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标题: 心虚的椎管内麻醉 [打印本页]

作者: YANGCHANGHONG 时间: 2012-7-18 23:17
标题: 心虚的椎管内麻醉
昨天我干了件心虚的麻醉：患者20岁，预行子宫下段破宫产，选L23椎间隙穿刺行腰-硬联合麻醉，硬膜外穿刺顺利，上腰穿针时病人侧卧在上的下肢剧烈弹一下，诉触电感，我知道是触到N根了，此时脑脊液已流出，便向蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因1Omg，因要行术后镇痛，所以置入硬膜外导管，置管是病人再次触电感，以前没遇见这么明显的触电感，所以很紧张，术中麻醉效果好，生病体征平稳，术毕，拔管，静脉给予地米１0 mg。６小时后随访无明显异常，１２小时后随访，一侧下肢肌力下降，三天后逐渐恢复。因为我们是县级医院，技术上科室没有权威人可以指导，请问各位老师1、发生这种情况该怎样正确处理？2、蛛网膜下麻醉在您们的工作中N损伤几率高吗？谢谢

作者: 小麻过河 时间: 2012-7-18 23:38
1.硬膜外给5mlDXM,注意随访。
2.很常见。

作者: niezhiwei007 时间: 2012-7-19 00:59
正中穿刺可以减少针碰神经根的机率

作者: ie636 时间: 2012-7-19 09:04
这个怕什么,做到心里有数就可以啦,术后镇痛继续上

作者: 水中月 时间: 2012-7-19 12:01
选L23椎间隙穿刺行腰-硬联合麻醉？恰当的节段是L34.
尤其年轻人，L34有脊髓！！

作者: jjz3000 时间: 2012-7-19 20:42
好像10年还是11年发了个文，说是这种出现异感的情况，原则上不再作椎管内麻醉，但是产科大多饱胃，且气道较其他外科风险大，全麻风险较大。所以大多还继续椎管内麻醉，基层更是了，给上地米，手术下来后还可以给些营养神经之类的药，如维生素B之类的，激素类的继续给上

作者: jjz3000 时间: 2012-7-19 20:48
还有就是做CSEA的话，最好在L3-4进行穿刺吧。因为有些孕妇的髂前上可能上移，包括好多外科病人也有可能是L2-3，而你根据骨性标志定的是3-4。不可能每个病人麻醉前常规都能做个放射性检查。所以最好在L3-4操作，即使可能比真正的位置高一个间隙，也是L2-3，这样要安全得多啊。

作者: 呐喊 时间: 2012-7-21 09:24
强烈支持楼上的。我在强调一下。
如果是我，宁可连同硬膜外针一同拔出，偏下点重新穿刺也不会冒这个险。我或许会把地塞米松和B族维生素一起推到硬膜外。还有腰硬联合最好选L3、4.除非间隙你非常确定，但是这个很难。

作者: 鑫鑫 时间: 2012-7-21 09:28
硬膜外镇痛都用什么配方啊？置管多长时间啊？

作者: yhm3336 时间: 2012-7-21 11:04
会经常碰到这种情况的

作者: reradish 时间: 2012-7-21 22:08
个人感觉还是要仔细定位，本人做腰穿的时候偶尔也会出现神经异感，事后分析，往往是定位和进针的角度有关。如果规范操作，基本不会发生这种情况。

作者: reradish 时间: 2012-7-21 22:10
如果异感只发生一次，我还是继续操作，推药，如果发生连续异感，我就放弃这次操作，完全退出，重新进行。

作者: zhijun1711 时间: 2012-7-21 22:39
放弃操作或者改变一下穿刺针位置看哪个腿出现的一般就是穿刺时打偏了如果直管还出现神经根刺激症状放弃操作重新穿刺

作者: 麻醉春哥 时间: 2012-7-21 22:50
拨出在下一个间陗重新穿刺,腰联最好在L3一4穿刺.小心驶得万年船呀！

作者: ztcl888 时间: 2012-7-22 08:39
本帖最后由 ztcl888 于 2012-7-22 08:41 编辑

地米5毫克足矣，术后应选择皮下或静脉镇痛。勤随访！只要不是细穿刺针反复刺到神经根或硬膜外针刺到神经根，一般不会造成永久性损害。

作者: guodequzhq 时间: 2012-7-22 17:02
我才来到麻醉科，今天看到师兄在置管时，病人也突然抖了一下，并叫痛，约1秒钟，我不知道这是不是触到神经根了，师兄们也没做特殊处理！

