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标题: 【精华】急诊颅内出血病人，你最关心病人那些情况？？ [打印本页]

作者: 醉最麻 时间: 2008-12-23 22:20
标题: 【精华】急诊颅内出血病人，你最关心病人那些情况？？
如题，急诊手术中经常遇见的就是颅脑损伤患者，做为一线医生的我观察发现很多麻醉医生都不是很愿意做颅脑手术，除了手术时间长，还有一些颅脑病人的特殊情况！我想在此问大家急诊颅内出血病人，你最关心病人那些情况？？说说你的看法？？

作者: 醉最麻 时间: 2008-12-23 22:29
或者说宽一点，脑外伤的病人来做急诊手术，你最想了解病人的那些基本情况??是大家最常见也是最关注的问题，集思广益，会有收获的！！

作者: pprince 时间: 2008-12-23 23:22
个人认为，
1 第一位自然是血压和颅内压
2其次患者的意识状态也很重要，是否有反射亢进、肌震颤、抽搐、凝视、斜视、眼球颤动、两侧瞳孔大小、对光反射，可以对术后患者的苏醒有个估计
3 是否有呕吐
4 出血的部位

作者: enshihuang0212 时间: 2008-12-24 09:44
我个人认为
1.是血压和心率，虽然大部分患者的血压高，心率慢，而且限制输液，但少部分心率快，血压正常，这个决定了麻醉中对心血管的管理；
2.看呼吸是否通畅，呼吸不通畅，说明麻醉前有呼吸性酸中毒，再加上神经外科经常利尿，血容量相对不足，要小心了
3.再是意识，对患者术后手术是否成功和是否要用到呼吸机治疗，心中有个数。

作者: laogui12 时间: 2008-12-24 13:03
我认为:
      1  心率,呼吸,是否有呕吐,误吸,颅底是否骨折,
      2  出血部位,是否有复合伤?

3  是否有合并其它疾病?
4  用药有无禁忌和术后能否拔管?

作者: chexuehua1972 时间: 2008-12-24 14:51
1 GCS评分
2 呼吸情况
3 反流和误吸的可能和程度
4 其他脏器的损伤和程度
5 容量状态和循环稳定性
6 颈椎受损的可能和程度
7 水电解质情况
8 患者原有的疾病

作者: chexuehua1972 时间: 2008-12-24 14:54
最后
CT提示的颅脑受损情况，血肿量，脑室有没有受累，是否为自发性出血，有无中线移位，基底池是否受压消失

作者: 蚂蚁 时间: 2008-12-24 18:35
1.意识障碍程度及呼吸情况。 2.颅内压3.血压和心率4.反流和误吸5. 其他脏器的损伤和程度

作者: cls 时间: 2008-12-24 21:58
个人认为1：意识2：生命体征3：出血部位4：插管难易程度

作者: remifen 时间: 2008-12-25 15:10
1、颅内出血的病因：即是高血压性脑血管意外还是外伤引起的，若为外伤引起的注意是否合并其他脏器损伤，如肺、肾、肝、脾等，还要明确颈椎及脊柱和四肢有否损伤，若并能明确，则视为存在，特别是颈椎，插管时要注意了。
2、年龄：因为随着年龄增加，各脏器功能逐步下降，所以有研究认为年龄是发生心脑血管意外的一个独立风险因素。
3、各种辅助检查：以了解病人基础状态，如血常规、心电图-有否心脏疾病、CT-出血部位和出血量，这些都是基础和必须的。
4、术前准备情况：脱水利尿药物的种类和剂量，及出入量。
5、血压：一般来说单纯颅内出血血压高，心率低，并且血压可间接反映颅内压情况，两者可形成恶性循环

