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标题: 困难气道培训班病例交流:困难气道处理思维 [打印本页]

作者: 论坛助手 时间: 2012-10-27 07:23
标题: 困难气道培训班病例交流:困难气道处理思维
病例讨论，女，48公斤，158公分，既往类风湿关节炎病史10多年，评估困难气道。采用清醒表麻纤支镜引导插管。插了1小时左右未成功。患者烦躁并呕吐，即给予芬太尼0.1mg，丙泊酚80mg后，血氧开始下降，双人双手通气困难，血氧1分钟内下降到30，立即给予顺式阿曲库胺15mg，继续加压给氧失败，尝试直视下插管失败。讨论，插管方案有无问题？病例处理有什么问题？如何紧急处理？（医生成长过程中都可能会碰到的情况）
广州中医药大学第一附属医院第五届《困难气道实用新技术》培训班马武华教授提供病例，欢迎讨论

作者: lovedanny 时间: 2012-10-27 08:04
紧急气管切开。在之前评估了困难气道就要有插管失败的预案，提前和外科医生打好招呼。

作者: guiqinyou196 时间: 2012-10-27 08:20
一般类风湿性关节炎侵蚀四肢小关节，大的关节很少发病，该病人很可能到了非常严重的程度并且合并强直性脊柱炎，颈椎、下颌关节都已经受累固定，导致了严重的插管困难和通气障碍。清醒表麻纤支镜引导插管，插了1小时左右未成功，可见困难程度，术前活动度应该很差。个人认为象这个病人在这样的前提下，最好放弃插管改气管切开，如果按上述处理应用芬太尼0.1mg，丙泊酚80mg出现呼吸抑制，通气困难是预料之中的，并且应对措施非常难。

作者: guiqinyou196 时间: 2012-10-27 08:33
类风湿性关节炎一般都是侵蚀四肢小关节，大的关节很少发病，像这个病人病情到了非常严重的程度并且很有可能合并强直性脊柱炎，颈椎、颌关节都已经受累变形固定。清醒表麻纤支镜引导插管，插了1小时左右未成功，说明困难程度，术前检查活动度应该很差。在这样的前提下应该当机立断气管切开，更不能尝试应用芬太尼0.1mg，丙泊酚80mg，用药后呼吸抑制通气困难是预料之中的，并且应对措施非常难，不知紧急情况下置入口咽通气道能否有用，最好的办法就是气管切开。

作者: guiqinyou196 时间: 2012-10-27 08:49
在通气困难时我比较喜欢使用口咽通气道，这个病人紧急情况下可尝试不知能否有效果

作者: superlock 时间: 2012-10-27 10:28
出现烦躁并呕吐后，快速诱导的呼吸抑制可能一定程度上加快或者加重氧饱和度的下降，个人愚见认为快速诱导后环甲膜穿刺后射流给氧，氧饱和度恢复后再行逆行插管。这样比气管切开能更快、更加有效、创伤更少地解决问题。

作者: xiaoqi197112 时间: 2012-10-27 18:48
血氧开始下降时放置口咽通气道，不用给肌松药的，这样还可以保留自主呼吸，只要解决气道梗阻问题病人一般不会有问题的。（如果考虑有芬太尼引起的肌僵直可以给司可林或罗库等起效迅速的药再插喉罩），个人想法有不对的地方请赐教。如果能进行逆行引导气管插管就更没问题。

作者: 黎想 时间: 2012-10-27 18:55
回复 6# guiqinyou196

同感。

作者: yu9luowei0 时间: 2012-10-27 19:24
用任何插管工具尝试插管都不应超过3次，纤支镜尝试3次后如无法插管就应该叫上级帮忙，准备其他插管工具、方法，可以选择光棒、视频喉镜等。
患者出现呕吐、血氧下降，此时其实不应给予肌松，给予一定的镇静即可，在扣面罩通气困难时候不妨置入四代喉罩，同时放置胃管，可以很好解决问题的。
当喉罩也无法解决时即马上施行逆行插管、环甲膜穿刺、气管切开等最后手段，其实只要心中有有序的步骤，每一步失败都有解决的方法，就不怕困难气道。

