新青年麻醉论坛

标题: 腰麻后不省人事！ [打印本页]

作者: 夏夏芊 时间: 2012-7-26 23:01
标题: 腰麻后不省人事！
本帖最后由夏夏芊于 2012-7-26 23:05 编辑

前几天遇到一个急诊剖腹产的36岁病人，体型啊肚子也不是很大，术前没有检查心电图，只有血常规凝血四项之类的，都大致正常，病史无特殊，术前血压110、80.心率78.行34间隙腰麻，具体是不是34就不是特别确定，0.5布比卡因8毫克，大概10秒推完，比较急没看到脑脊液出来就推了，但是有很明显穿破蛛网膜的感觉，给药后置管问病人脚有没有麻说有点，完了躺平给硬膜外试验剂量2.5毫升（0.89%罗哌卡因10ML+2%利多卡因10ML）2分钟后诉胸闷，告其深呼吸，侧平面到了胸4，血压60、40，把床左侧倾斜，给麻黄素15毫克，血压上升不明显，继续给15毫克，病人开始呼之不应，心率上到140，开通另外静脉滴胶体，面罩吸氧，呼吸40次，手术继续进行。胎儿出来无异常（后来转儿科说BB酸中毒，血氧不好）30分钟后病人清醒，平面到了颈部，诉胸痛，听诊无异常，又诉伤口痛，硬膜外又给5ML，静脉给了镇静药，病人睡着，20分钟心率下降至正常，血压正常，但是心率不齐。术中一共输胶体2000，出血1000，没有晶体，术后病人清醒查心电图室窦性心律不齐。术后拔管，予静脉镇痛，术后随访无异常。
想问一下，麻醉平面一下子上升那么快是什么原因？这是第二次遇到，之前还有第一次遇到个更迅速，病人第二次剖腹产择期，说第一次在外院做打完麻醉就休克了，但是我们还是给了腰麻，一平躺病人既呼之不应，血压下降，给了2只麻黄素才升上来，麻醉操作是没有问题，也有脑脊液出来，搞不明白啊！这两次性质一样吗？是仰卧位低血压综合征？还是硬膜下阻滞了？硬膜下阻滞是硬膜外给药时才出现的吗？谁有这方面的资料参考一下？

作者: jjzz00 时间: 2012-7-27 07:18
平面T4，胸痛伤口痛？

作者: 水中月 时间: 2012-7-27 11:50
典型的仰卧位低血压综合征。
腰麻前，液体补足点、输液快点，平卧后立即调体位、控制平面。预注麻黄素、吸氧、测平面，再给硬膜外试验量。不然，很被动。高龄产妇，更容易出现以外。

作者: 失默林 时间: 2012-7-27 13:08
回复 1# 夏夏芊

1、“30分钟后病人清醒，平面到了颈部，诉胸痛，听诊无异常，又诉伤口痛，硬膜外又给5ML" 如此短的时间，麻醉平面就降到了T10以下，而且居然出现了节段性的麻醉平面？不可思议，你是如何测试平面的？测的平面这么高，你还敢硬膜外给药？麻醉平面这东西，不是说患者不痛就是达到了某个麻醉平面。
2、《硬膜外腔导管误入硬膜下腔注入小剂量局麻药后，通常都表现为广泛的阻滞，伴以起效延迟，可以通过注入造影剂得到证实。硬膜下阻滞是椎管内麻醉的一种少见但较严重的并发症。它显效迟缓、很难由试验剂量检测出来，症状和体征亦随临床情况不同而异；再加上硬膜下间隙血供少、药物吸收慢，故恢复较迟。》看了这个表述，应该可以做出判断了。
3、从楼主的描述来看，孕妇是典型的仰卧位综合征，患者麻醉后血压60/40mmhg的时候，估计当时心率也是低的，而且另一个孕妇首次剖宫产的时候已经有过教训，楼主更应吸取教训，及早处理，调整下体位就能收到良好的效果。
4、“行34间隙腰麻，具体是不是34就不是特别确定”，楼主不要开玩笑啊，基本功！
个人建议：
对于麻醉中出现的情况，先考虑比较常见的并发症，而不是想当然地去套用一些难得一见的症状，会让你的思路走歪路。在剖宫产麻醉中，如果你不能判断是由于腰麻、血容量过低引起或者是仰卧位综合征，不要紧，先调整体位，观察心率、血压情况再予以判断；或者腰麻完毕后直接将床摇成左侧30度。
硬膜下阻滞方面的资料，建议百度或者查阅《现代麻醉学》

