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标题: 颅内动脉瘤夹闭术的麻醉处理 [打印本页]

作者: 高大麻 时间: 2008-12-21 18:48
标题: 颅内动脉瘤夹闭术的麻醉处理
颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大，是引起蛛网膜下腔出血的常见原因，颅内动脉瘤夹闭手术风险大，术后病残及死亡率高，而且手术成功与否与麻醉处理好坏有密切关系。麻醉处理也有一定的特殊性.。

麻醉方法：
1、术前准备：术前1日晚给予地西泮10mg口服。术前30min肌注力月西5mg，鲁米那0.1g，东莨菪碱0.3mg。
2、麻醉诱导：先给2.5%硫喷妥钠5～6mg/kg，缓慢静注，待患者平稳安静入睡后，给予力月西0.1mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，芬太尼5～6µg/kg，氟哌利多0.1mg/kg，顺序静注，5min后待血压、心率平稳后即可行气管内插管，若置入喉镜后，心率、血压有升高倾向，可给艾司洛尔1～2mg/kg，或尼卡地平1～2mg静注。气管插管后立即接呼吸机行机控呼吸，VT：8～10ml/kg。f：12～14次/分。
3、麻醉维持：
术中以静、吸复合维持麻醉，持续吸入1～2%氨氟醚或异氟醚，芬太尼2～3µg/kg/h，间断静推，维库溴铵0.03～0.05mg/kg，间隔25～40min静注，手术刺激强烈的步骤，如切皮、掀颅骨瓣、切硬脑膜等，适当加深麻醉。
4、术中监测，常规监测MAP、HR、SPO2、ECG、尿量，并行桡动脉或足背动脉穿刺连续监测有创动脉压，必要时做血气分析。
5、控制性低血压：用0.1%硝普钠降压15例，用0.1%硝酸甘油降压11例，以尼卡地平0.5～2mg/kg/min泵入降压4例，单纯异氟醚降压2例，降压过程中反射性心率增快，可给予艾司洛尔1～2mg/kg。

颅内动脉瘤夹闭术围术期最大的危险就是动脉瘤破裂出血，手术死亡率高达4.5～20.8%，因此麻醉中自始至终都应将预防动脉瘤破裂放在首位。动脉瘤的跨壁压（TMP）=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）。因此，MAP太高或ICP太低均可增加TMP，从而增加了动脉瘤破裂的危险，但MAP太低影响脑灌注，有引起脑缺血的可能，因此麻醉既要保证适当的脑灌注压，又要减少动脉瘤的跨壁压.
1、术前要给足量的镇静药，使患者充分镇静，麻醉诱导也力求平稳，避免呛咳，屏气等引起的血压、颅压的剧烈波动，也要避免过度正压通气引起的颅压过低。
2、术中第一，要维持适宜的麻醉深度，给予足量的芬太尼和异氟醚，并在手术刺激强烈的步骤加深麻醉，应消除应激反应引起的血压波动，同时又要给予足量的肌松剂，以保证病人没有反射和体动。第二，要维持合适的颅内压，脑血管对CO2的反应是决定脑血流的主要生理因素，也是颅脑手术麻醉时用以降低脑血流和颅内压的常用手段，PaCO2在生理范围内（35～45mmHg），对脑血流明显影响，每增加1mmHg，可使脑血流增加2ml/100g/min，但PaCO2降至20mmHg以下，可使脑血流减少呈缺血状态，故轻度过度换气使PaCO2维持在28～30mmg为宜，如果颅内压过低，又增加动脉瘤破裂危险。第三，要控制性降压，原则是在满足手术要求的前提下，尽可能保持较高的血压水平，尽可能缩短降压时间，一般维持MAP在70～80mmHg，高血压患者应以降至基础值的70～80%为宜，逐渐缓慢降压，当夹闭动脉瘤时可降压50～60mmg，一旦动脉瘤夹闭后血压升高至术前水平。降压方法视病人具体情况而定，硝普钠直接作用于血管平滑肌降压效果好，易于控制，异氟醚具有降低外周血管阻力，产生剂量相关性低血压，对于原本血压不高的患者，有其独特的优点，硝酸甘油可松驰血管平滑肌，又可降低心脏的负荷，心肌耗氧减少，并且心肌可保持较高的灌注压，有利于心肌供血。尼卡地平是一种钙离子通道阻断剂，扩张外周、冠脉和脑血管作用，对预防冠脉和脑血管痉挛尤其有效，尼卡地平要小心滴注，其诱发的低血压难以用升压药拮抗。
3、术中要加强监测，降压期间要连续监测动脉血氧及心电图，一旦血氧降低及心电图改变，提示控制性降压的危险性，另外，建立良好的输液通路，尽量精确的估计失血量及时补充，严防控制血压时发生低血容量。

