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标题: 剖宫产围术期心跳骤停病例教训前续 [打印本页]

作者: 峰回路转 时间: 2008-7-9 13:13
标题: 剖宫产围术期心跳骤停病例教训前续
最近本人收集了曾经在专业网上热烈讨论的心跳骤停病例30余例，其中发生于剖宫产前、中、后者10例。除1例来自妇产科专业讨论版外，其余9例均来自麻醉疼痛专业讨论版。这10例中6例产妇死亡，另有几例新生儿也死亡。这10例中，有些的确病情危重，处理难度很大，有些则是可防可治的。现将汇总资料附后（见附件）。
对这些病例，当时众多网友已分别进行了热烈的分析和讨论，如今再拿来讨论似乎有“炒冷饭”之嫌。但我觉得将这些病例汇总起来，再加以分析，从中找到某些共同点，“温故而知新”，从而提高认识，降低剖宫产围术期心跳骤停的发生率和母婴死亡率，或许还是有意义的。下面是本人得到的几点体会，抛砖引玉，以期引起讨论。

１、关于椎管内麻醉合并仰卧低血压综合征：
本组有4例（例２，５，６，７）心跳骤停被怀疑与此有关。其中例6为硬膜外分次注3%氯普3，5，5，5（ml）后，心跳变慢，皮肤消毒时停跳；其余３例实质上都是脊麻（腰硬联合麻醉硬膜外未给药），均于麻醉后至手术开始前心跳骤停。这些产妇术前均无严重合并症，其开始的表现均为麻醉平面偏高，心跳变慢，都存在麻醉观察不细致，处理不及时或不当。尽管不能将心跳骤停的原因完全归为麻醉的因素（尤其是以产妇死亡为结局的例８，有网友认为同羊水栓塞有关），但其所占比例之高(4/10)，我们不得不对“椎管内麻醉合并仰卧低血压综合征”在诱发产妇心跳骤停中的危险性更加警惕。
足月临产妇在椎管内麻醉后，由于阻滞平面过高（如布比卡因脊麻阻滞平面出现较慢，固定时间约需至少15min，在此段时间内平面还会继续慢慢上升），导致广泛阻滞，循环系统急性失代偿。仰卧低血压综合征，使回心血量骤减，加重循环扰乱，终致心肌突然缺血。根本对策是：严密观察病情变化，及时处理，重视心跳骤停的预防；当合并仰卧低血压综合征时，要做到切实有效解除子宫对下腔静脉和腹主动脉的压迫。一旦血压骤降，处理稍有延迟，可致母婴死亡。

２、关于椎管内麻醉后血管活性药物的应用：　　　　　　　　　　　　　
　　本组例６则在麻醉后“监护显示心率迅速下降，立刻静推阿托品0.5mg、多巴胺5mg（本院没有麻黄碱）”。例7在脊麻后心率慢“HR下降至50～40bpm，阿托品0.5mg，无效，又给0.5mg，HR降为30bpm，BP60/20mmHg，马上肾上腺素1mg、气管插管控制呼吸，唇绀稍好后又立即变绀，ECG示室颤……”。由此推测，椎管内麻醉后血管活性药物选择不当可能是逆转麻醉后循环紊乱效果不佳的原因之一。
　　椎管内麻醉（尤其是脊麻）低血压和心动过缓很常见。由于轻微的血容量降低即可诱发血管迷走反射，故积极补充血容量十分重要。需要用血管活性药物时，其选择顺序是“麻黄碱-阿托品-肾上腺素”。有研究认为：在逆转椎管内麻醉引起的低血压和降低的全身血管阻力指数时，麻黄碱比间羟胺的作用更弱，但麻黄碱可增快心率，间羟胺则减慢心率；麻黄碱和苯福林均可有效升高血压，但只有麻黄碱降低静脉容量效果相对更佳；阿托品曾经是治疗椎管内麻醉时心跳骤停的首选药，但实践证明它对合并血管扩张的心动过缓的治疗并不是最好的选择。对于心跳骤停和持续、严重的心动过缓，则应尽早使用肾上腺素，并行心脏按压以确保药物进入有效的循环和重要脏器的灌注。但如严重心动过缓（心跳未停时），肾上腺素的用量应为微量（如：0.02mg-0.03mg/次，IV）（必要时重复给药），如此时误用大剂量肾上腺素（如：0.5mg-1.0mg/次，IV），则有诱发室颤可能。