作者: 943860308 时间: 2012-7-27 15:15
“术中一共输胶体2000，出血1000，没有晶体，”这也输液太不专业了吧

作者: xxfx007 时间: 2012-7-27 19:17
漏洞很多，一时间不知道怎么说
首先你间隙不清楚就打？第二腰麻液推那么快？第三还复合硬膜外给药？第四，一般情况下你都不把床头弄高？第五补液你到底是不是认真再补？乖乖类，我看到尾都在流汗，楼主真是牛人，不得不佩服啊

作者: 牛牛20090818 时间: 2012-7-27 22:08
看了lz的帖子，就觉着后背发凉，牛人啊

作者: fyp0329 时间: 2012-7-27 22:56
看了楼主的帖子，感慨良多，楼主今后应该多学习和加强基础知识，楼主处理患者病情没有头绪，有点随心所欲。至于该患者手术中出现的问题前面同仁们已经说得很清楚了，我就不重复累赘了，

作者: 麻醉春哥 时间: 2012-7-28 08:12
仰卧位综合症.剖腹产手术麻药打好后.我都习惯立刻把床左倾,腰麻病人应该及时测平面.适当给点体位.楼主为何不试平面就又在硬膜外腔给药,药品又有罗哌又有利多.感觉有点多余.我觉得能够用最少最小的剂量和药品做好麻醉,不必要太多太乱.增加不安全的因素.

作者: 麻醉魅力 时间: 2012-7-28 09:39
无语！我想我们先把基本的东西学会，在工作中才能遇忙不乱，遇急不慌。

作者: 织雨儿 时间: 2012-7-28 18:06
为什么刚打了腰麻又要给硬膜外啊？

作者: 天空中的眼啊 时间: 2012-7-28 18:28
你们剖腹产常规都是这样麻醉吗、、如果这样你们早晚要出事

作者: 我是神仙 时间: 2012-7-28 22:25
0.5的布比8mg，也就是1.6ml，不管你用的是什么比重，10秒钟推完，一般正常产妇如果是34间隙，躺平后平面也可能就在T10左右，如果是23间隙，平面可能高点T8吧，稍稳定2.3分钟，平面还能上来点，如果你心急了，还没等平面稳定你就硬外给了药提高平面，那2.5ml的量也可能使平面升到T4，至于此例直接到全脊麻的状态，实属罕见，可能是产妇椎管压力非常高的原因？

作者: 风的追求 时间: 2012-7-28 22:45
同意楼上诸战友意见楼主可能刚参加临床工作本例病例处理存在很多不当之处
作为新人应以鼓励为主
毕竟大家都是从年轻过来的

作者: xiaoxun913 时间: 2012-7-28 23:27
个人愚见：首先想说的是LZ不够谨慎，术前准备常规是需要心电图的，从病例上来看这个病人一般情况都还可以，在你操作时的不确定性很有种不安全感，还有腰麻起效后首先要试了平面后，才考虑硬膜外给药，你这样盲目的硬膜外给予20ml（硬膜外平面主要是靠容量决定，一般3ml一个节段）在没有确定腰麻平面后给予20ml很冒险。还有就是补液很不专业。这个病人我主要考虑是阻滞平面异常广泛。

作者: gxl20041208 时间: 2012-7-29 22:53
0.5布比卡因8毫克，大概10秒推完，，，，无语

作者: 夏夏芊 时间: 2012-7-29 23:40
回复 4# 失默林 谢谢您的指点，学习了，以后会更加小心谨慎的！

作者: 夏夏芊 时间: 2012-7-29 23:47
回复 5# 943860308 滴缩宫素用了250ML的林格，至于液体是上级医师指导下滴的，说胶体液里面也有晶体。。。

