以，急查血凝系列其中有两项不正常，FIB1.56（2-4g/l).APTT23.3(24-43.5秒) 患者如手术室血压103/54mmhg,我考虑血凝有异常又是休克状态病人做全麻合适，可是电话请示主任说嫌麻烦打个腰硬吧，于是我战战兢兢的做了椎管内，麻醉满意手术一个小时完成，手术大夫一直叨叨凝血不好，术中出血约2000毫升，连术前共补液3200毫升，配的血已到准备回病房后输。我认为这种操作应该是违反常规的，可主任的话又不能不听，对于凝血异常的病人如果真发生硬膜外血肿我可就死定了！有些后怕，本人经验浅薄请各位战友指教您如遇到上述情况会怎么样做？谢谢

作者: 树袋熊 时间: 2012-6-28 21:54
麻醉原则一定要自己把握，这个病人应该做全麻，休克代偿期是椎管内麻醉的禁忌，腰麻药注入后如果本来容量又不足，此时血压一旦下降，即使使用升压药也比较难维持循环的稳定

作者: xmc666666 时间: 2012-6-28 22:31
理解楼主的处境。遇上这样的主任，你也是有苦难言。等你主任栽一次跟头或许就知道腹腔内出血病人应该采取什么样的麻醉。
下次如果还遇到此类病人，逼你打半身麻醉，先看看血压基本情况，在麻醉前后充分补液和血液制品，保持循环系统的稳定。备好插管等急救物品。十几年前，由于条件有限，我们医院很多的腹腔内出血都是在半身麻醉下手术的。麻醉方法固然重要，但术中管理更加重要。

作者: 王麻子gt 时间: 2012-6-29 07:01
1】全麻是最好的选择
2】腰硬联合绝对不能用于休克病人
3】可选择连续硬膜外
1）至少开两路液体通路
2）L1、2/2、3 穿刺后暂不用药，或仅用试验量，主刀局麻下进腹腔探查出血点，待出血点控制后加快输液速度，有条件尽量补充红细胞和血浆（视出血量定）。
3）血压心率稳定后可逐步完善硬膜外麻醉。
虽然不人道，但是相对安全的多，适合于由于各种原因无法上全麻的宫外孕手术。
个人观点，仅供参考

作者: 水中月 时间: 2012-6-29 15:55
麻醉前备血、快速输液；APTT缩短，有高凝倾向，选择全麻没错，要对自己有信心，事后会得到肯定的。
配的血一到，要立即输注，不要等到回病房后输，不然转运中生命体征不稳定。

作者: hlmokk 时间: 2012-7-1 17:34
如果主任就在边上，全程陪看着你做，那你听他的。如果是就你一个人做，还是要按原则来啊。

作者: wait01 时间: 2012-7-1 21:53
休克病人腰麻是禁忌，循环系统难维持，选全麻。
安全第一

作者: 自信心细 时间: 2012-7-2 16:11
这种情况我也要检讨下，有时这样的病人，血压还可的话，我也是做腰硬。可打开腹腔后，血压下得快，因为出血不少，告诫自己，一定不做腰麻了。

作者: relen 时间: 2012-7-2 21:01
hb10g/l？？？？真的假的？？？还是10g/dl？？？

作者: wg636 时间: 2012-7-3 13:47
凝血机制异常是椎管内麻醉的禁忌症，不提倡首选。

作者: donkey1024 时间: 2012-7-3 13:56
回复 6# hlmokk

说的太有道理了，人在，听他的，不在，按原则

作者: towin1982 时间: 2012-7-3 21:46
HB10g/l，？？？

作者: 太阳风 时间: 2012-7-4 11:05
麻醉原则一定要自己把握，没事大家都好，出事了你可要负主责任哟

作者: hygsxxy 时间: 2012-7-4 14:02
1 血凝系列差一点不算问题，。
2 这个病人最好用全麻。
3 这样的病人硬外都是有风险不要说硬腰联合，那是绝对不行的，主要不是怕凝血的问题，而且低血压休克的问题，一般宫外孕病人都比较年轻代偿好一些，所以来没有明显的低血压，但是不代表出血少，我见过一个病人原来没有高血压都好着呢年轻小伙子刀刺伤，来时血压很好，心率不快，可是术中发现出血马上3000ml 了。
4 主任的话要听但是也要有分析判断，要干好麻醉需要责任心，判断力，。最好不要违反原则，要说很多时候没事就算违反原则，但是要是有事那就是一辈子的事，。
5 希望那些老前辈们没事也可以学习新东西，不要按原来的习惯，那么会被淘汰。