作者: 醉最麻 时间: 2008-12-25 21:40
个人意见：
1.颅内出血的病情和原因：如楼上所言，是否合并其他地方损伤，重点是颈椎，颅底，内脏器官，胸肺情况！因为这些都涉及到麻醉插管，管理和术中补液的问题！
2.饱胃与否，意识和呼吸的情况！颅脑外商的年轻病人以车祸为主，多在饱胃后受伤，所以容易发生返流和误吸，意识完全不清，昏迷的病人发生率更高，有些病人仔细检查时可发现口腔大量失误残渣，需要听诊双肺呼吸音并给患者家属交代病情！
3瞳孔大小和CT检查。瞳孔大小和CT片有助于判断有无合并脑疝，因为脑疝病人由于压迫呼吸中枢，呼吸随时可能停止，入室后要先做好监护工作，以免在忙于准备工作是发生意外情况！
4..心肺生化等检查结果！合并症是老年病人常见的伴随病情，详细了解合并症的病情和治疗情况能使我们的麻醉更有针对性和安全性！
5.传染病情况！虽然很多急诊的脑外伤病人来手术时还没有检查结果，但是我们可以通过家属了解一下患者的传染病史和吸毒史等，做好自我防范工作是急诊工作的常规！

作者: wrg123 时间: 2008-12-25 22:03
意识,呼吸/血压/心率/有无误吸/双侧瞳孔大小,对光反射

作者: lencho83 时间: 2008-12-26 11:54
1、颅脑外伤的病人大多数是饱胃的病人，在这些病人中大多数存在误吸的可能，接到这样的病人首先需要考虑呼吸道是否通常，有没有误吸。
2、其次看看病人是否还有意识，可以参考格拉斯哥评分，病人的年龄，血压，意识水平对于病人的手术预后有重大的影响。
3、再次就是我们麻醉医生需要考虑的问题就是插管是否有困难，高血压的人群脑出血的几率上升，这些病人往往体重超标，这也与地区有差异，北方人群往往体重偏重。困难气道相对较多。
4、诱导期间避免使用对血流动力学影响较大的药物，做好保持血压平稳，避免波动，最好在诱导之前上有创动脉监测。这样对于诱导比较有指导意义，备好吸痰管，降压药，等急救药品。
5、术中维持时避免患者体动，发生脑膨出，开颅前维持血压在一定的水平，为了保证脑灌注在开颅前应该保证一定的血压水平，往往比正常值要高，最好有基础血压做对照。开颅以后可以稍微降点，
6、术后如果需要拔管建议带着瑞芬，和硝酸甘油慢慢的减量，避免血压的波动，导致再次出血，

以上是个人的一点愚见。

[ 本帖最后由 lencho83 于 2008-12-26 11:55 编辑 ]

作者: zxc97 时间: 2008-12-26 16:36
1,意识，Glasgow评分
2,急诊颅内出血病人应该注意气道是否通畅(呕吐物，舌后缀，分泌物，复合伤等）
3,看血压，心率，呼吸
4,头CT出血部位“丘脑出血易伴随消化道出血”等一些并发症
5,术前用药(脱水药，止血药，补液，降压药等）

作者: 柳叶刀007 时间: 2008-12-26 20:58
除颅脑损伤本身外，还关注病人的其他情况（颈椎、胸腹腔脏器、四肢长骨和肋骨有无骨折及损伤。损伤距餐饮时间、瞳孔变化、意识、昏迷病人的深浅反射），循环和呼吸情况当然不能忽略。

作者: 静默 时间: 2008-12-27 00:51
1.意识、CT结果、格拉斯哥评分、瞳孔变化？：以最快的速度综合判断，粗评ASA评分，针对可能出现的意外情况重点向家属解释清楚，以免出现围术期病人死亡，家属难以接受从而出现不必要的医疗纠纷。
2.误吸、插管条件？：急诊病人应一律视为饱胃，备好吸引及时清理气道；因为没有充裕的时间行插管评估，所以常规备困难插管器械。
3.生命体征？：多为血压高心率快（或慢），麻醉后得到控制，但在打开颅骨瓣清理血肿时血压和心率多骤降，甚至是心跳呼吸骤停，严密的监测和相关药物的准备要到位，尽可能的维持循环的平稳。
4.合并全身其他部位的损伤？：有时合并全身多处损伤，首先解决危及生命的情况。
5.失血量？：根据情况提前做好血型交叉等

作者: xgw1968 时间: 2008-12-27 22:39
看了各位同行的意见，总的来说没有错，但是我觉得最重要的看患者有没有颈髓损伤，这样我们在插管时才会注意对其保护。

