新青年麻醉论坛

标题: 肺栓塞病人的手术麻醉时机？ [打印本页]

作者: meiwuliliang 时间: 2012-7-4 15:05
标题: 肺栓塞病人的手术麻醉时机？
某女，83岁，45Kg，测血压140/40mmHg，以不慎摔伤致右股骨粗隆间粉碎性骨折3小时收住入院，入院后查体及当天实验室检查结果为：家属转述病人有长期的营养不良病史，体质差；急查血常规示血红蛋白69.0g/L，红细胞2.20×10∠12，红细胞压22.48%，心电图提示T波低平，未查肺功能与心脏彩超；入院后大约1小时，病人突发呼之不应，查体无呼吸，结合病人骨折病史及差体质考虑为疑似发生隐形的肺栓塞，随即给予对症抢救处理，大约半小时后病人意识渐恢复；入院后6小时给予2U的红细胞悬液输注，入院后24小时再次输注红细胞悬液2U；入院后第6天复查血常规为血红蛋白72.21g/L，红细胞2.24×10∠12，红细胞压23.65%；在老太目前住院这6天间骨折医生给予右股骨牵引、消肿、活血化瘀、抗凝等对症处理；骨科医生现在病人入院后第7天准备拟行右股骨粗隆间骨折切复内固定治疗。
对此病例，鄙人觉得暂不适宜手术麻醉治疗。原因如下：
1，检查不到位。像心脏彩超这样对心功评判如此重要之一的检查未作（根据病房护士反映此病人住院期间血压一直是脉压差很大，这无疑不间接能提示此病人心功能差）；肝肾功也未查；
2，术前的贫血纠正不足。红细胞的压积尚处于30%的最佳释氧红细胞数值压积以下；
3，未从病人体质的大局出发给予相应的营养心肌等支持治疗，一味的只停留在消肿、化瘀等专科治疗措施上。
4，即使勉强上了麻醉手术，在术中发生二次肺栓塞的机率还是很大；在对肺栓塞的防治上骨科医生也无术前治疗的意识及我们院里也无相应设备条件。
5，即使为了安全起见，直接上插管全麻，术中发生肺栓塞的诊治率肯定要低于意识清醒下的椎管麻醉，在全麻下发生肺栓塞不漏诊这对于我们基层的麻醉同仁来讲难度太高了！
但不知道大家有何高见？！你觉得她现在适宜接受手术麻醉吗？如不宜，在什么情况下亦或达到一什么标准条件下可接受呢？！

作者: 水中月 时间: 2012-7-4 17:03
检查还要完善：血管彩超、胸片或CT、肺功能检查、心功能评定……
血红蛋白达到80g/L以上；备血4-6U。
交待风险，做好困难准备，动员可以利用力量……
预祝顺利。

作者: meiwuliliang 时间: 2012-7-4 18:33
本帖最后由 meiwuliliang 于 2012-7-4 18:59 编辑

病房医生以病人骨折无法做检查为由，听之任之！
听不进去劝，我们的骨科医生一直都是妄自尊大，不屑与人协作，唉！
对此患者的长期贫血、又是高龄，本人以为以血红蛋白纠正在100g/L左右更为佳！

作者: whisfe 时间: 2012-7-4 22:28
处在基层医院。为什么要去承担这个风险呢？

作者: 水中月 时间: 2012-7-4 22:34
彩超、胸片、肺功能测定都可以在床边做；
不听的话，交给上级医师；没有上级的话，交给医务科处理再说。
要书面的。
与家属交代！再交代！！

作者: 水中月 时间: 2012-7-4 22:39
术前讨论要参加，充分发表意见，将困难说多点，将风险夸大点；关键要借此提高麻醉医师地位。
高风险会付出高昂代价的，那时就晚了。

作者: samon1965 时间: 2012-7-4 22:48
1、这样的病人应该尽早（伤后48小时内）完成手术治疗，以求最大限度减少卧床可能引发的并发症——说句实在话，这个病人不手术基本等于在痛苦中等死；
2、“肺栓塞”的诊断依据明显不够充分——真的没见过“肺栓塞”病人仅仅表现为意识消失而不伴有其他表现（尤其是氧饱和度和血压、心率的改变——楼主没有表述细节），而有些临床表现是否与高龄病人创伤后的贫血和认知功能障碍有关？即使有少量的栓子入肺，只要氧合与循环功能尚稳定，对于手术而言也不是绝对禁忌症；
3、病人缺少肝肾功能、心脏彩超等相关检查，可根据病人受伤前的体能状况评估风险，也可以要求外科医生补充检查——这种病人并非不能做这样的检查，只是可能增加病人的痛苦而已；而检查结果似乎也不能对后续的治疗（尤其是手术）决策带来更多的帮助；
4、如果条件许可，首先考虑神经阻滞或椎管内麻醉，如果凝血功能异常，可以全身麻醉+喉罩（气管内插管）；麻醉前建立有创监测，边手术边改善病人的全身状况即可；