作者: mjjzkl 时间: 2012-7-4 20:55
休克，或代偿期病人应该选全麻，这既是对病人负责也是对自己负责。

作者: 南无观世音菩萨 时间: 2012-7-5 11:48
支持楼主的观点，还是全麻比较妥当，腰麻没出问题，楼主该念念阿弥陀佛了！

作者: wuming 时间: 2012-7-5 21:03
这样的主任得下台了

作者: yunmengxingyuan 时间: 2012-7-6 13:26
很垃圾的主任呀。

作者: yunmengxingyuan 时间: 2012-7-6 13:35
教你一招。下次遇见相似问题，你就按你的来，回头主任问起了你就说你打硬外局麻时感觉凝血不好，你就改麻醉方法了。

作者: 光环二号 时间: 2012-7-6 16:48
90/53mmhg，HB10g/l，一般状况还可以，急查血凝系列其中有两项不正常，FIB1.56（2-4g/l).APTT23.3(24-43.5秒)
APTT参考值：　　男性：37s±3.3s（31.5～43.5）s；女性：（37.5±2.8）（32～43）s.受检者的测定值较正常对照延长超过10s以上才有病理意义。　　手工法：为31~43s，也可用血液凝固分析仪检测。必须指出本实验需设正常对照值，测定值与正常对照值比较，延长超过10s为异常。

不知道这个血红蛋白是不是对的。。要是对的话很怀疑这个血压。。。
要是加个0的话讲的过去
下面的都是在加个0的情况再看：
这个凝血没觉得太大异常吧
ATPP 跟PT在这时候体现出来的都超过3秒么？
我记得诊断学上是超过3秒才开始有临床意义的
现在血压低是出血引起的前期出血速度迅猛的话（看肚子变化，一下子就大起来的）
1、叫二线2、给予升压药麻黄碱、去甲肾、补充胶体3、选择全麻，应用对循环影响小的药物

现在我并没有看到血压有过度的波动也没有大出血的表现
我觉得在病人神志清楚一般情况良好的情况下可以做的啊
给等比重的布比卡因的时候叫护士姐姐帮你给5-10的麻黄碱
翻身的时候记得把床头摇高慢慢调节平面
给药前给予500以上的液体
开肚子下去的时候必要时提前给点升压药
噢！还有记得要血一定要要血。

作者: ch19721628 时间: 2012-7-7 13:16
先上麻醉，再请示主任，碰到这种病人，肯定是做全麻

作者: 118112247 时间: 2012-7-7 15:50
FIB偏低的话可以输点血浆，另外这种病人要看术前扩容的情况，还有是要了解孕期，和可能的着床部位，是宫角的还是别的部位，如果术前扩容还好，已经没有血液浓缩的话如果HB有１０G/L，休克指数在１.０以下，在没有全麻条件下可以考虑椎管麻醉，但麻醉管理要非常仔细。

作者: zglms0123 时间: 2012-7-7 20:48
你们主任过分了一点。
作为麻醉医师，保证自己的安全的前提就是要首先保证病人的安全，面保症病人安全首先就要做到不违反常规和操作规程。你一定要按上级的明显有误的指示来进行工作，为了保护自己，最好是留下记录，不然万一有事后上级不承认作就亏大了（不排除有这样的人哟）。

作者: chzhxian 时间: 2012-7-8 09:09
应该严格按照诊疗技术规范操作。应该选择对病人安全，自已非常熟练的麻醉方法。对于你的处境表示理解和同情，不过，这样也算是锻炼了自已。

作者: linfeng_0180 时间: 2012-7-8 09:46
回复 1# 阳光小麻

本人觉得病人这情况用椎管内麻醉还是可以的,但用全麻应该更适合一些,但既然请教了主任应该按他的方法去做,但应该记录在病例里,对自己有利,像这病人失血量比较大,输液太少.应该加快输夜

作者: 核桃仁 时间: 2012-7-8 09:57
还是要有自己的原则

作者: hxmhhxm 时间: 2012-7-8 22:10
休克患者，腰麻禁忌，硬膜外慎用，全麻适应，要有原则，出问题都是你的事，前段时间刚有一个这样的患者硬膜外麻醉，术中还给了氟芬，后抢救，术后患者傻了，医院、麻醉负全部责任。小心呀！！！

作者: 浮云 时间: 2012-7-8 22:30
本帖最后由浮云于 2012-7-8 22:33 编辑

以前由于条件局限，尤其是老一辈的影响下，也做过很多像这样的，休克代偿期用椎管内麻醉，血压低的用硬膜外，差不多的用腰硬联合，甚至先给升压药再椎管内给药！虽然没出过事，但是很危险！现在基本不这样了，一律全麻，安全第一！不能因为外科医生的反对，更不能因为病人没钱或者怕麻烦而违反原则！出了事就都是麻醉医生的责任！坚持原则也是对病人负责！

作者: whkqyy 时间: 2012-7-10 13:35
我上月碰到过，一副院长还参与麻醉方案，sb。我先给她腰硬，按领导指示，，效果不好我立刻给了喉罩全麻

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