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标题: 高血压3级LC 手术围术期危险经过 [打印本页]

作者: jstzr 时间: 2012-7-15 23:02
标题: 高血压3级LC 手术围术期危险经过
日前外科通知有一急诊LC手术、高血压，请求麻醉会诊。
查看病人平卧，急性痛苦面容，询问病人诉上腹部疼痛2天，门诊治疗无效，监护仪显示210/129mmHg,HR96Bpm,追问既往病史，发现高血压3年，家族中有高血压史，没有正规服用降血压药，不规则服用常药降压片，没有随访测血压，向患者及家属交代病情，建议等待血压控制稳定后在手术较安全，外科医生在旁说：患者处于继续期，必须及早手术治疗方能避免病情加重，导致化脓性胆管炎，予以硝酸甘油持续泵注血压维持在180/110 mmHg左右，予以芬太尼0.05mg,V后血压略有下降170/110mmHg，平时没有头痛、恶心、呕吐、眩晕、晕厥、黑蒙、四肢麻木等感觉，再次向患者及家属交代围术期的危险以及心脑血管意外发生的几率高的风险，患者及家属表示理解，签字为证。
下午15：00入室后常规监护、左桡动脉有创血压监测，BP190/110mmHg,HR105Bpm,予以硝酸甘油5 mg+NS 配成50ml,5ml/h,15:40预注舒芬太尼10ug,维库溴铵8mg,力月西2mg,丙泊酚100mg,舒芬太尼20ug,在诱导开始血压突然上升至290/130mmHg，HR148Bpm，乌拉地尔25 mg,血压维持1分钟不到就下降至130/80mmHg，HR110Bpm,诱导3分钟后光棒盲插气管导管成功，气腹后探查时血压一过性上升，BP150/85mmHg，HR90Bpm,术中见胆囊肿胀约7*8cm大小，予以切开减压引流后切除胆囊，手术约40分钟，16:30见患者出现咽喉部有吞咽动作，迅速予以新斯的明、阿托品拮抗，洗尽痰液，拔除气管导管，自主呼吸恢复，换成3号喉罩，发现存在漏气现象，改为4号口咽通气道，血氧饱和度维持良好，呼唤患者不醒，送ICU 监护，血压一直波动在160/90mmHg以下，HR95Bpm,约18:00神志转清醒，反应良好，四肢活动自如，回答问题清楚。术后三天随访无异常！
请教高手指点：
1.遇到高血压3级患者如何围术期处理？急诊手术怎么办？
2.为什么在诱导时会出现一过性血压上升290/130mmHg？应该如何处理更安全？
3.高血压3级是否存在嗜咯细胞瘤？
4.围术期处理是不是太疯狂？事后心有余悸！

作者: xl9859 时间: 2012-7-16 08:57
1.遇到高血压3级患者如何围术期处理？急诊手术怎么办？
从安全角度来讲，这个病人血压这么高，尽管没有心脑肾脏等合并症，也应该进行内科治疗几天，待血压平稳后，再考虑手术。如果有心脑肾脏等合并症，更要进行治疗。如果手术真正必须急诊，那么，麻醉应该选择硬膜外神经阻滞复合静脉全麻气管插管，硝酸甘油静脉给药，待血压降到140-150/85-90mmhg以后，开始手术。
2.为什么在诱导时会出现一过性血压上升290/130mmHg？应该如何处理更安全？
在诱导时会出现一过性血压上升，我们很少遇到。是否病人尚在清醒，就行面罩加压给氧？病人紧张所致？应该等待病人呼吸逐渐减弱，才逐渐加压面罩。
3.高血压3级是否存在嗜咯细胞瘤？
不能排除嗜咯细胞瘤的存在。
4.围术期处理是不是太疯狂？事后心有余悸！
从你上面的病历介绍来看。术前处理是有点草率，没有完善术前检查就匆匆上阵，接到手术通知单后，像这么高血压的病人，首先请内科会诊，充分明确有否有心脑血管系统的并发症？排除是否合并嗜咯细胞瘤？术毕，病人
呼吸刚有，还没清醒就拔除气管导管，又换上喉罩？为什么要这样做呢？

