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标题: 芬太尼高敏体质？！ [打印本页]

作者: meiwuliliang 时间: 2012-8-6 17:16
标题: 芬太尼高敏体质？！
姬某，女，60岁，以急性右上腹痛一天收住入院，入院诊断为：1，胆石症；2，急性胆囊炎；3，胆囊积液。拟在全麻下行急诊LC术。术前查体胆石症体征外再无阳性体征，实验室检查阴性，心电图示ST段下移，胸片正常，既往无其他疾病史。手术历时1小时顺利结束，术中患者各项生命体征平稳，术后病人清醒达到拔管指征（病人意识恢复，潮气量恢复满意，气道自主保护反射恢复，脱氧下血氧饱和度维持在＞95%以上）后给予拔除气管导管（拔管前曾用新斯的明+阿托品进行肌松药物的拮抗处置），术后在病患家属要求下进行PCIA镇痛治疗，结合病人体质及心电图表现PCIA的配制中未加入氟哌利多等药物，芬太尼的用量也稍减少了1支；PCIA药物配制为0.1mg芬太尼9支用生理盐水稀释至100毫升，背景输注量为18ug/mL，追加剂量为27ug/mL，锁定时间为15分钟（药物配制依据为“成人手术后疼痛处理专家共识”中芬太尼浓度10ug/mL，背景输注量10~30ug/mL，追加量10~30ug/mL，锁定时间5~10分钟）。术后回病房大约1小时左右，病人陷入重度的嗜睡状态，血氧饱和度曾有一度下降至87%左右，给予紧急加大吸氧流量，气道吸痰（未吸出分泌物），暂停PCIA（考虑可能是镇痛治疗加重了患者的觉醒水平）等处理，大约5分钟后，床旁呼唤病人才稍许能睁眼示意，为尽快唤醒病人，随即给予静注多沙普仑50毫克，给药后5分钟患者较给药前意识能有好转，随继续严密观察；术后4小时时应病人镇痛要求随及又开始PCIA治疗；术后大约20小时时患者又突发急性气短症状，此时病人意识清晰，考虑到病人为气管插管全麻术后，担忧插管引发的气道并发症，但经颈部气道查体与询问患者皆无阳性症状，为安全起见，随撤除PCIA治疗。术后随访再无异常情况发生。在鄙人工作的几年间，所有的术后PCIA治疗中，此情况还是头一遭碰到，对于芬太尼，我们知道它在大剂量、快速应用下有些病患会发生胸壁僵硬、呼吸抑制等，但此例为在术后病人自控镇痛的小剂量、低浓度下罕有呼吸抑制现象。
术后1小时的突发重度嗜睡、通气不佳，我们可认为是全麻术后清醒不彻底做一解释，但术后20小时又有突发的气短状况，考虑到此时给予病人的治疗只是PCIA，故大胆怀疑为患者对芬太尼的一高敏现象。
但不知各位同仁有何见解！还望不吝赐教。

作者: 水中月 时间: 2012-8-6 18:49
术后镇痛个体差异很大，这位60岁女性，9支芬太尼显得剂量偏大。
“回病房大约1小时”陷入重度的嗜睡，要结合术中芬太尼总用量与肌松拮抗考虑，不排除术后病房用药引起药物的协同作用。
术后20小时的急性气短，应当与PCIA无关。如果呼吸变慢、变浅才考虑。

作者: 麻醉魅力 时间: 2012-8-6 20:19
患者体重？有无药物过敏史？芬太尼高敏这个不太好说，我是没有见过，楼主这样推测我想你是有理由的。分析病例：全麻病人，胆囊手术，患者营养情况如何？是否考虑过肌松药及全麻镇静药及阿片镇痛药的残余作用？术后尿量如何？我个人感觉胆囊病患的代谢都不太好，这种考虑是根据麻醉经验，病人是否有黄染？如果腹腔镜手术，术毕血气如何？术种麻醉机呼吸参数设定多少？我想还是从麻醉上分析，高敏现象我想还是少数，芬太尼的量我感觉并不是很大，我在工作中曾经给一个80KG的体重病人配过15支，也没有出现嗜睡现象。个人见解，见笑了！