作者: jzyyamourgy 时间: 2008-12-28 14:54
是否有复合伤，特别是气胸,是否饱胃‘反流和误.血压和心，有否心脏疾病

作者: 毛毛 时间: 2008-12-28 20:18
首先考虑是外伤性还是其他原因。外伤性要考虑是否有合并伤。如有无内脏损伤出血以及颈椎的损伤。另外就是出血的量以及部位和时间，这很重要。可以评估术后的情况，能不能拔管。还有就是术前外科处理液体的进出以及脱水和利尿的应用。可给术中管理提供依据

作者: 943860308 时间: 2008-12-29 12:06
1.加强呼吸道的管理，有必要时可以先气管内插管，吸痰，吸氧。
  2.加强血压、心率检测，积极输血输液。
  3.术中泵注丙泊酚降低颅内压。
  4.了解是否存在其他复合伤，特别注意是否有骨盆骨折或重要脏器的损伤。
  5.快速了解病人情况谨慎上麻醉。病人的情况千变万化，以防术前心跳骤停的发生。

作者: 晴子丁香 时间: 2008-12-29 18:58
生命体征,评估全身情况指导用药

作者: wayne1983 时间: 2008-12-29 21:46
那咱们应该在手术中注意什么呢？

作者: Odyssey 时间: 2008-12-29 23:00
1。了解病情：高血压病引发脑溢血？外伤致颅内出血？是否还有基础病变或者外伤的合并症？
2。快速评估：GCS评分，是否可能有脑疝引发呼吸暂停？当ICP高于30mmHg，脑血流锐减，引起脑水肿，反过来造成ICP更高，恶性循环，脑缺血更严重。临床上患者常常动脉血压增高，反射性的心率减慢（库欣反应）。血流动力学循环是否稳定？头外伤患者SBP低于80mmHg往往预后不良，此时要首先处理低血压。首先输胶体和血液，严重低血压时刻短时间使用血管加压药，不输含糖或低张液。
3。评估的同时控制呼吸道，保证有效的通气和氧合，及时纠正低血压。呼吸道阻塞和通气不足最常见。头外伤患者中70%有低氧血症。在X-ray未排除颈椎损伤前，都应视为颈椎损伤，保持头部线形稳定，维持头正中位。
3。插管：先面罩过度通气尽量使用不易引起循环波动的药物，如仙林，依托咪脂。麻醉略深。避免使用能引起组胺释放和对血压有显著影响的药物。司可林可引起ICP升高和高血钾，尽量避免。按饱胃处理，备好吸引器，光杖，纤支镜。存在颅底骨折，并有眶周瘀斑或者脑脊液鼻瘘，耳瘘，禁忌经鼻盲探插管。

一点浅见，希望多向大家学习！

作者: guan_222 时间: 2009-1-4 12:54
看了楼上诸位的回答,有一件事不明....
意识不清,脑疝,高血压,饱胃....怎么插管??
诱导用什么?
肌松又用什么?

作者: chexuehua1972 时间: 2009-1-4 22:56
这种意识不清病人通常是在急诊室插管，我记得曾看到过国外的某本书上的建议：
根据患者的血压，是否饱胃等情况分别处理。
如收缩压低于70，通常可不用药直接插管
如收缩压低于90而高于70，可使用小剂量咪达唑仑
如收缩压高于90，可使用小剂量硫妥或丙泊酚。
而对于高血压，饱胃。我的观点是，快速序贯。即自主呼吸纯氧去氮数分钟后，丙泊酚加司可林同时作Sellick动作。不做正压通气，1分钟左右完成插管。此外，可适当给予心血管活性药物以减少血流动力学波动。

作者: syblion 时间: 2009-1-4 23:28
1 一般情况，出血多少，有无复合伤，生命体征，GCS评分
2 呼吸道通畅，有无误吸。有无插管困难。
3 术中注意维持血压及脑灌注压。:lol

作者: winterwinter 时间: 2009-1-5 15:01
1.病因。外伤还是脑血管破裂
2.意识与瞳孔，心率与血压。决定了麻醉中的深浅，血容量的维持。
3.呼吸系统的评估。是否饱食，是否存在误吸？决定术后气管导管的存留，何时拔除？及气道的维护，是否气管造口？
4.大约手术时间。及是否存在其他复合伤