作者: csea2010 时间: 2012-7-16 13:14
没有其他办法只能降压，碰到这种情况的急诊手术，首先你的把必要的检查要做了，这么高的血压心电图应该要吧，评估一下有没其他器官的损害（心，脑，肾，眼）等，另外电解质应该做个像这种病手术，（可能生理紊乱比较厉害）完善好术前准备（同等条件下，急诊手术的风险跟择期相比大多少对于我们做这个的来说应该最清楚不过了）是第一步，也是重要的一步
因为楼主做的是有创血压监测，所以数据很敏感，一点点变化都会有体现，这种一过性的应该是紧张所致，众所周知，高血压病人本来血管就处于收缩状态，如果病人一紧张，儿茶酚胺分泌一多，再加上本来就有疼痛，这比用了升压药有过之而无不及的效果，所以高血压的病人术前宜充分镇静，诱导应充分抑制插管应激反应但得同时兼顾循环的反应，用药宜小剂量分层次给药，以防血压骤降
呵呵，楼主处理确实有点疯狂，高血压的病人最忌血压大起大落，这样容易出现脑血管意外，看看楼主这里诱导用药，硝酸甘油，乌拉地尔三管齐下，这样如果血压还不降的话那真叫意外了，降压按弧度按190这个数值算也有60啊，太吓人了，好在术中还算平稳，至于嗜铬细胞瘤不肯定，但必须考虑这个情况

作者: 魔术老羊 时间: 2012-7-16 14:34
1、患者性别？公斤体重？
2、你的诱导排顺序是按照你叙述的来的吗，如果这样我觉得不难理解一过性高血压的发生原因：患者忽然感觉呼吸无力甚至不能呼吸而产生的惊恐。
3、术中维持呢，用什么药物啊？全凭静脉？吸入？还是静吸复合？肌松是一次性注入还是泵注啊？
4、高血压三级-----嗜铬细胞瘤之间是否有必然联系，什么依据也没有谁也不好说啊。
5、血压高，心率快，心电图没有提示心肌缺血的情况下，我觉得（beita)受体阻滞剂可以考虑，当然乌拉第尔的选择也是不错的。
6、细节不完善，谜语不好猜啊。

作者: jstzr 时间: 2012-7-16 23:15
1、患者性别？公斤体重？
患者女性，体重65KG
2、你的诱导排顺序是按照你叙述的来的吗，如果这样我觉得不难理解一过性高血压的发生原因：患者忽然感觉呼吸无力甚至不能呼吸而产生的惊恐。
我们常规诱导未出现过呼吸无力现象
3、术中维持呢，用什么药物啊？全凭静脉？吸入？还是静吸复合？肌松是一次性注入还是泵注啊？
术中维持药物丙泊酚10ml/h、瑞芬太尼400ug/h、七氟烷2Vol/l,因为LC手术时间较短所以采取一次性注入的方法；
4、高血压三级-----嗜铬细胞瘤之间是否有必然联系，什么依据也没有谁也不好说啊。
手术前曾今考虑是否存在嗜咯细胞瘤的可能性，才备用硝酸甘油，使用硝酸甘油是出于防止高血压危象、高血压脑病准备。
5、血压高，心率快，心电图没有提示心肌缺血的情况下，我觉得（beita)受体阻滞剂可以考虑，当然乌拉第尔的选择也是不错的。
二级中医院麻醉科心血管药物不齐，不能随心所欲的使用药物，科室内只有硝酸甘油、乌拉地尔，
6、细节不完善，谜语不好猜啊。
由于经验不足，手术结束后仍感后怕！！

