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标题: 关于ETCO2异常升高的原因及处理。 [打印本页]

作者: 残念莫兮 时间: 2012-8-16 23:19
标题: 关于ETCO2异常升高的原因及处理。
本帖最后由残念莫兮于 2012-8-16 23:33 编辑

患者男性，73岁，体重：54.5Kg。因排尿困难半年入院，行腹腔镜下前列腺肿瘤根治性切除术。既往体健，术前精神状态良好。查体：桶胸，双肺未闻及明显干湿罗音。胸片提示：双肺纹理增多，肺气肿征像；反复询问，否认慢支炎病史及相关症状。其余检查无明显异常。8：00入手术室血压为132/90mmhg,心率75bpm，SPO[sub]2[/sub] 96%。8：30 给予力月西2mg iv，舒芬太尼20ug iv，顺阿7mg iv，异丙酚70 mg iv。顺利插管固定，听诊双肺呼吸音清晰、对称。改辅助呼吸为机控呼吸，通气模式为容量模式，f 12bpm，VT 475ml。行有创动脉检测。此时血压为89/46mmhg,心率59bpm，SPO[sub]2[/sub] 99%，ETCO[sub]2[/sub] 27。麻醉维持：七氟醚1.5%。9:00开始手术时，追加顺阿3mg iv，舒芬 7.5ug ，麻醉维持改为：七氟醚2.0%，瑞芬太尼400ug/h，异丙酚4mg/Kg.h。9：15 心率108，血压为162/90mmhg，予艾司洛尔处理后，心率保持在80~98之间，血压在90~110/55~65mmhg之间。9：30左右ETCO[sub]2[/sub]开始上升，9：50左右已升至50左右，SPO[sub]2[/sub]下降为 94%。此间，检查潮气量在400~450ml，频率12bpm，气道压力19；反复听诊双肺呼吸音清晰、对称，检查气管导管套囊无漏气，更换钠石灰，无明显改善，并改通气模式为压力模式，压力设定为16，潮气量可达500左右。ETCO[sub]2[/sub]无下降趋势，并逐渐上升，急请上级医师，并上体温探头，体温在36.5摄氏度左右。上级医师赶到时，ETCO[sub]2[/sub] 已升至70左右。经排除通气问题及恶性高热后考虑气腹所致，此时病人生命体征平稳，未做特殊处理，继续观察。由于术中只我一人，不便离开，而血气监测仪，不在此间手术室，故并未查血气。术中偶尔予手控呼吸，ETCO[sub]2[/sub] 最多下降致62，机控后迅速上升70左右。13：00手术结束关腹后，ETCO[sub]2[/sub] 逐渐下降致40左右，SPO[sub]2[/sub上升致99%，病人苏醒迅速，顺利拔管，于13：15送至PACU。
病人虽然安全送出，但回想一下，为何ETCO[sub]2[/sub]会如此之高。虽然气腹会有一定关系，但也不至于这么高，百思不得其解，故请教各位：1、何故ETCO[sub]2[/sub]
会如此高？2、该作何处理？

作者: doctorhec 时间: 2012-8-16 23:31
本帖最后由 doctorhec 于 2012-8-16 23:52 编辑

无疑缺乏动脉血气是莫大的遗憾。术中需仔细检查整个通气环路并且保证病人足够的分钟通气量和新鲜气流量，对于这样一个存在桶状胸的病人在适当情况下还可加用小PEEP，保持循环的稳定，维持一个良好的通气血流比。
从该病例上看由于缺乏动脉血气分析，所以暂时不能完全确保呼气末的准确性，即不能确定患者是否有高碳酸血症或者低氧血症的存在。楼主说期间手控后ETCO2任然最少为60 ，如果患者没有肺部交换上的故障，那我个人很是费解。
以下几个方面是我个人觉得应首先得到保证的。在此前提下下再考虑其他罕见情况的发生。
1.整个环路+钠石灰是否确保无误。
2.潮气量是不是准确，波形是不是良好。
3.新鲜气流量是否足够。
4.肺部有无足够的气体交换
5.循环是否稳定，即通气血流比有无较大的波动。
6.肺部有无相关基础性疾病。

作者: ntwhr 时间: 2012-8-17 23:10
经排除通气问题及恶性高热后考虑气腹所致，可以适当调高通气量，调整吸呼比，延长呼气时间，另外，查看气腹的压力是否过大

作者: fanchen532 时间: 2012-8-19 21:33
有时候器械的参数还是不能完全相信的

作者: ztf 时间: 2012-8-19 22:29
患者肺部气体交换差是一方面原因，此患者呼吸频率可以调高一些，如14、15.

作者: jeck128 时间: 2012-8-19 23:22
腹腔镜手术，有时候有些患者就是难以解释这种情况，藕以前也有遇到...但是苏醒还是很快滴！可以做个血气分析...