作者: 红枫 时间: 2009-1-5 20:32
我的和大家的一样：
1.首先是保持呼吸道通畅。
2.维持有效循环血量。
3.防止有合并其他器官损伤。
4.我们这最近做了一例急诊颅内出血的病人，直接从CT室送入手术室，立即插管手术，但总因术中出血过多，放在了手术台上。

作者: guan_222 时间: 2009-1-5 21:03

原帖由 chexuehua1972 于 2009-1-4 22:56 发表

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这种意识不清病人通常是在急诊室插管，我记得曾看到过国外的某本书上的建议：
根据患者的血压，是否饱胃等情况分别处理。
如收缩压低于70，通常可不用药直接插管
如收缩压低于90而高于70，可使用小剂量咪达唑仑
如收缩压高于90，可使用小剂量硫妥或丙泊酚。
而对于高血压，饱胃。我的观点是，快速序贯。即自主呼吸纯氧去氮数分钟后，丙泊酚加司可林同时作Sellick动作。不做正压通气，1分钟左右完成插管。此外，可适当给予心血管活性药物以减少血流动力学波动。

.

为什么要根据收缩压来选择插管及用药?
对于你的快速诱导,还是比较赞同的. 司可林.Sellick动作...头略高位?不做正压通气..恩.
但不知,此人如看似困难气道,或者司可林诱导后就是困难气道该如何? (即饱胃,脑出血,意识不清,困难气道...个人感觉,难办!!)

作者: 快乐哈哈 时间: 2009-1-5 21:14
1.看呼吸，根据情况插管，是否用呼吸机
2.看CT情况，出血部位，出血量，判定是否做手术，开颅或钻孔
3.看血压和心率情况挂甘露醇脱水
4.看瞳孔，意识等做一些全身部位的体格检查
5.了解出血多少时间了

作者: jiankekill 时间: 2009-1-5 21:57
1.首先会关注病人的生命体征（血压、心率、呼吸等），作为急诊手术应首先维持病人的生命体征平稳。多数颅内出血的病人会血压偏高，心率偏慢。
2.意识状况，是否已昏迷，双侧瞳孔是否等大，有无脑疝或颅内压增高
3.其次急诊的患者都没有术前禁食，所以插管时就要注意返流误吸的可能性。
4.评估气道，是否为困难插管患者。

作者: pantian053 时间: 2009-1-7 10:24
颅脑损伤都是急诊，所以会让人觉得很乱，首先应该调整好自己的心态，保持判断力
1.是否饱胃，这是一定要问的，如果没人知道，一定要当饱胃处理
2.颅内出血的病因，外伤的话是否有其他部位损伤，脑血管意外则要注意其他合并症
3.及时建立深静脉和有创血压监测
4.不要因为血压低就减少麻醉药的用量，一定要保持一定的麻醉深度，血压低可以用其他药物处理
5.在进颅前还是应该保证相对低血压，破脑膜后才开始快速补液输血
6.手术中要注意查血气分析和电解质紊乱，及时纠正，特别是钾离子的失衡
目前我的水平可以想到的就这么几点，希望大家指导

作者: light253696 时间: 2009-1-8 20:00
1、是否有插管困难：有没有颈椎、颅底及下颌骨骨折，牙齿是否完整等
2、病人大多数是饱胃病人，诱导要相对缓慢些，插管要快些，防止反流误吸，术中要给予止吐药
3、术前病人血压、心率相对都很高，但不要急于降压，要先了解术前补液情况，以免造成术中血压过低
4、对于这类病人，要常规做深静脉穿刺置管，方便术中及术后补液
5、看是否合并有其他脏器的损伤

作者: pzi 时间: 2009-1-8 22:49
1.颅内出血的原因：外伤or高血压？
2.是否饱胃病人，插管是否有困难
3.术前处理情况：往往很多外科医生交班不明确，脱水利尿药用了一大堆，就是不交班，到了开颅前还要继续脱水，或者血压低就说麻醉处理不好
4.生化结果:决定了术中的一些处理措施
5.有没有合并症

作者: guan_222 时间: 2009-1-9 00:11

1.是否饱胃，这是一定要问的，如果没人知道，一定要当饱胃处理
2.颅内出血的病因，外伤的话是否有其他部位损伤，脑血管意外则要注意其他合并症
3.及时建立深静脉和有创血压监测
4.不要因为血压低就减少麻醉药的用量，一定要保持一定的麻醉深度，血压低可以用其他药物处理
5.在进颅前还是应该保证相对低血压，破脑膜后才开始快速补液输血
6.手术中要注意查血气分析和电解质紊乱，及时纠正，特别是钾离子的失衡
目前我的水平可以想到的就这么几点，希望大家指导

前三条同意.