作者: xhxnmf 时间: 2012-10-28 18:28
既然都评估为困难气道，在纤支镜也试插了一个多小时（这样越处理越心虚吧！），此时病人烦躁，是不是有缺氧？----因为是清醒表麻，估计最初也没有静脉给药；随后的处理我觉得太武断了，增加了处理难度，一旦解决不了气道的问题，病人生命危在旦夕。
个人赞成清醒表麻，但是效果一定得好，如果病人不存在张口困难，能放进去直接喉镜的话，可以在喉镜的辅助下用纤支镜试插，这样可以增大咽喉部的空间，利于观察到会厌和声门结构！！！

作者: 麻醉春哥 时间: 2012-10-28 19:00
既然已评估为困难气道,且经纤支镜都没有成功,那么楼主接下来的处理就让人费解了,为什么要用肌松药呢？用了肌松药，让下一步的处理相当被动.

作者: love1120 时间: 2012-10-28 19:12
我们也遇到过这样的病例，后来做过几例保留自主呼吸的逆行插管都很难插进去，不知道有什么诀窍。

作者: kwq1228 时间: 2012-10-28 21:28
1、光棒可优先考虑；2、喉罩随时准备着救命；3、逆行插管和气管切开。

作者: wlhzl2006 时间: 2012-10-28 22:12

出现烦躁并呕吐后，快速诱导的呼吸抑制可能一定程度上加快或者加重氧饱和度的下降，个人愚见认为快速诱导后 ...
superlock 发表于 2012-10-27 10:28

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呵呵~金量人~我认为不给肌松自己不会那么被动~

作者: dingding88 时间: 2012-10-28 22:51
纤支镜插了1小时左右？？？病人喉头水肿了本来可以插管的，结果连通气都成问题了，个人觉得早该换其他方法了。逆行插管没见过。。。。求指导

作者: superlock 时间: 2012-10-29 00:00
回复 15# wlhzl2006

可能我描述不清楚，我的意思在添加适当镇静和镇痛下行环甲膜穿刺...............:L

作者: shenxuehui227 时间: 2012-10-31 10:33
准备其他插管工具、方法，可以选择光棒、视频喉镜等。
患者出现呕吐、血氧下降，此时其实不应给予肌松，给予一定的镇静即可，在扣面罩通气困难时候不妨置入四代喉罩，同时放置胃管，可以很好解决问题

作者: lazycat 时间: 2012-10-31 10:49
1清醒插管是对的,但是不能打断呼吸,不要轻易给麻醉药,
2如果面罩给氧差,考虑喉罩和口咽,鼻咽通气道,喉罩引导插管也可以
3如果效果还不好,那就用喷射通气,找一下声门,也可以战时解决缺氧,如果有恶心,最好给点地米和西米
4如果效果还不好,那就环甲膜穿气,先通气,就可以用逆行插管和
5实在不好了,气切吧

作者: dulianggang 时间: 2012-10-31 16:51
也遇到类风湿关节炎患者插管问题。清醒插管成功。

作者: neimin1112 时间: 2012-10-31 23:22
首先清醒气管插管是个不错的选择，如果失败3次以上可以选择逆行气管插管，当给肌松剂后为了保证通气环甲膜穿刺是个不错的选择，否则气管切开吧。个人愚见。

作者: wjsmz 时间: 2012-11-1 12:52
我的选择是：1、首选表麻后喉罩通气、食管-气管联合导管、喉导管通气；
         2、用本人发明的多功能气流感应器引导气管插管；
         3、纤维支气管镜、光棒等明视设备；
         4、停手术；
         5、气切！
以上愚见！

作者: cypf 时间: 2012-11-1 23:30
光捧插管，基本不用喉镜！

作者: zhgrong924 时间: 2012-11-2 12:46
1、说明术前表面麻醉未做充分。这在这类病人来说非常重要，经验说明：充分的表麻完全可以解决问题，请不妨看看网上流传的美国麻省总院的清醒气管插管视频。
2、贵院只有顺苯这一种药物吗？如此病人不选择起效快、肌松完善的药物，却选择起效慢、肌松效能相对差的药物呢？（顺苯没有诱导优势）
3、当然楼上又提出气管穿刺通气、小型喉罩等应急辅助措施是好建议。

作者: jads_cc 时间: 2012-11-2 14:46
该患者类风湿病史10年，可判断为困难插管，应使用清醒插管，并且要有备用方案，例如喉罩通气并经喉罩插管，气管切开后插管等等，但绝对不能在插管失败的情况下还使用长效肌松药，这样在没有后备支援的情况下致病人于危险境地。