作者: dujian840629 时间: 2012-7-22 22:44
记得哪位专家还是杂志上说的，最好的麻醉方式是腰麻！具体的理由得自己琢磨去了
再就是选择则的麻醉穿刺间隙可以考虑换一下，在丁香园麻醉论坛上看见一位前辈总结的关于脊神经下缘到底是在L2，还是在L2.3都是有一定的概率的，概率最小的是在L34包括L34，所以腰麻尽量的往下打，虽然打L23理论上是可以的，但是万一出现一次神经损伤的就晚了

作者: xingfeng123 时间: 2012-7-23 22:51
置硬膜外管时，可以把穿刺针向下旋转一下，有可能避开刺激上侧的下肢神经根。

作者: 我是神仙 时间: 2012-7-23 23:11
这种情况果断重新穿刺（切忌继续推药），重新定位，直到穿刺没有异感时最好，不过不要过多的穿刺，有教授说（具体名字就不提了）这种情况在重新穿刺没有异感后手术结束时硬膜外给予低浓度局麻药加激素，会促进神经的恢复。

作者: liujianfeng_23 时间: 2012-7-24 23:49
还是要勤随访，发现病人可能有神经损害了，就要注意，同时我们这边还要上报科里的，引起上级老师的重视，建议打L34，就像楼上说的，有论文研究过，有些病人的神经根超过腰2了，所以相比之下，34间隙的风险较小。穿刺时发现异感强烈，还是重新穿刺吧，风险确实很大，都在我们自己的身上了，而且两次。。。。建议1）处理：重新选择间隙穿刺，同时向上级医生反映这个情况，不管他后面会不会有损失。。都要及时和上级医生沟通，病人的安全更重要，同时给予营养神经的药物。2）我听老师说过，有病人的发生过，但是在我们这不多。。。

作者: annabell0418 时间: 2012-7-24 23:53
把针转向触电感的对侧，再放置导管。有触电感，首先就要停止操作，然后调整方向，不应该先加药的，更不应该就这么放管子。调整方向不行的话，改变角度重新穿刺。

作者: 绿蜻蜓 时间: 2012-7-26 03:25
出现这种情况应该拔出穿刺针，选L3·4比较合适，在硬外泵内加地塞米松5mg和维生素B12(1mg)即可

作者: lixuehui007 时间: 2012-7-26 10:23
回复 1# YANGCHANGHONG

工作中也曾遇见过，一般在打好腰麻后，病人平躺，就静脉给予地塞米松5-10mg。术后随访没有明显不适。

作者: xuminhua1982 时间: 2012-7-26 21:45
1、建议楼主腰硬联合麻醉最好选择L3-4，教科书上没有写可以打2-3
2、遇到穿刺异感，最好重新穿刺，同时静脉加神经营养药物预防。
3、遇到这种情况，不建议做硬膜外镇痛，可能掩盖脊神经受损的症状，而且可能药物局部溶度过高进一步损失神经
以上属于个人愚见，想要起抛砖引玉作用

作者: 飞木 时间: 2012-7-26 22:36
第一次病人有触电感时就应该拔出来硬膜外针重新穿刺，调整方向，用不了几分钟时间就搞定了。多次异感很容易损伤神经根。一旦发生，不堪设想。

作者: 酸溜溜酸酸 时间: 2012-7-28 19:34
回复 7# jjz3000

是的，不过县里的一般是2-3 孕妇是3-4比较安全

作者: 酸溜溜酸酸 时间: 2012-7-28 19:35
回复 7# jjz3000

是的，不过县里的一般是2-3 孕妇是3-4比较安全

作者: 酸溜溜酸酸 时间: 2012-7-28 19:36
回复 25# lixuehui007

麻醉后，推点地米，:lol 经验啊

作者: 爱麻温 时间: 2012-7-29 01:31
:)我们老师也是这么说的，我也觉得L34保险一点回复 7# jjz3000

作者: 子安 时间: 2012-8-4 11:10
个人建议重新穿刺，如果出现神经损伤为时已晚。腰硬联合L34最好

作者: 李永朝 时间: 2012-8-6 23:22
也许是技术问题吧，我自己多数选择两点穿刺进行腰硬联合麻醉。L1-2进行硬膜外穿刺置管，成功后放置一边，然后L3-4进行腰麻。

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