第四条...不太同意...个人觉得,镇痛一定要足.肌松在饱胃情况下,还是要选择司可林,尽管可能会增加颅内压及胃内压!
不给或者少给异丙酚.减少血压下降的程度.一量异丙芬给足了,血压下得太猛..这样好吗?
第五条,进颅前应该给进一千到一千五的液体吧..毕竟甘露醇肯定会使用的..用不着过分担心颅内高压或者水肿.开颅时注意给升压药..苯肾?去甲?开颅后注意也加快补液,一般感觉都得用升压药维持血压一阵子...

第六条.血气分析,同意.

作者: hyalj 时间: 2009-1-11 17:05
首先应该了解病人的病情，是什么外伤，伤情如何，是否饱胃，根据血压和心率瞳孔看生命体征，判断颅内压，结合手术制定麻醉方案，然后考虑具体的麻醉实施会有什么特殊情况。

作者: yaojiong 时间: 2009-1-14 21:29
大家都讲得蛮好的
我就不多说了

作者: mectof 时间: 2009-1-16 15:26
急诊颅内出血病人，是急诊手术，只需考虑麻醉方面的问题！
1根据病人意识情况，考虑麻醉的选择，是全麻还是局麻加强化？
2根据颅内出血的原因估计病人的全身状况！
3全麻时考虑插管的难易程度，麻醉药物的选择？
4考虑病人的术中液体管理以及控制降压的准备！
5麻醉后考虑病人的麻醉恢复情况，能否苏醒？
6任何情况都要给自己留条后路，记住麻醉前与家属谈话签字！

作者: pjb8888 时间: 2009-1-24 00:02
我更注重病人的容量状态的评估以及有无返流误吸的发生。颅内出血的病人多是脑外伤，脑出血。特别是脑外伤的病人，多有头部伤口，出血的量不好判断，很多病人麻醉前都存在血容量不足（使用脱水剂，限制液体的输入等）。另外，吸入性肺炎也是很棘手的问题。

作者: jxsrmyy 时间: 2009-1-24 08:21
比较赞同13楼的意见，作为麻醉医生第一步应该考虑饱胃、误吸。
可以参考心肺复苏A、B、C原则。首先控制气道、呼吸，然后尽力维持循环，再次考虑麻醉效果。
我们临床麻醉也只能做到这些了，当然要能真正做好这些就很不错了。

作者: ztcl888 时间: 2009-3-3 23:14
血压，脑压，意识，瞳孔

作者: wayne1983 时间: 2009-3-4 20:58
标题: 小儿颅脑外伤的麻醉处理
2009年3月3号凌晨一点，我们收至一个重度颅脑损伤的九岁小儿，急诊没有任何化验单，约三十公斤，病人入室血压99/45mmhg，心率150次/分，意识昏迷，角弓反张，躁动，立即静脉给与依托咪酯8mg，芬太尼0.05mg,维库溴铵3mg,全麻插管后立即进行开颅血肿清除术，术中给予持续吸入异氟醚维持麻醉，开始泵注小剂量瑞芬约五分钟后血压降至60/30mmhg，停止瑞芬后，静点多巴胺后血压回复术前水平，心率有所下降至138次/分。但此状态仅保留十几分钟，而后病人心率又升至术前，且血压一直处于60/30左右，一直缓慢静点多巴胺，术毕前半小时血压才升至100/50mmhg，呼末CO2分压为38mhg，手术进行约四小时，整个术中输入晶体液约1500ml胶体液约1000ml,RBC4u,血浆400ml,入室后一小时未输血前测血气为呼酸合并代酸，调整吸呼比，潮气量及进行输注碳酸氢钠200ml，俩小时后即输血完毕后再次测血气酸中毒纠正，但血钾升高，给予葡萄糖酸钙0.5g静点，整个术中共给予芬太尼0.15mg，术毕保留自主呼吸回病房。
请教各位同仁我的处理有哪些不足之处？谢谢各位！