作者: myjvictor 时间: 2012-8-6 20:49
我觉得不像芬太尼的高敏状态，还是找其他原因吧。术后一小时通气不佳，是不是肌松剂的残余作用？

作者: meiwuliliang 时间: 2012-8-6 21:21
患者体重52KG，术前无黄染等胆道梗阻现象，术前营养情况正常；农村干体力活之人，除此胆囊病患外，身体还算康健；肝肾功检查也都正常。
全麻期间芬太尼总用量为3支，术中的肌松维持用的万可松4+2共6毫克；全麻期间的机控呼吸参数设置为吸呼比1:2，呼吸频率12次/分，潮气量450毫升；术中患者生命体征平稳，无异常情况发生。
至于血气如何，只因“庙小”，现还不能做此检查。
术终拔管也是在达到指征后才予以拔除，拔前都有做肌松的拮抗处置。
送返病房交接时，病人各方面反应都不错，意识清楚、吞咽及咳嗽反射存在、血氧饱和度正常。
至于楼上同仁提及的芬太尼会使呼吸变浅、变慢，不是急性气短，但术后的患者存在怕咳痰会加重手术部位疼痛的顾虑，故不能进行有效咳嗽动作，加之术后20小时的长时间PCIA治疗，势必会对呼吸有所影响，故不应以前述变浅慢等理论来简单解释的。

作者: 麻醉田地 时间: 2012-8-6 22:32
像是高敏反应。高敏反应是应用小于常用量的药物就能引起和一般人中毒时相同的反应性，是量的差异问题。
脱水，酸碱平衡失调，感染等能触发高敏反应发生。此病人有促发因素，特别第二次症状像高敏反应。

作者: zhujiang23 时间: 2012-8-7 08:45
前几年我有一次做个无痛的时候碰到过一例病人，印象深刻。
是个40岁左右的病人，自诉是会晕针的。
开通静脉后患者吸氧，我等了5-10分钟。
开始缓慢推芬太尼当推到0.04MG的时候（我喜欢慢速推药所以速度绝对不快），病人呕吐，心率下降最低45次，脸色惨白，诉眩晕。停药，阿托品静推。观察5分钟后情况好转。
芬太尼对体质较差及年纪较大的病人体现出来的副作用还是比较大的。个体差异也大。

作者: ztf 时间: 2012-8-7 10:59
有时候咱们的镇痛泵，不管是普通机械式的还是电子的，不是很安全，随访发现有时不走药，那么会不会出现走药太快这种情况，这是时就处问题了

作者: sunkerlar 时间: 2012-8-7 18:29
以前进修时也遇到过一例女性胆囊切除患者，术毕拔管后患者诉疼痛明显，由于是主麻老师熟人，瞩我静脉给予芬太尼0.05mg，然后由我和外科实习医师一起送病人至病房，在电梯内病人突然双眼上翻，出现缺氧，窒息，我立即托下颌开放气道，家属马上就炸锅了，一窝蜂涌上来，开始嚎哭，还好是专用电梯，病房就在电梯口，立即送入病房，实习医师够生猛，不管三七二十一，立即开始胸外按压，一按压，病人哼了，这时，呼吸皮囊也送来了，辅助呼吸，给多沙普仑，约半小时，病人完全清醒。

我感觉此类病人对芬太尼高敏，与患者体质及胆囊炎有关！可能是肝功能下降，对芬太尼的代谢减慢所致。

作者: 麻醉魅力 时间: 2012-8-7 19:00
今天翻阅相关杂志外译，曾提出肌松药的二次峰效应，不知道各位同仁是否听说过。我个人认为，无论药物的二次峰效应还是肌松残余作用，但出现这种情况，我们还是从麻醉上入手，不能归属于少见的，楼主所遇这种情况我个观点仍以麻醉问题，不太认同芬太尼高敏现象。胆囊系统病患，对肝脏代谢是一定影响的，楼主说各项检查指标正常，这些检查数值是否在正常高限？眼睛有黄染吗？胆红素正常吗？我也问过楼主，术后尿量如何？这是实实在在反应代谢一个重要指标嘛。见笑了！

作者: meiwuliliang 时间: 2012-8-7 22:53
本帖最后由 meiwuliliang 于 2012-8-7 22:54 编辑

看到楼上同仁的见解感觉大伙还是倾向于全麻术后麻醉药物的残留作用，但请大家注意，病人术前无巩膜黄染、胆红素过高等现象，实验室检查数值也都在正常范围内（我们的肝肾功检查数据往往是在其高过正常数值一定量之后才作为我们辅诊的依据，故有人提及的虽在正常范围内，但可能接近高限值，此说法鄙人觉得临床参考意义不大）；术后的尿量也是正常的，由于未下有尿管，故具体的流量无从考证；病人术后20小时时突发状况时，有检查电子镇痛泵的工作情况，皆正常，故也不存在镇痛泵故障问题的可能。
还请大家综合整个事件来做出研判，尤其是在术后20小时时（此时无任何的药物治疗；距离手术结束时间间隔较久，不应该尚存麻醉药物的迁延后续影响可能；镇痛泵又处于正常工作状态下）再次发生气道紧急情况。

作者: xinchen1990 时间: 2012-8-8 15:05
我遇到一例病人，对阿片类药物敏感，但氧饱和度98，都正常就是不醒，停镇痛泵后又用阿片类拮抗药就醒了