作者: gabriella1002 时间: 2012-11-2 20:58
这种评估的时候就认为是困难气道了，清醒插管合适一些吧~

作者: 沉思的猎人 时间: 2012-11-2 22:54
千支镜插了一个多小时？？？？这种情况要么就先放弃，要么就请示上级了，还有就是可以用右美泵注，让患者睡着时，充分表麻，再插。。一般这种情况都是表麻不充分导致的。。。看看人家老外做的表麻，确实搞的很好啊

作者: 田少峰 时间: 2012-11-2 23:50
最新困难气道处理指南：把硬质镜、喉罩都列为非急诊的插管措施。而是把食管气管联合导管。作为急诊工具。另外处理困难气道程序还是有问题，当用纤维支气管镜插管困难时，就应该慎重给于镇静药。或者禁给。这样的患者气管切开首选。

作者: xjp96 时间: 2012-11-3 07:44
回复 1# 论坛助手
困难气道的处理方法已经很多。纤支镜是最佳办法，没成功是镜子操作问题。提高成功率的办法：1、表面麻醉要充分，辅以小量镇痛、镇静剂。2、术前应用阿托品。3、双人操作，一人用麻醉喉镜辅助，另一人操作纤支镜。

作者: 笨笨丫头 时间: 2012-11-3 12:41
逆行插管求指教啊

作者: zhouwenquan1 时间: 2012-11-3 14:39
纤支镜插管失败，应不再给诱导药，气管切开，或逆行，已经诱导，插管困难，放喉罩，或口咽通气道，维持呼吸。

作者: 冯世琪 时间: 2012-11-3 14:50
1清醒插管是对的,但是不能打断呼吸,不要轻易给麻醉药,
2如果面罩给氧差,考虑喉罩和口咽,鼻咽通气道,喉罩引导插管也可以
3如果效果还不好,那就用喷射通气,找一下声门,也可以战时解决缺氧,如果有恶心,最好给点地米和西米
4如果效果还不好,那就环甲膜穿气,先通气,就可以用逆行插管和
5实在不好了,气切吧
+10086

作者: 姜太公 时间: 2012-11-3 20:08
我也遇到过类似的患者，颈部完全不能后仰。纤支镜，还有别的常规办法都试过了，忙活了一个多钟头，最后用光棒插进去的！光棒，硬支镜（SOS）是解决这类困难气道很好的办法！

作者: diancang9 时间: 2012-11-3 20:48
准备喉罩救命，之前已经很困难了，为什么还要加肌松药？紧急气管切开。

作者: dunjian123 时间: 2012-11-3 22:38
看了马教授年会资料，成都年会也听过类似讲座。马教授主张的ABS流程，尤其适合于困难气道（或者可能困难气道）。 A（ASK）寻求帮助，B（呼吸），S（自主呼吸）。类风湿，麻醉前明确了困难，采取保留自主呼吸下清醒纤支镜引导插管，一小时未成功，说明已请高手A（当然也有例外，马教授曾经讲过两博士师兄弟关起门插管最后插死的案例！）------进入B，如何保证通气？LMA、双盲插管、逆行插管、气切、环甲膜穿刺等等----维持有效通气后，如没能成功控制气道，则进入S--等待自主呼吸恢复或者维持自主呼吸下进入后续处理；
本例最大问题在于：呼吸不佳的情况下，直接做掉呼吸，认为造就DMV（既不能插管也不能通气），相当危险之举！

作者: 丹曲洛林 时间: 2012-11-4 01:22
纤支镜都没能放进去吗？那就用镜子好好看看到底是哪里的问题呀？是舌头太大？声门太窄？回烟台后、会厌太厚？那时候给肌松药是给自己找麻烦呀。你可以放个食管气管联合气管导管

作者: 1259 时间: 2012-11-4 02:00
纤支镜操作技术是否熟练？
我个人认为慢诱导插管更好，可以减少患者的反应，减少插管难度。
直视喉镜辅助下纤支镜插管的方法很好。
困难插管一定要备喉罩。