作者: jxsrmyy 时间: 2012-7-17 21:16
1.血压这么高，如果能排除所谓“白大褂高血压”，当然最好是内科治疗一段时间控制血压。但有些时候也是身不由己，要冒很大的风险。实在不行可以建议转上级医院。象这样的病人做好了，功劳是外科医生的，出了意外就要麻醉自己担了。尤其是条件不具备时。到时外科医生和病人家属就会反咬一口。LZ总体这个病人处理还算不错。
   2.如果实在要做，一定要维持足够的麻醉深度，降压除了扩血管药物外，最好合并应用一点艾斯洛尔，尤其是心率这么快的时候。这样控制血压会容易很多。或者选择硬膜外神经阻滞复合静脉全麻气管插管，辅助降压效果也很明显，又可以显著减少镇痛药的使用。
   3.另外值得注意的一点：高血压病人一般存在外周阻力血管收缩，血容量不足。麻醉后由于血管床扩张，尤其是老年病人，有时会导致血压骤降。需注意预防、处理。
   4.“在诱导开始血压突然上升至290/130mmHg，HR148Bpm”----除了楼上各位分析的病人紧张，还有就是诱导时可能存在通气不足，CO2蓄积，也会导致血压显著升高。
   5.“预注舒芬太尼10ug,维库溴铵8mg,力月西2mg,丙泊酚100mg,舒芬太尼20ug,”，“气腹后探查时血压一过性上升”----LZ诱导药量有点偏少，估计麻醉维持也较浅，主要是靠降压药控制血压。这个病人应该没有嗜咯细胞瘤，否则不会这么顺利。

作者: snjx8210 时间: 2012-7-17 22:12
BP190/110mmHg,HR105Bpm,予以硝酸甘油5 mg+NS 配成50ml,5ml/h这个时候选用硝甘是否合理，为什么不选用别的药物？

作者: xhxnmf 时间: 2012-7-18 18:41
这个病人楼主跟病家是签订的生死协议书吗？呵呵，不知道怎么沟通的？看起来太凶险了，没有出问题是你的福星高照！！
既然外科疾病诊断明确，还打算腔镜下做，难道就急得不行了吗？无法理解！！
术前会诊就麻醉科参加，有问题的话肯定是麻醉科负责，个人认为对于这个病人内科参与会诊是必须的，一是对病人负责，二是对自己留后路！！因为病人是来看病治病的，不是来把命丢医院的！！！
以上论点不是指责，纯属担心！！

作者: xhxnmf 时间: 2012-7-18 18:55
补充一点：楼主最后的换吼罩或是口咽通气道比较赞同，估计是出于苏醒期ETT的刺激。
读书看到：可以在手术结束时把ETT 换成LMA然后把病人弄醒，如果你需要避免拔管时的心血管刺激和高眼压高颅压。
但是也得提示下换吼罩的话是否太贵了？现在不都是在解决看病难看病贵的问题吗？呵呵！

作者: 醚之醉 时间: 2012-7-19 09:37
病人血压高，心率快，用硝酸甘油似乎不大合适，它降压的同时反射性的使心率更快。可以使用Ca阻滞剂和β阻滞剂合用，本科室没有，心内科应该有吧，实在没有的话就用乌拉地尔也行。术中的确惊险，血压大起大落，长期高血压的人血管硬化，调节功能很差，血压不稳容易造成心脑血管意外，所以诱导和维持保持血流动力学平稳很重要。我院的腔镜胆囊手术一直使用喉罩，哪怕病人上着胃管也没事，很少有漏气的（实在漏气才改气管插管），这样诱导不必太深，苏醒时刺激也不大，一般都很平稳，大可不必像楼主这样换来换去这么麻烦。