作者: 夏夏芊 时间: 2012-7-29 23:50
回复 15# xiaoxun913 基层医院环境艰苦，产科医生说病人一来就上产房，生不出来立刻拉手术室没有做心电图。。。有些病人一次产检也没有也是直接上手术啊！

作者: 夏夏芊 时间: 2012-7-29 23:52
回复 13# 我是神仙 应该不是全脊麻吧？后面硬膜外加药也没事啊？

作者: 夏夏芊 时间: 2012-7-29 23:54
回复 6# xxfx007 急诊比较急，有时候真是摸不清不确定是23还是34

作者: 飞木 时间: 2012-7-29 23:55
呃......我来说说吧
  1，术前应该有心电图。
  2，腰麻间隙不确定就施行腰麻，胆太大，以后须谨慎。
  3，不能因为着急就不顾推药时间，布比卡因8毫克10秒钟推完，平面不高才怪。
  4，麻醉医生任何时候要冷静，不能盲目着急，不能慌。
  5，不能太相信自己的手感，脑脊液才是客观证据。
  6，仰卧位低血压综合征重在预防，麻黄碱不是必须的，如果及时预防，麻黄碱甚至可以不用，课本上有讲到的。
  7，腰麻液8毫克已经够用，不明白楼主为什么还要硬膜外？
  8，平面到了颈部，硬膜外还要追加药物，楼主当时是不是开小差了？
  9，椎管内麻醉术中不可盲目镇静。
  10，为什么只补胶体液，补液原则哪里去了？
楼主应该加强基本理论学习。

作者: 张怀宾 时间: 2012-7-30 11:16
认真，镇静，不盲从。这是必须的！

作者: wangyuezhen 时间: 2012-7-30 21:35
推完腰麻药后，左倾斜30度，测平面后，如平面没到胸8再给硬膜外麻药！

作者: 树下野狐 时间: 2012-7-30 21:37
楼主这个麻醉处理的好大胆啊我看着都害怕。

作者: rxjde 时间: 2012-7-30 23:00
全脊麻不是，就是广泛阻滞，楼主硬外药量有点猛，毕竟你是CSEA，另外罗哌不可取，既然是急诊单纯利多多好起效快又安全，10ml左右就差不多了！另外要注意，布比卡因个体差异大，有的起效就慢！我们单位就把它淘汰了，好些年就没见到它了！

作者: wangyuanlin1981 时间: 2012-7-30 23:16
1.突破感不一定准，我们医院常规腰麻，脑脊液不畅，坚决不推药。
2.平面到颈了，怎么还会伤口痛？

作者: yxy2010 时间: 2012-7-30 23:33
“0.5布比卡因8毫克，大概10秒推完 ”推得太快了！起码1分钟多滴，推快了平面是升得很快的，当时血压心率肯定掉了。师傅曾说！躺平后如果看心率掉了，口唇发白，不要等测了血压再给麻黄碱，不然有时会来不及的！

作者: wuyufei1988 时间: 2012-7-31 16:26
做麻醉要胆大心细，其他就不多说了。另外楼上的战友1.6ml的药你推一分钟:L。只能说你也是一。。。。。牛人。

作者: yhl6000000 时间: 2012-7-31 17:37
推药太快了，30秒差不多

作者: 赵生满 时间: 2012-8-1 08:28
做联合麻醉要注意两个问题，第一给完腰麻后不要反复做注气试验，第二先测平面在决定给不给硬膜外药物，否则平面容易飙升。

作者: wweisong22304 时间: 2012-8-1 09:43
估计前期测得的平面有问题，前期应该是仰卧位低血压综合征引起的血压低，这个时候将病人的肚子搬向左侧或者右边垫高可以缓解，如果是麻醉药物引起的平面过高的话在2个小时内估计麻醉平面不会降到胸10的，估计当时你们判断平面到了T2是通过影响了呼吸来判断的，其实仰卧位低血压在病人的呼吸方面是有表现的，具体各不相同，如呼吸困难、憋喘等。

作者: 多情春月夜 时间: 2012-8-1 18:22
真有可能是仰卧位低血压综合征单纯腰麻就可满足手术需要没必要硬膜外给药打完麻醉翻身时候调整体位左低右高术前一定要准备好麻黄素或者间羟胺基本功需要扎实再扎实呀:L