作者: oyoldeqn 时间: 2009-4-8 21:10
呼吸，心率血压，反流和误吸的可能和程度，容量状态和循环稳定性，其他脏器的损伤和程度，患者原有的疾病

作者: mist58 时间: 2009-4-9 07:01
主要是意识和颅内压

作者: ft7918 时间: 2009-6-30 23:04
大家说的已经很多了，我想补充一点，就是要与外科医生做好沟通，从他那里获得更多的关于疾病的信息，有助于麻醉

作者: myjvictor 时间: 2011-10-9 21:21
1.外伤引起的颅内出血，要考虑是否有其他部位的创伤，是否有颅底骨折，是否有呕吐误吸，既往史是否清楚。2.高血压引起的出血，并且是高龄患者，当心合并症多，心功能不好。3。评估是否能拔管或带管回去

作者: wss8659060 时间: 2011-10-20 22:14
1.血压和心率
2.意识状况
3.是否饱胃
4.口腔及面颊受损情况，是否影响插管
5.插管的难易

作者: 歪头 时间: 2011-12-26 18:55
大家说的够全面了!

作者: longlong龙龙 时间: 2012-1-23 23:51
粗评ASA评分，针对可能出现的意外情况重点向家属解释清楚，以免出现围术期病人死亡，误吸、插管条件：急诊病人应一律视为饱胃，备好吸引及时清理气道；因为没有充裕的时间行插管评估，所以常规备困难插管器械。生命体征？：多为血压高心率快（或慢），麻醉后得到控制，但在打开颅骨瓣清理血肿时血压和心率多骤降，甚至是心跳呼吸骤停，严密的监测和相关药物的准备要到位，尽可能的维持循环的平稳。合并全身其他部位的损伤有时合并全身多处损伤，首先解决危及生命的情况。

作者: zzszyymz751012 时间: 2013-9-19 23:22
1.首先看患者的意识状态，是浅昏迷还是深度昏迷。
2.患者的生命体征，尤其是血压，心率，和呼吸。判断患者的病情。
3检查患者的呼吸道是否通畅，是否有误吸情况发生。
4.询问患者家属或知情者是否是饱胃。
5.了解降颅压的情况，因为医生多采用了脱水和利尿。要注意患者的血容量的不足。
6.了解患者是不是困难气道，心中要有数。
7，患者是否合并其他复合伤。
8.老年病人要询问是否有其他的重要疾病。尤其是心脏和肺功能。

作者: tszhougw 时间: 2013-11-10 16:25
我们医院的急诊病人很多是由其他医院转的，基本都经过了脱水的处理，来了一定要查血钾，我们常规血气发现大部分病人血钾都低，有的甚至2.6 2.8还有就是病人来的时候血压很高，诱导以后血压会大幅度下降，要准备好升压药，还有就是有脑血管病的一般也都有其他疾病，比如冠心病什么的，要提前预防

作者: 77882330 时间: 2016-4-15 22:01
注意患者是否饱胃。有无合并其他外伤，如下肢骨折骨盆骨折，有可能会合并大出血，如果合并胸部外伤的话有可能有气胸。

作者: ssrs129715 时间: 2016-12-10 22:21
关于神经外科是否拔管的指证，向各位战友请教。谢谢

作者: 姜学伟 时间: 2016-12-11 13:47
病人的心肺功能情况

作者: 小盈子 时间: 2016-12-18 19:58
经常碰到啊喂，尤其夜班！往往病例啥也没有，有时连家属都木有，完全空白！个人觉得:
1.意识是否清醒
2.立刻观察两侧瞳孔变化
3.血压心率氧饱和
4.饱胃否，有另外合并伤否，推荐听诊+B超啊。
5.头颅片子，术前是否脱水，再，血气！
哈哈，算是自我小经验吧，还得多多学习啊

作者: xuanxuanbobo 时间: 2016-12-19 13:21
生命体征，意识状况

作者: 吴样样 时间: 2017-3-22 17:13
病人一般情况，现在的生命症

作者: 李小飞龙 时间: 2020-3-8 22:30
气道，反流误吸，心血管基础病，术中血压调控问题

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