作者: lgq3992 时间: 2012-7-19 16:20
诱导时镇静不够导致血压上升，，，楼主为什么急着拔出气管导管呢？可以再适当镇静后机控啊

作者: 麻醉魅力 时间: 2012-7-19 21:34
首先还是祝贺你的，你做的已经很不错了本人觉得但从病史来说：1：这么高的血压，既往病史是否详细，高血压有多长时间，平素是否规律服用降压药，用何种药物？血压控制如何？如果患者平素口服B阻剂，是不是近期停用？2：有否心前区疼痛病史，心电图，心脏超声检查情况如何，有无心功能不全？肾脏情况如何？BUN？CR？3：是否急诊？4：请心血管专科医生会诊意见如何？5：术中诱导，大多数情况下诱导时患者血压心率是下降的，升高的我目前见到的很少，除非诱导时药物剂量问题，或者顺序问题。如果患者在清醒时用了肌松药，因患者主观意识窒息，同样会导致血压升高，如果芬太尼诱导时剂量少，在插管或切皮气腹时血压也会升高。6：持续泵入药物，丙泊酚剂量是不是有些少。7：所泵药物是否真正输注患者体内，检查了所有管道没有？本人曾遇到过因管道问题及微量泵假正常工作状态导致的药物没有输注患者体内的事件，至今我本人在全麻过程中多次检查所有的仪器及工作状态。5：紧急降压：降压药物有很多种类，在医院有什么也只能用什么了，如果合并了冠心病，或者是有冠脉硬化心绞痛病史者用硝甘是首选。如果血压高，心率慢，则不宜使用B阻药。压宁定是个不错的药物，但本人在使用过程中仍感降压不满意情况，可能与我用量少有关。大部分情况如果在丙泊酚4-12MG/KG/H剂量内，加上吸入，血压会慢慢降到所需的水平。但高齡病人，禁止血压大幅度波动，以免导致心脑血管意外。6：如果是气腹，楼主是否注意过气腹压力是多少，本人在以前做全麻时遇到过手术医生将气腹压力升到20MMHG，同样的结果血压也会升高，还会导致患者出现高碳酸血症，苏醒困难等不良情况。本人遇高齡病患全麻时，认真，准备充分，详细询问病史，认真复习病历，提出自已的观点和补充检查。备足血管活性药物。全麻诱导时力求平稳，有序。反复检查仪器工作状态是否正常。泵入药物剂量是否在计算之内，密切观察监护仪各种参数变化及早处理。以上观点，让楼主及各位同仁见笑了！

作者: zglms0123 时间: 2012-7-19 23:48
楼主辛苦了。
看着你的记录都有点像会过山车样的感觉。
外科医生为了手术忽悠了你。
像楼上的弟兄们所说的，应该把心血管内科的逮进来，大家一起跳。

作者: fanchen532 时间: 2012-7-20 05:37

楼主辛苦了。
看着你的记录都有点像会过山车样的感觉。
外科医生为了手术忽悠了你。
像楼上的弟兄们所说 ...
zglms0123 发表于 2012-7-19 23:48

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很多时候外科医生手术积极性高的不正常，是咱们替他担风险而人家得名利

作者: 丙泊酚100毫克 时间: 2012-7-20 22:33
没出意外，运气好。

作者: 天空中的眼啊 时间: 2012-7-21 11:00
我同意上面战友说的，有时手术医生这样的病人他们也不想做，只是想让你给手术听了，这是不如来个多科会诊，听听其他科得意见，说不定别人把工作替你做了，祝楼主好运

作者: 红砖头 时间: 2012-7-21 23:06
1.遇到高血压3级患者如何围术期处理？急诊手术怎么办？
如果是择期手术当然是先内科治疗一段时间，待血压稳定后再行手术会好的多。急诊手术，没的办法，只能边处理边手术。
2.为什么在诱导时会出现一过性血压上升290/130mmHg？应该如何处理更安全？
这个我也不知道具体的原因。诱导时缺氧、二氧化碳蓄积？丙泊酚静脉刺激？舒芬引起呛咳？或者是某个操作如抠面罩等引起的CA释放。
3.高血压3级是否存在嗜咯细胞瘤？
这个不好说。应该进一步影像学、体内儿茶酚胺类定量检查。
4.围术期处理是不是太疯狂？事后心有余悸！
还可以，结果是好的。就都是好的

作者: jstzr 时间: 2012-7-22 08:41
围术期高血压病人的处理一直是麻醉医生与外科医生之间困惑：
1.停手术或延期手术，影响外科医生收入;
2.不停，围术期管理非常麻烦，心脑血管意外发生率增加！

作者: wjj843 时间: 2012-7-22 09:34
1.遇到高血压3级患者如何围术期处理？急诊手术怎么办？
围麻醉期应继续常规服用降压药，若为真正急诊手术，那就有麻醉科医师来处理。
2.为什么在诱导时会出现一过性血压上升290/130mmHg？应该如何处理更安全？
病人入室后40分钟才诱导，且没见给一些麻醉前用药，病人不免会紧张，入室先给一些镇静药物，可能会好一点。
3.高血压3级是否存在嗜咯细胞瘤？
高血压3级的诊断指的是原发性高血压，原发性高血压就是没找到原因的高血压。
4.围术期处理是不是太疯狂？事后心有余悸！
建立有创测压，准备可靠通路，给以充分镇静，维持一定的深度，必要时到icu恢复，苏醒，确保病人安全。