作者: yuejun1012 时间: 2012-8-1 18:31
全脊麻OR广泛阻滞？

作者: 马杰爱你 时间: 2012-8-2 19:58
还是加强一下基本功吧！无论做哪一步都要想想做了，结果会是怎么样？而且做就准准确确的，切切实实的，麻醉不是打一针的事情，还是仔细些的好！无论妇科医生怎么催你，你要记住，你的每一步关乎人家的生命安全！三思！

作者: 肖梅 时间: 2012-8-2 21:48
个人比较喜欢用重比重的腰麻药，便于平面调控。

作者: zhanghaibomhxy 时间: 2012-8-2 23:45
你真牛，胆真大，
化验都有了，心电图没有，这点功都没有吗，这还是小事，
间隙不清，看似问题也不大，但推的有点快，最主要的是你没看到脑脊液就推药，而且从后面看你的腰麻起没起作用值得怀疑，不可能30分钟后就伤口痛，不知做完手术时肌力恢复怎样，我想是不是腿都能动了，
腰麻做个剖宫产足够了，为什么那么急硬膜外给药呢，
输液太有问题了，出了事输液，是不是麻醉前没有输液啊，
为什么出血那么多，有1000ml，这血也太多了，
最后一点，这就是仰卧位低血压综合征，不是别的，30分钟能自己醒，而且没出别的事，这两条就能确诊，
给你点建议，多看看书，看看别人操作，然后自己好好想想，你这样干太可怕了

作者: huangshujing 时间: 2012-8-3 15:26
这是个什么帖子呢，太乱呢

作者: xiatiandeyu 时间: 2012-8-3 19:17
回复 25# 树下野狐

剖产10天大腿外侧麻木
女性，28Y，足月孕，2胎瘢痕子宫，前一次是硬膜外麻醉，剖宫产。术前无特殊，入室血压120/85mmhg,腰硬联合，穿刺时是左侧卧位，L3-4穿刺，穿刺顺利，穿刺时无神经根刺激症状，注入%0.5左布比卡因1.8ML。置管顺利，麻醉效果好，手术顺利，静脉术后镇痛。
   术后3天，感右大腿外侧麻木，但患者没有告诉我们，5天出院，下床活动，感右大腿外侧麻木，告诉患者用激素，维生素B类药物治疗。手术后10天，右大腿外侧还麻木，有巴掌大的地方没有感觉，追问患者，没有吃激素，维生素B类药。嘱活动，同时用激素，维生素B类药物治疗，加热敷理疗。
   请问：1如何处理恢复快点，愈后如何？需要请神经内科老师看不？腰部检查腰做不？多活动要的不，局部自己按摩要的不？
               2出现这种情况的原因？是不是腰麻药神经毒性，硬膜外置管因为第一次硬膜外麻醉椎管有粘连，置管虽然顺利，但对神经还是有影响。
谢谢

夏 18:31:47
多活动要的不，局部自己按摩要的不？

作者: 他醉我独醒 时间: 2012-8-3 19:46
感觉像仰卧综合症，如果平面够高腰麻的话30分钟应该还不会有胸痛，切口痛，很多血压下降太多的病人平面已经检测不清楚了，为什么要马上硬膜外给药，如果效果好，平面足的话我们都不用药的，说说理由，学习学习啊

作者: zhsj869303 时间: 2012-8-3 20:54
1.

0.5布比卡因8毫克，大概10秒推完，

，如果是单纯的腰麻，这个剂量不算大，推药的速度也不算快，书上有建议推药速度是0.2ml/S.有可能是穿刺点是L2-3，加上之后的硬膜外推药使椎管内压升高，局麻药上流而使平面太高。
2.

给药后置管问病人脚有没有麻说有点，

，脚有麻应该腰麻是有效果，应该先测平面，等测完平面不够再硬膜外给药。
3.

给麻黄素15毫克，血压上升不明显，继续给15毫克，

，平面过高+仰卧综合症有些病人会出现顽固的低血压，如果麻黄碱效果不好，可以考虑用多巴胺等其他的血管活性药。
4.[quote30分钟后病人清醒，平面到了颈部，][/quote]病人神志不清30min，这期间的血压跟氧饱和怎么样？怎么没有考虑全麻呢，万一出现问题也便于呼吸道管理。
5.