作者: 杨市成 时间: 2012-7-6 09:20
现在医疗风险太大，如果是基层医院还是小心谨慎点为妙。

作者: meiwuliliang 时间: 2012-7-6 13:40
在没有再详细检查与治疗的情况下手术于昨日上午如期进行。我们主任给的左侧卧位下行腰硬联合麻醉，腰2~3椎间隙穿刺，腰麻药物为0.75%的盐酸布比卡因9mg蛛网膜下腔直接注射，术中尿量、出血情况麻醉单子上未记录故不祥，输液1500毫升+800毫升红细胞悬液，手术历时1.5小时结束。

作者: wkzxm110 时间: 2012-7-6 21:03
哈哈，艺高人胆大！:funk:

作者: snjx8210 时间: 2012-7-7 08:57
首先，第一次呼之不应的肺栓塞诊断，我表示有点怀疑，这么短的时间，发生的话，也只可能是脂肪栓塞。没做超声，没法诊断。病人的合并症也可能发生呼之不应。

作者: zhijun1711 时间: 2012-7-7 10:33
擦和我发的一个话题挺像啊我们之前做了个人工股骨头置换术后疑似肺栓塞的

作者: xgw1968 时间: 2012-7-7 19:45
回复 11# snjx8210

脂肪栓塞难道就不是肺栓塞吗？

作者: xiaoguoccc 时间: 2012-7-8 10:21
这种病人也只能跟家属签好生死状，医务科备案，不然病人就只能等死。
术前应先输血，调节内环境，书中行动脉穿刺测压。7楼的分析“检查结果似乎也不能对后续的治疗（尤其是手术）决策带来更多的帮助”，对这个病人的确是如此，但我想注意力不要只集中在这个病人身上，我们可以从这个病人身上吸取一些经验，做了检查可以有个量化的指标，以便日后总结与教学。
个人看法，欢迎指教

作者: meiwuliliang 时间: 2012-7-8 12:47
正如楼上各位所言，检查结果可能对后续的治疗无多大帮助，但它可以使我们的术前对病人身体各方面的评估更有一客观的依据，也好指导我们与患者家属的沟通。

作者: huangshujing 时间: 2012-7-8 19:05
术前检查和评估不够呢

作者: hxmhhxm 时间: 2012-7-8 22:00
这类患者，术前的各类检查是必须的，他这么大年龄手术早晚长期卧床是免不了的，术前应该纠正贫血。你们主任真是艺高人胆大。

作者: xfw19840818 时间: 2012-7-8 22:33
术前应先输血，调节内环境，书中行动脉穿刺测压。7楼的分析“检查结果似乎也不能对后续的治疗（尤其是手术）决策带来更多的帮助”，对这个病人的确是如此，但我想注意力不要只集中在这个病人身上，我们可以从这个病人身上吸取一些经验，做了检查可以有个量化的指标，以便日后总结与教学。
个人看法，欢迎指教

作者: mzwang210 时间: 2012-7-9 09:12
我个人觉得楼主这个病人术前尚未完成的检查必须要做，虽说就这个病人而言不一定非常有用，但是在现今的医疗环境下若手术过程中发生了什么问题，那么你做了跟没做那就是完全两个概念，患者家属完全可能以这个为由找你们医院的麻醉，而且打官司的话你们医院必输无疑。另外，从楼主的描述中这个患者术前的脉压差一直偏大，那就更应该完善心超了，估计有可能是主动脉瓣关闭不全，虽然可能跟年龄偏大导致退行性改变有关，但起码可以让我们知道关闭不全的严重程度，让麻醉医生心中有数。术前其他的准备情况前面的楼主门都已经详细阐述了。这里有一点想说的是，发帖的楼主同仁请在你们科室宣传一下，做腰麻千万不要用纯的0.75%的布比卡因，一定要稀释，而且麻醉记录单上也最好不要写0.75%的，因为FDA已经明确规定0.75%的布比卡因禁用于腰麻，万一病人以此为由我们将百口莫辩啊！

作者: HUANGCHANGYUN 时间: 2012-7-9 21:27
如果全麻的话最好检测呼末CO2

作者: meiwuliliang 时间: 2012-7-10 23:11
楼上的“FDA已经明确规定0.75%的布比卡因禁用于腰麻”不知道可有文献佐证？！恕鄙人孤陋寡闻，本人只听过0.75%的布比卡因FDA禁用于剖宫产，从未闻及禁用于腰麻一说。

作者: zll开心果 时间: 2012-7-11 21:36
这个病人术前准备没做好，卧床时间这么久的话发生栓塞的风险很大

作者: 半路出家 时间: 2012-7-11 23:50
0.75%布比禁用剖宫产腰麻吗，理由呢？脑脊液不能稀释吗。

作者: zhanghaibomhxy 时间: 2012-7-12 19:32
真厉害，这也敢做

作者: 王朝阳 时间: 2012-7-12 20:30
高龄，术前存在诸多高危因素，昏迷原因诊断尚不明确，建议在抗凝基础上纠正全身状况，待条件好处后再行手术治疗。