作者: xiaoqi197112 时间: 2012-7-22 12:10
看着有点吓人，但还是庆幸可以平安的做下来。大家说的都很多，本人也从中学到了一些，谢谢了！

作者: lisanpi520 时间: 2012-7-23 12:34
阿片类的药不能太少，抑制插管反应，用右美控制心率，

作者: huangweixqnmzlt 时间: 2012-7-23 14:55
1.遇到高血压3级患者如何围术期处理？急诊手术怎么办？
从安全角度来讲，这个病人血压这么高，尽管没有心脑肾脏等合并症，也应该先行内科治疗，待血压平稳后，再考虑手术。如果有心脑肾脏等合并症，更要进行治疗。如果手术真正必须急诊，那么，麻醉应该选择硬膜外神经阻滞复合静脉全麻气管插管，硝酸甘油静脉给药，待血压降到140-150/85-90mmhg以后，开始手术。
2.为什么在诱导时会出现一过性血压上升290/130mmHg？应该如何处理更安全？
在诱导时会出现一过性血压上升，我们很少遇到。是否病人尚在清醒，就行面罩加压给氧？病人紧张所致？应该等待病人呼吸逐渐减弱，才逐渐加压面罩。
3.围术期处理是不是太疯狂？事后心有余悸！
从你上面的病历介绍来看。术前处理是有点草率，没有完善术前检查就匆匆上阵，接到手术通知单后，像这么高血压的病人，首先请内科会诊，充分明确有否有心脑血管系统的并发症？排除是否合并嗜咯细胞瘤？术毕，病人

作者: 王成刚 时间: 2012-7-24 17:11
以上楼主说得都不错！麻醉本身所具有的风险大家都知道！据以上病例如果是非做不可的急诊手术以及危机病人的生命安全！麻醉师承担的风险希望可以与相关科室分担！

作者: HUANGCHANGYUN 时间: 2012-7-24 18:40
诱导时会出现一过性血压上升290/130mmHg？检测准确吗
？是足背动脉吗？

作者: hongshaoping200 时间: 2012-7-24 19:31
1、高血压患者3级，如果是平诊手术建议外科医生请心内科会诊，将血压控制好后再手术，如果是急诊，则尽量降至接近正常后手术，边手术边治疗。
2、入室后在插管前先给予充分镇静，这样诱导时可能会好点。诱导时镇静、镇痛药物要足量，楼主用的有点偏少，加上患者本身紧张、疼痛刺激，这些因素叠加可能是造成诱导时血压飙升的原因。
3、这个病人是否存在嗜铬细胞瘤，根据围术期的表现，不是很像，除了诱导时血压波动很大，后面都还比较平稳。
4、楼主处理的不错，虽然很惊险，但都顺利解决，我们可以把平诊手术处理的很好，但对急诊病人有时确实会有意想不到的情况出现，但只要准备充分，处理得当，结果好的就好。
我们这儿碰到这种病人，外科医生可能会先请心内科会诊，提出血压控制方案后再手术，我们麻醉虽然内科知识也丰富，但毕竟不是专科，出了问题就要负责任了，建议楼主碰到这种病人还是让他们先请心内科会诊，或者术中请心内科会诊保驾护航，出了问题责任也要小得多。

作者: woshimaomao 时间: 2012-7-24 20:44
学习了，刚进麻醉科，多向前辈们学习

作者: jstzr 时间: 2012-7-25 16:15
麻醉风险无时不在！小心驶得万年船！
每每经历过高风险手术顺利结束后总是庆幸！
随着生活水平的提高，饮食结构不合理，造成高血压、糖尿病、高血脂等饮食造成的富贵病不断增加，
给我们麻醉医师带来的风险！