３、关于术前全面了解病情问题：
　　这是个老生常谈的问题了。本组例３系硬膜外麻醉后血压轻度降低（96/50mmHg）时，静注麻黄素10mg后，血压、心率进行性异常狂升，最高达200/140mmHg，心率160bpm，新生儿娩出后血压、心率骤降直至心跳停止，且复苏失败。据原帖楼主介绍：术前未了解病人用药史，家属也搞不清楚，事后只好推测，死者可能服用单胺氧化酶抑制剂，术中使用麻黄碱后引起恶性高血压，导致心血管意外。本组例10剖宫产后恢复顺利，但术后20小时突然呼吸心跳骤停，抢救１个多小时无效死亡。据网友事后分析：病人入院时已有心慌、气短3天，当时可能已经存在轻微肺栓塞，未引起注意，手术后，由于业已存在的高凝状态进一步加重，以致（大静脉）栓子脱落，阻塞肺动脉，导致呼吸衰竭--猝死。本人设想：如果术前注意查清原因，术后给予抗凝治疗，或许这次悲剧可以避免。
　　上述事件再一次告诫临床医师：加强术前病情的全面掌握，无论怎样强调都不过分。

４、关于羊水栓塞的救治：
　　本组例１，４，７心跳骤停可能同羊水栓塞有关。例１：早期产科医师疑为子痫而给予硫酸镁和冬眠合剂，直至术中发现“术中渗血不止，子宫无收缩”才考虑为羊水栓塞；例４：在小孩娩出后，“当缝合子宫时病人突然自诉恶心伴呛咳，随之血压下降、呼吸吃力、紫绀、呼吸心跳停止”，并有出血倾向和继发纤溶的证据，诊断、处理及时，病人存活；例７：病人“妊娠合并心衰、肺动脉高压、胎盘早剥” ，“切开子宫，涌出血液1500ml，此时突发血压逐渐下降直至测不出……”，但并未考虑羊水栓塞，而是在“术后颈内静脉血分离出毳毛及上皮细胞等成分”后才确诊的。
　　尽管在理论上说羊水栓塞的急救是“麻醉医师的基本功”，在实际上，这是一个复杂的、需要多学科通力协作的临床医学难题，如何预防、早期识别和正确处理羊水栓塞，对麻醉医师、妇产科医师、急救科医师都是严峻的考验。对于麻醉医师来说，在胎膜破裂，胎儿娩出后或者手术中产妇突然出现寒战、烦躁不安、气急、尖叫、呛咳、凝血功能障碍、循环功能衰竭、不明原因休克、出血与休克不成比例等时，应首先考虑为羊水栓塞。早期处理中应抓住抗过敏治疗、降低肺动脉高压的环节，DIC处于高凝期应及早用肝素，但手术中以及低凝期是否应用肝素，仍有争议，应慎重对待。一旦考虑为羊水栓塞，在对个人能力信心不足的情况下，最好会同其它学科同道共同救治。

５、妊娠合并心脏病时围术期风险大增。本组２例(例8，9)产妇合并严重心脏病（一例为先心，一例可疑先心）、肺动脉高压，心跳骤停当与基础病变有关。此类病人的围术期处理应由多学科协作共同完成。但麻醉中处理应以麻醉医师为主（例如例８，麻醉医师意见“需要适当补充一定量（300~500ml）的液体，循环内科的主任要求严格控制输液，故液体输入很少……”个人认为应由麻醉医师掌控术中输液）。术前建立有创监测，围术期吸入高浓度氧（而不是象例8那样“整个术中在鼻导管吸氧的情况下......”）、用前列腺素E1、酚妥拉明、苯肾上腺素和/或吸入NO等，使肺循环压降低又不使体循环压降低，以达到减少心脏右向左分流目的，应是合并肺动脉高压病人麻醉处理的关键。但这方面的知识在相当一部分麻醉医生中还相对缺乏，亟待加强（包括本人在内）。