硬膜外又给5ML，静脉给了镇静药，病人睡着，

，布比卡因是长效的局麻药，至少可以作用一个多小时，怎么可能才30min就没效果。平面已经到了颈部，还硬膜外加药跟静脉给镇静药，觉得很危险
6.

术中一共输胶体2000，出血1000，没有晶体，

胶体输1000ml就可以了，其他的可以输晶体。

是仰卧位低血压综合征？还是硬膜下阻滞了？硬膜下阻滞是硬膜外给药时才出现的吗？

硬膜下阻滞发生的概率很低，少量的局麻药就可能出现全脊麻，病例当中第二次硬膜外给药给了5min都没事，足以排除是硬膜下阻滞

作者: zhsj869303 时间: 2012-8-3 20:58
有关硬膜下阻滞的帖子可以查看本论坛：http://www.xqnmz.com/viewthread. ... 4%CF%C2%D7%E8%D6%CD

作者: 二手玫瑰 时间: 2012-8-3 21:47
愚见；再急的手术到了手术室之后麻醉师最大，你可以不管那些产科的。尤其是这样的患者，拿个听诊器什么的先了解一下基本情况。穿刺的时候腰麻一定要见脑脊液流出会抽通畅，固体好之后缓慢推药（这个是我师父千万叮嘱的）。在穿刺之前要把麻黄素什么的都要准备好再开始。

作者: yunmengxingyuan 时间: 2012-8-4 09:09
楼主很牛，典型的要效果不要命，运气很好，希望你下次同样好运。奉劝一句：好自为之！

作者: magicchen 时间: 2012-8-4 09:43
麻醉要学的东西太多了。

作者: drmrwxf 时间: 2012-8-4 10:39
本帖最后由 drmrwxf 于 2012-8-4 10:40 编辑

仰卧位综合症
方案：1、完善术前准备，
2麻醉前备抢救药，先扩容胶体
3腰麻时要确定好间隙，要见到脑脊液，不然可能无效、或者出现神经并发症
4、腰麻平面5-10min后固定，平面低于T8再最加少量局麻药
5、翻平就左侧30度卧位，
6、低血压麻黄碱一支无效时，改用去氧肾，去甲肾，肾上腺素等。
7、胶体：晶体=1:2
.....

作者: xfw19840818 时间: 2012-8-4 13:38
你们剖腹产常规都是这样麻醉吗、、如果这样你们早晚要出事

作者: 梦想修真 时间: 2012-8-4 14:05
回复 1# 夏夏芊

关于麻醉平面及补液方面我就不说了，各位麻友已经剖析的比较到位，我想说一下关于意识丧失的一点看法。以前我曾经在中华刊物上看到一例报道:说一个患者做硬膜外麻醉，在硬膜外推药时突然出现昏迷，意识丧失，停止推药半小时后意识恢复，无不适自述，后来挣得病人同意，做了一个试验，在硬膜外推生理盐水，病人同样出现了上述症状。在楼主这例病例中，患者意识丧失主要可能是脑供血不足，是不是有我所说的那种反应，不确定，仅拿来大家一起学习。

作者: 叶的冬天 时间: 2012-8-4 14:18
要是我遇到了就不知道咋办？改全麻吧

作者: baijun 时间: 2012-8-4 21:00
这是产妇麻醉的一个特点，平面上的特别快，跟怀孕后硬膜外腔和蛛网膜腔变窄有关系。别以为病人肚子不大就没事，提高警惕吧，产科腰麻药量小一些，速度控制好。个人观点

作者: myjvictor 时间: 2012-8-4 22:09
首先想说的是建议楼主加强基础理论的学习，在基层医院，术前准备不充分，更需要我们加强学习。2、术前最基本的检查一定要有，一是对患者负责，二是保护自己。不要以为年轻就可以省略心电图，年轻人也有异常的。
3、在你操作时的不确定性很有种不安全感，腰麻没见脑脊液就注药太鲁莽，还有腰麻起效后首先要试了平面后，才考虑硬膜外给药，在没有确定腰麻平面后给予20ml很冒险。还有就补液很不专业，补液的理论自己看吧。这个病人主要考虑是阻滞平面异常广泛。