作者: fangcungui 时间: 2012-7-25 16:31
本帖最后由 fangcungui 于 2012-7-25 16:38 编辑

1.遇到高血压3级患者如何围术期处理？急诊手术怎么办？高血压3级并不可怕，关键在于是否会正确处理。楼主在处理时不是很到位。硝甘的泵入应为公斤体重*0.3或*0.6MG加入50ML液体内，做到精确控制。使BP达到你的目标控制位时再诱导插管，单纯硝甘有时效果不好，可复合a受体阻滞剂，HR快时加用艾洛。急诊手术时也按此处理。2.为什么在诱导时会出现一过性血压上升290/130mmHg？应该如何处理更安全？你的用药顺序是否合理？此类病人诱导应为镇静镇痛肌松顺序进行。并随时调整降压药的计量。3围术期处理是不是太疯狂？你的处理不严谨，不过你的运气好。此类病人要拔管应深拔管，或带管送ICU。4，如果你会处理高血压危象那处理此类病人就不难了。

作者: fangcungui 时间: 2012-7-25 16:45
1.遇到高血压3级患者如何围术期处理？急诊手术怎么办？高血压3级并不可怕，关键在于是否会正确处理。楼主在处理时不是很到位。硝甘的泵入应为公斤体重*0.3或*0.6MG加入50ML液体内，做到精确控制。使BP达到你的目标控制位时再诱导插管，单纯硝甘有时效果不好，可复合a受体阻滞剂，HR快时加用艾洛。急诊手术时也按此处理。2.为什么在诱导时会出现一过性血压上升290/130mmHg？应该如何处理更安全？你的用药顺序是否合理？此类病人诱导应为镇静镇痛肌松顺序进行。并随时调整降压药的计量。3围术期处理是不是太疯狂？你的处理不严谨，不过你的运气好。此类病人要拔管应深拔管，或带管送ICU。4，如果你会处理高血压危象那处理此类病人就不难了。

作者: 树下野狐 时间: 2012-7-30 22:10
手术能做下来麻醉科确实出力不少。这个病号我感觉前期的诱导是不是药量不足啊，肌松药可以后给

作者: zhang472 时间: 2012-8-2 21:12
:victory::handshake

作者: 多时赢 时间: 2012-8-3 20:22
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为什么在诱导时会出现一过性血压上升290/130mmHg？应该如何处理更安全？

麻醉诱导是芬太尼0.05mg是不是剂量太少了。
如加上充分表面麻醉应该血压上升不了多少.
我院诱导插管前都用2%利多卡因表麻。现在有一次性氧气雾化器表麻效果很好可以试试。

作者: pingchi1983 时间: 2012-8-4 21:35
兄弟，我觉得你已经做得很棒了。
我明年就升主治了，一个在一线摸爬滚打的高年资住院医，面临和你类似的窘迫。
老年高血压病人，我遇到入院血压高，经过内科药物治疗稳定在130/80mmhg的LC病人，到了手术室血压依然跳舞。
反思再反思，有些心得和兄弟分享，其一，容量补充不足，其二，追求速度快诱导麻醉，其三，术前评估不够细致，比如准确的体重，牙齿缺如与否等。
小动脉痉挛的老年人，容量本来不足，再经过禁食禁饮，容量缺乏，而心急的我常常没有补足就开始诱导。
诱导也很有讲究，在有创动脉的监视下，减少血压的波动，就要慢诱导，先给米达唑仑，等血压略有下降，再给预给量的肌松药，同时泵注射丙泊酚，最后给芬太尼。对于那些牙齿快要掉光的老年人，因为颌面组织缺乏支撑，塌陷，喉罩很容易漏气，选择插管还可以避免胃肠胀气，插管前给予艾司洛尔0.3mg/kg，或者利多卡因1.5mg/kg，可以减少应激。到气腹建立前再给芬太尼，手术虽短，但芬太尼总量不宜少于5ugkg，这样或许会减少惊心动魄的场面。丙泊酚我给的量比你大点，一家之言，仅供参考。

作者: bassmm 时间: 2012-8-17 14:13
液体治疗要跟上，不能因为血压高就忽视补液，这种长期高压的病人，血压维持在180都是允许的。

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