６、关于工作制度与业务管理方面：
　　为了安全医疗，各个单位、科室都订有严格的制度，并有督促、检查以措施保证制度的执行。就本文涉及的内容，至少以下几点需要加强：
　　(1)、剖宫产手术中麻醉医生既要管母亲的安全，又要管新生儿抢救。当母婴同时需要抢救时，往往顾此失彼，照顾不过来。本组例８是一例合并重度肺动脉高压的先心病产妇，病情十分危重。但是“在抢救新生儿的时候，产妇突然出现意识消失”，没有及时发现母亲的病情变化并及时处理，最后迅速心跳骤停而难以逆转。建议对此类病人应有２套抢救班子，分别负责新生儿抢救和母亲抢救，以确保母婴双方的安全。另外，新生儿复苏也是新生儿科的一项重要工作，对高危产妇剖腹产时，可请新生儿可医生到场参加复苏作工作，甚至可以列为常规（按照最新新生儿复苏指南的要求，新儿科医师应能将规范的复苏技术熟练地用于复苏现场），麻醉医生主要负责母亲的安全，必要和可能时协助新生儿抢救。
　　(2)、要保证基本急救药物的供应。本组例3在血压狂升时没有降压药物可用于控制血压；例6在椎管内麻醉中血压下降时没有麻黄碱可用；例7在出血3000ml的情况下，竟然因为不能确定血型直到病人死亡都滴血未输。以上所列情况是不应该发生的，这不能不说是医院和科室管理的缺位。
　　(3)、对常见剖宫产围术期意外和并发症要制定救治预案，并给予药械的保证。例如：仰卧低血压综合征很常见，手术室内可以准备一些适当大小的沙袋，用于垫高右臀；麻醉科应准备一定量的各类急救药物（升压的，降压的，加快心率的，减慢心率的，以及扩肺血管的，等等）以应付急需；术后病人运送途中吸氧装置和（至少必需）SPO2监测仪，更是不可缺少的设备。

　　以上罗列了个人学习心得，供同道参考，并欢迎讨论、指正。本人是学麻醉的，故主要从麻醉学的角度探讨该吸取的教训。其实，其它学科（尤其是产科）同仁或许也可从中得到一些警示或启发。本文附件《１０例剖宫产围术期心跳骤停病例汇总(一览表)》中所列“可能的诊疗失误”和“心跳骤停的可能原因”均为本人观点，未必准确。限于资料的不全和个人的水平限制，“精彩分析（选摘）”部分也仅为个人观点，有兴趣进一步探讨的网友还可进入原帖（多数附有链接）深究。
　　大家都清楚，尚未见诸论坛的心跳骤停乃至母婴死亡的病例远不止这些。为此，我衷心感谢提供各个主帖病例资料的网友，是他们给了我和大家探讨这个问题的实例。

作者: 海鹰 时间: 2008-7-9 20:07
正如贴主所说，这方面大家都要提高认识。

作者: enshihuang0212 时间: 2008-12-14 19:34
谨慎，谨慎再谨慎，只要出现一个症状，就应当高度怀疑，预防性用药，很重要。不然一旦出现，就很难救治。楼主总结的很好，学习了，谢谢！

作者: jyy1232002 时间: 2009-1-29 22:24
标题: 精心之作
看后感触很深,教育意义很多,

作者: 652814722 时间: 2015-5-27 10:57
预防性用药，很重要。不然一旦出现，就很难救治。楼主总结的很好，学习了

作者: 652814722 时间: 2017-6-14 11:26
感触很深,教育意义很多

作者: yangh427 时间: 2018-1-20 18:31
楼主总结得很好，非常有借鉴意义。

作者: 九天城主 时间: 2019-7-10 11:38
附件在哪呢？

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