作者: zhijun1711 时间: 2012-8-8 16:58
我晕第一次看到这种情况啊
学习！

作者: hygsxxy 时间: 2012-8-8 19:35
首先胆囊尤其是急诊的对肝脏还是有影响，用药量应减少，我感觉不会是高敏反应要是的话不会再20小时候在发生，还是代谢问题从而引起药物蓄积。其实药物个体差异那个药物都会有就看你观察了没有。

作者: 海棠 时间: 2012-8-9 09:26
第一次碰到,不过我觉得不是高敏,肯能是镇静药和芬太尼的表现,仅是后者的话,术中也不会芬太尼用了3只,一个LC未免也做的时间太长了点吧

作者: rxjde 时间: 2012-8-9 21:12
麻醉药物残余不像，本人支持对阿片类药物敏感!

作者: meiwuliliang 时间: 2012-8-9 22:14
我们单位的腹腔镜尚处于起步阶段，做1个小时左右的还算快的呢？！

作者: drmrwxf 时间: 2012-8-9 22:29
阿片药的个体差异很大，最小剂量与最大剂量可以差别50倍，9支芬太尼可能量太大了。接上PCIA后有没有加用负荷量？有没有观察15-30分钟后？芬太尼有延迟性呼吸抑制，发生在术后1-4小时，"术后1小时的突发重度嗜睡、通气不佳，”应该是芬太尼有延迟性呼吸抑制。我院也发生过舒芬太尼术后镇痛1小时后呼吸抑制，心跳骤停的教训。
至于20小时后的气短，会不会是发热呼吸困难、心功能不全、低血压。。。的原因

作者: 海晨 时间: 2012-8-10 21:17
赞同芬太尼得药物作用导致。阿片类药物在不同病人应用中，临床应用剂量引发的不良反应会出现很多不确定性。

作者: huzihe 时间: 2012-8-10 22:13
高敏，没听说过，应该是个体差异性，老年人药量适当减少，也不宜全麻刚苏醒后就接镇痛泵，可先用点曲马朵，待患者完全清醒后再接。

作者: oamnix666 时间: 2012-8-10 22:34
回复 7# zhujiang23

40岁的病人，一般情况下缓慢注入150mg的丙泊酚搞定了啊，加芬太尼的话，容易协同啊，一般情况下最好还是简单用药达到较好的效果就行了

作者: zhoubaohong 时间: 2012-8-11 19:56
酸碱平衡失调，感染等能触发高敏反应发生。此病人有促发因素，特别第二次症状像高敏反应

作者: xtr0418 时间: 2012-8-12 06:47
我们医院发生一例椎间盘突出病人术后7天精神失常把身上的管子給拔掉了，家人没有发现，病人还下床走了被其护士发现。。。。

作者: 星魂1120 时间: 2012-8-12 19:40
麻醉镇痛药物都是有这方面的风险意外的，我曾经碰见多一例芬太尼高敏的，一用就呼吸心跳全停的，不过在全力抢救下救过来了……不过事后还是心有余悸的……

作者: pwmjwd 时间: 2012-8-13 05:13
对于一例LC病人，这个镇痛剂量偏大了！

作者: 小蒙 时间: 2012-8-14 21:27
难道是新斯的明代谢完后，肌松的残余作用？个人觉得新斯的明不能过早给，还是得肌松代谢差不多时给点，本来老人都代谢慢，还手术。见笑

作者: favorable 时间: 2012-8-14 23:11
回复 1# meiwuliliang

个人认为不是高敏体质。
理由：1.60岁1小时LC用了3只芬太尼苏醒良好，各项指标不错。如果是高敏肯能会苏醒慢点吧。
2.第一次术后回病房大约1小时左右，病人陷入重度的嗜睡状态原因待查。
3.第二次发生急性气短症状，大家注意是在第二次开了PCIA后16个小时，如果是高敏早该有反应了。
望批评指正，共同学习。

作者: meiwuliliang 时间: 2012-8-17 17:39
现在的术后镇痛治疗提倡的就是预给药——提前给予一个负荷剂量，而非以往的疼了再治疗。

作者: supperpoppy 时间: 2012-8-25 20:01
个人觉得楼主芬太尼用量不是很大,首先这个病人术中3支没问题,术后苏醒也不错,所以止痛泵里用9支不算多,不是说微创的腹腔镜手术就不疼.说术后发生呼吸抑制一定是肌松药残余也有些武断,楼主肌松药用量不算大,而且不是说呼吸欠佳一定和肌松药有关,我前两天的一个病人,到手术室给了2mg咪唑(体重80KG),血氧掉到70.并且难以唤醒,托下颌加压吸氧,1分钟后才好转,其实就是个严重鼾症加上术前一夜失眠.还是考虑药物蓄积和敏感度增高问题,还有最好结合精神等因素综合考虑

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