作者: 醉最麻 时间: 2008-12-21 19:54
想补充的地方：
1.术前大量补晶体液，起到稀释血液的作用为出血做准备
2.维持高一点的血压，在基础血压稍低的水平，但肯定比正常人的高！因为蛛血之后有脑血管痉挛，必须保证一定的能量供应！
3.暴露动脉瘤及夹闭的时候适当降压，就像楼主所言，可以减少出血！
4.夹闭血管之后适当升压，因为夹闭血管一样会导致颅内局部血管痉挛！想在外科有些要适当用一点尼卡地平，舒张痉挛血管比较好！
5.甘露醇不能象做颅内出血一样开颅前输完，而是开颅后输注。原因见版主的公式：动脉瘤的跨壁压（TMP）=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP），提前降低颅内压一样有导致动脉瘤破裂的危险！！

欢迎更多的战友发表自己的感受！众志成城，向完美迈进！

作者: hotdog100 时间: 2008-12-21 22:30
哪一级别的医院啊？还用硫喷妥钠啊？什么时候的病例啊？

作者: 醉最麻 时间: 2008-12-21 22:52
可能楼主也是找的资源，有点久远了！！不过能够提供出来，起到抛砖引玉的作用也是值得赞扬的！！不过以后请注意了！！过期的资源还是不要不整理就上来哈！！

作者: 蓝色情缘 时间: 2008-12-23 14:02
其实硫喷妥钠也不是一无是处，在国外有些医院也还在使用。由于其可降低脑耗氧量及脑血流量，在脑缺氧时对脑起到保护作用，我们这边偶尔也会在脑袋手术中使用（不仅仅诱导时用，也在术中静脉泵注维持）。

作者: chexuehua1972 时间: 2008-12-24 19:12
1 现在的主张认为：对颅内动脉瘤的手术，维持正常甚至偏高的MAP是合适的，这样在临时阻断时，可降低脑缺血的风险。而在夹闭前降压的需要取决于神经外科医师的手术技巧，有些神经外科医师仍要求降压，那么就给他降。
2 CO2分压维持在32-35mmHg更合适一些。一方面有助于脑的灌注，此外，动脉瘤手术通常会行腰穿放脑脊液，因此颅内压不是问题。

作者: sbnkmaz 时间: 2008-12-27 23:57
颅内动脉瘤麻醉管理的几个要点
1，动脉瘤破裂的机理
一般都认为是血流动力学剧烈变化对瘤体顶端形成的剪切力。所以，防止血流动力学剧变是关键。
2.动脉瘤病人常见合并心电图的ST-T变化，蛛网膜下腔出血常见“心肌顿抑”，因此围术期要针对性做好准备
3，控制血压问题，我个人认为还是吸入麻醉药最合适。咱们常用的血管活性药物大部分都是“护心”的，往往牺牲了脑灌注，唯一一个证实对脑保护有益的是尼莫地平，对血压的控制帮助却不大。
4，过度通气问题，在没有明显颅高压表现时。应该维持PaCO2在正常水平，40mmhg上下。防止长时间过度通气造成的脑损害。

个人观点，不够全面

作者: ztcl888 时间: 2009-3-3 23:27
很好的学习资料，硝普钠应该还没淘汰

作者: ft7918 时间: 2009-6-30 22:15
请教个问题：甘露醇的输注是越快越好吗？

作者: wms 时间: 2009-8-30 17:37
我们在动脉瘤麻醉时一般在动脉瘤夹闭前要控制液体量，控制好血压。若液体量过多也可引起瘤体破裂，夹闭后可以适当补液。术中术后要维持稳定的血压，常带管回重镇监护室。

作者: weilu 时间: 2011-4-7 22:02
学习了，这几天都在做神外的麻醉呢

作者: sulima 时间: 2011-5-25 19:39
回复 14# yufuxin

学习了，在做此类手术

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