作者: 大明子 时间: 2012-7-12 21:03
我们医院前两天就是在做全髋置换术时术中患者发生肺栓塞，心跳呼吸骤停，经过心肺复苏和溶栓治疗才把患者拉回来，不过已经三天了患者意识还没有恢复

作者: 水灵玉 时间: 2012-7-12 21:28
回复 9# meiwuliliang

怎么在腰2、3间隙进行腰麻呢，损伤马尾神经怎么办？

作者: meiwuliliang 时间: 2012-7-13 17:21
腰23椎间隙可以行腰麻穿刺呀！成人脊髓终止于腰1椎体下缘附近吗！
今天是病人术后第8天，目前病人因泌尿系感染发烧已3天，在对症治疗下体温已趋于好转稳定，但其出现了明显的消瘦体征。

作者: fych999999 时间: 2012-7-13 22:16
回复 1# meiwuliliang

1. 个人感觉患者肺栓塞能抢救过来实属不易，患者原来昏迷的原因待查、完善必要的检查
2.患者家属的意愿，风险比较高
3.手术方式的选择，较大的手术和较长时间的手术很难耐受。建议结合骨科大夫的手术方案，如果换关节，上钢板能在1个小时内完成，出血不大，无椎管内麻醉禁忌症，椎管内麻醉较好
如果上钉子固定，可以局麻或熟练的神经阻滞较好。全麻备选，对循环的干扰更大。

作者: zlzxm 时间: 2012-7-18 07:50
有什么理由证明是肺栓塞？

作者: zlzxm 时间: 2012-7-18 07:52
肺栓塞如果以呼吸骤停为首发症状，没有那么容易救治。呼吸骤停前是否给了镇痛或镇静药物？有无D二聚体和超声结果？

作者: meiwuliliang 时间: 2012-7-19 23:18
呼吸骤停前无使用镇痛与或镇静剂。当时刚入院1小时左右，未作D二聚体与超声检查。

作者: yixin0710 时间: 2012-7-20 12:16
国内的医院骨折病人术前好像都是不预防性抗凝的，术中发生肺栓塞风险很大，前段时间，我们科就发生一例全髋置换，椎管内麻醉下发生栓塞，及时发现，但还是die了。大家对骨科病人术前预防性抗凝有什么意见或建议吗？

作者: wlw205 时间: 2012-7-22 22:22
做腰麻千万不要用纯的0.75%的布比卡因，一定要稀释，而且麻醉记录单上也最好不要写0.75%的，因为FDA已经明确规定0.75%的布比卡因禁用于腰麻，万一病人以此为由我们将百口莫辩啊！赞成，一般用0.5%以下的布比卡因。

作者: wlw205 时间: 2012-7-22 22:24
做腰麻千万不要用纯的0.75%的布比卡因，一定要稀释，而且麻醉记录单上也最好不要写0.75%的，因为FDA已经明确规定0.75%的布比卡因禁用于腰麻，万一病人以此为由我们将百口莫辩啊！赞成，一般用0.5%以下的布比卡因。

作者: 钦差大臣 时间: 2012-7-24 05:51
好病例
  1先报医院，组织讨论病例并备案。
  2做好术前评估，查心脏彩超，评估心功能，查血气了解肺功能，纠正贫血大于100g/L.
  3用单侧腰麻加供氧，很好。

作者: 永远有多远zww 时间: 2012-7-30 10:25
1.“肺栓塞”的诊断依据确实不够充分，病人本身长期营养不良，贫血，闭合性股骨骨折其实出血量是不小的，虽然患者血压不低，会不会是代偿性的。意识丧失可能与这个病人本身的身体状况，创伤后的失血和甚至老年患者认知功能障碍有关？即便有少量的栓子入肺，只要氧合与循环功能尚稳定，也不是绝对的手术麻醉禁忌症；
2.术前要求骨科医生应完善肝肾功能、心脏彩超，胸片，CT，，肺功能，动脉血气分析等相关检查，有些检查可要求做床边。尽量改善病人贫血状况，将血红蛋白提升到80g/L以上即可，术中备血。邀请医务科参与组织术前讨论，分散责任，与患者家属充分沟通，告知手术麻醉风险性，签订生死状，只要家属理解，手术没有什么不可做的。
3.看楼主介绍术前进行过抗凝治疗，麻醉方式应选择全麻插管，喉罩也可以，可做有创动脉监测。虽然你们主任做了椎管内也没出事，但是这是原则性错误，一旦病人有问题，即便不是硬膜外血肿，病人家属也会从方方面面找医疗错误。

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