作者: 残念莫兮 时间: 2012-8-20 21:28
回复 3# ntwhr

一切与通气相关的可能原因都考虑了，并予处理，效果都不明显，最终手术结束后，ETCO[sub]2[/sub]下来了，说明与气腹关系较大。因为前列腺手术靠近盆底，需要较大气腹压力才能保证足够的手术视野。
后来我又请教了其他老师，确实他也遇到过类似情况，这类病人有可能伴有皮下气肿，增大了CO[sub]2 [/sub]的吸收。应注意氧饱和度，酸碱平衡，查血气是有必要的；另外，他说应警惕膈下气肿，影响术后呼吸。

作者: doctorcjc 时间: 2012-8-21 08:40
此病人术中的血气以及体格检查很重要的，有时通过体格检查会发现一些重要的体征，还有可以提升呼吸频率来增加CO2的排出，由于有桶状胸，肺气肿，不太适合过度提高VT。

作者: xgw1968 时间: 2012-8-21 15:04
腹腔镜手术术中PETCO2高，什么时候开始高？气腹压力是多少？术野情况如何？既然有呼吸末CO2监测，钠石灰需不要要换一看就知道。无论何种原因，这么高的呼末除了血气分析判断数据的准确性以外，我想过度通气是必要的，考虑患者肺气肿表现，加大呼吸频率应该是可选的方法。至于楼上有人建议使用低PEEP，个人持反对意见。

作者: yuer23 时间: 2012-8-21 19:13
首先应该排除机器原因。

作者: 麻醉乙醚 时间: 2012-8-21 19:50
应该是比较肯定的CO2吸收过多，试一试暂停一下手术，看看ETCO2变化

作者: zhijun1711 时间: 2012-8-23 08:58
气腹吸收所致吧有点太高了楼主不应怀侥幸心理及时查血气。

作者: 麻醉有前途吗 时间: 2012-8-23 10:12
最大的可能性是气腹引起。适当加大通气量、提高通气频率、减低气腹压力！监测血气！

作者: newln 时间: 2012-8-23 11:25
患者有可能是皮下气肿引起的，有些时候我们做腹腔镜手术的时候，手术开始没多久EtCO2就升高到50以上，最后手术结束的时候发现皮下气肿，整个颈部都是气肿。

作者: 07麻醉43 时间: 2012-8-23 15:01
异丙酚20ml/h多一点，血压高、心率快，呼末升高，想想这些数据改变之前做了什么操作，我觉得麻醉浅了，加深麻醉，适当把潮气量调大点很快就好了。

作者: 何婷986986 时间: 2012-8-24 09:41
气腹肯定有影响，但不会这么高，有可能是机器故障，查血气是必须的。

作者: dacong 时间: 2012-8-24 14:20
楼主病例和我上周遇到情况类似，手术及术式相同，气腹后5分钟，病人Etco2由34升至50，PacO2由38升到6o，提醒术者是否有CO2气肿，术者否认，我只能调节呼吸参数，手术快结束时，发现阴囊肿得和气球样，ETco2达75，Paco284mmHg，但血流动力学尚平稳，PaO2>3oommHg，手术结束后Paco2很快正常，病人苏醒无不适。

作者: liaodoctor 时间: 2012-8-24 20:00
回复 1# 残念莫兮

要考虑有没有皮下气肿可能，调呼吸比有点效果。

作者: cp1129 时间: 2012-8-25 12:23
本帖最后由 cp1129 于 2012-8-25 12:25 编辑

很可能是CO2漏至皮下及其它间隙所致。我曾经碰到过好几次此类情况，气腹半小时不到ETCO2便能上升到60-70mmHg，有一次超过85mmHg了，患者显示出明显的高碳酸血症的体征：血压升高，心率加快，不过SPO2正常的。做血气，PaCO2：110mmHg！与麻醉及患者相关的原因，能想到的都考虑过，采取了各种排除CO2的措施，无效。一摸胸壁，皮下捻发音。但也未放气（手术医生认为关键时刻，不愿中断），胆战心惊地维持着患者的各生命体征在可接受范围之内，手术顺利结束，但苏醒延迟，结膜充血。

作者: XIONGZHI 时间: 2012-8-25 12:53
气腹的影响是主要的原因。

作者: 勇敢的心SG 时间: 2012-8-25 19:02
皮下气肿有可能。。昨天遇到一例。。手术及术式相似。。呼末到60左右。。皮下气肿很明显。。

作者: zzljy 时间: 2012-8-26 11:15

回复 ntwhr

一切与通气相关的可能原因都考虑了，并予处理，效果都不明显，最终手术结束后，ETCO下来了 ...
残念莫兮发表于 2012-8-20 21:28

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我们也遇到过，苏醒稍长些。与活瓣、钠石灰、气腹压力高有关。

作者: huangshujing 时间: 2012-8-30 21:42
主要考虑气腹呢，气腹压力多少呢

作者: wangjianguo73 时间: 2012-9-2 22:29
应该是气腹导致，处理方法就是增加潮气量和呼吸频率。其实九点后心率的增快可能与CO2蓄积有关系

作者: 喻本思 时间: 2012-9-3 00:49
我考虑排除机器校零情况下气腹是导致呼末增高的主要原因，气腹后呼吸频率没有调整导致二氧交换不够，导致二氧上升，此时气道压19，排除肌松情况下是不是增加通气频率。而改压力模式后气道压设定16，会进一步加重二氧续积，呼末增加。

作者: 古木 时间: 2012-9-13 11:47
呼吸活瓣会不会有问题

作者: losec 时间: 2012-9-20 19:29
我做lc的时候在建立气腹后我喜欢小潮气量高频率加快换气。。一般我们科室的都设置在14次 VT500ml 我就400ml 16次这样一般机器显示的petco2在25左右我估计血气应该在35左右这样很平稳心率血压都很稳定个人做法。。

作者: baston 时间: 2012-10-19 11:26
加大吸入气中的氧浓度，已经是纯氧吸入的话除外。

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