作者: aiyier 时间: 2012-8-5 16:13
如果是麻醉新手，那么基础理论知识还是要掌握的，腰穿的间隙不明确就操作是第一错，翻身后生命体征怎样？麻醉平面是否足够，也无法知道，接着就硬膜外推药，目的是什么？平面到了颈部，又硬膜外给药是什么意思？
如果胎儿已剖出，患者情况还未稳定、正常，手术需继续，那么可以局麻下完成手术会更安全。

作者: stefani0228 时间: 2012-8-5 20:27
一般腰麻后，我们都会把手术床往左侧偏一点

作者: jc_tang 时间: 2012-8-12 21:17
一般孕妇低血压应首先考虑仰卧位低血压，排除之后考虑麻醉因素，和你的药量，推注速度和方向都有关。

作者: 别叫我接电话 时间: 2012-8-13 14:15
回复 19# 夏夏芊

这就需要去外科医生沟通了，仅此一次，下不为例，有时候还得做给她们看，针对个别不是非常急的，不完善必要检查不做麻醉，杀鸡敬候，我想以前在学校的时候，任何一个老师都说过一句话：保护好自己，别因为不好意思得罪而置自己于危险境地，出事了她们会一样仗义的出来说是他们的责任吗？事故调查组会采纳同情你吗？在这样的与外科医生纠结中体现麻醉的重要性，更是提升麻醉师的地位，要吵吵去，据理还怕吵架不成。

作者: yzh1976 时间: 2012-8-13 15:57
以前遇到过硬膜外还没给试验量，平躺就神志不清的，
有些产妇仰卧位综合症足可以使得产妇昏厥。

作者: 散步的风 时间: 2012-9-4 20:39
我只能说楼主是初生牛犊不怕虎，不知道你是自己心里没底呢，还是真的胆子就那么大。1、脑脊液没出来我是无论如何也不敢推药的；2、静脉没有开放我也是不会翻身打腰麻的；3、腰麻平面没有固定前我也是不会硬膜外加药的；4、不出血我都会在麻醉前给病人常规输胶体，更何况你这个病人已经出血2000了呢。对于楼主，我真的无语。

作者: shijiu333 时间: 2012-9-9 22:33
胶体2000？？？够吓人的啊

作者: 一一的1985 时间: 2012-9-9 23:20
1、术前没查心电图，术中出现情况也没有接心电监护，术后清醒了才做心电图？这个很不理解
2、没有看见脑脊液就推药？就算是在蛛网膜下腔，你也是连空气一起推了进去，万一造成气栓怎么办呢？
3、我觉得出现阶段性的麻醉平面和你带着空气推药有一定的关系。
4、布比卡因有心脏毒性的，最好还是不要用在产科，还有其他药可以选，比它好的多。
5、腰麻后没有测平面就硬膜外给药？如果平面够了，剖宫产这种手术不需要硬膜外加药就可以了
6、为什么给那么多的胶体？剖宫产的病人一般不给胶体，就算给500就可以了，最多1000，其余的应该用晶体，可为什么你不给晶体呢？
7、都出现呼之不应了，好不容易清醒了，就算疼，说实话也不敢给镇静药了，

作者: 一一的1985 时间: 2012-9-9 23:24
回复 19# 夏夏芊

没做心电图如果出事了就是麻醉医生的错，你可以拒绝接收没有常规化验心电图等的病人或者给病人选择局麻，也不能让自己承担这么大的风险，本来有事情了产科大夫就会往麻醉这推，

作者: mia 时间: 2012-9-12 11:10

0.5的布比8mg，也就是1.6ml，不管你用的是什么比重，10秒钟推完，一般正常产妇如果是34间隙，躺平后平面也可 ...
我是神仙发表于 2012-7-28 22:25

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同意，感觉就算2-3也好，3-4也罢，10s推完已经足够可以开始手术了，就算到时效果差可以再加强化（对胎儿影响小的药物）或者再考虑硬外给药也可以，为什么一躺平就硬外给药呢？实在不解

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