作者: peter 时间: 2012-11-4 16:15
1插管方案有无问题？
评估困难气道。采用清醒表麻纤支镜引导插管完全正确。但必须有备选方案以应对插管失败。
2病例处理有什么问题？
插了1小时左右未成功。说明操作者不熟练，或表麻效果不佳，或分泌物多。患者烦躁并呕吐，可能原因为此时表面麻醉缺失，患者疼痛，口咽部损伤，分泌物增多及纤支镜引起恶心发射所致。即给予芬太尼0.1mg，丙泊酚80mg后，血氧开始下降，双人双手通气困难，既然已评估困难气道，还有意失去对呼吸道的控制，明显错误，不知患者张口度如何？可以的话喉罩也许是较好的选择，不然的话，胸廓按压可能有效。立即给予顺式阿曲库胺15mg，继续加压给氧失败，尝试直视下插管失败。一错再错。
3如何紧急处理？
置入口咽通气道，高流量密闭纯氧下两侧胸廓按压。血氧回升后逆行插管或视可尼等。最后环软膜穿刺或气管切开，但本人不能想象此时叫五官科来气管切开还能救活患者。联合导管也许可行，但多数医师缺少练习，关键时刻需要权衡，否则会浪费宝贵的时间。

作者: 朱晓军 时间: 2012-11-5 10:22
如果纤支镜插管失败，可以用比气管切开损伤更小的方法，经环甲膜穿刺向口腔方向插中心静脉置管用的导丝，用导丝引导纤支镜插管，或顺导丝插入换管器，经换管器插入气管导管。该病人主要问题是颈椎关节僵直，喉头位置过高无法暴露。反复插管导致上呼吸道出血水肿，增加了快速麻醉诱导的风险。应用芬太尼和丙泊酚后骨骼肌松弛，导致气道塌陷，不能保证正常通气。

作者: 博爱 时间: 2012-11-5 15:06
回复 3# ljamazing

紧急环甲膜穿刺

作者: plpatpat 时间: 2012-11-5 20:45
纤支镜插管1个多小时后病人烦躁呕吐，双人双手通气困难，估计喉罩通气效果也不好，甚至可能拖延时间进一步加重患者缺氧。但是孤注一掷想直视下插管而加了肌松药，如果能成功纤支镜也不会插那么久啊，这一举动我认为欠缺考虑了。个人目前情况首选环甲膜穿刺射流通气尝试逆行插管，最坏打算就切开吧。。。

作者: stw0509 时间: 2012-11-5 21:08
先呼救，找有经验的上级医师来帮忙，如果患者有点吐了，暂停插管，等患者慢慢恢复，不要贸然给镇静药，不然等于是自杀，还有如果已经给了，一定要保证通气，口咽通气道啊，喉罩啊，都可以用，只要可以通气，是在不行就等患者自主会吸恢复了，清醒了送回病房，择期再行手术，如果连通气都不行，那就只有一个办法了，气道切开，但是其实也有个问题，这个病人有关节炎，说不定头的位置也很奇怪，要是找不到地方切就老火了，所以这种气道处理最好就是保留自主呼吸，慢慢来，千万千万不要打断自主呼吸

作者: zhanghui2006 时间: 2012-11-6 21:10
术前准备不足，没能做到心中有数！

作者: yzmzzz 时间: 2012-11-11 22:34
此病人不应给肌松药。
应急处理：
1 喉罩
2 口咽通气道
3 环甲膜穿刺
4 气管切开

作者: sunboy2008 时间: 2012-11-12 21:28
1,经鼻腔纤维支气管插管可能比口腔插管容易些。
2，如果失败，可以采用光棒插管
3，可以使用喉罩
4，如果使用药物后不能通气，可以使用口咽通气道或鼻咽通气道
5，使用环甲膜穿刺通气
6，使用逆行气管插管
7，最后使用气管切开

作者: fyj 时间: 2012-11-13 11:59
马上施行逆行插管、环甲膜穿刺、气管切开等手段，其实只要心中有有序的步骤，每一步失败都有解决的方法，就不怕困难气道。

作者: hql 时间: 2012-11-13 23:15
本人建议遇到困难气道慎用肌松剂，否则会很被动。

作者: wangwenliang 时间: 2012-11-14 19:31
“插了1小时左右未成功”
喉水肿了！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
我很想知道这个人是否还活着！！！！！！！！！！！！！！！！！！
不行别硬来，插三次进不去就别再插了，视可尼还是比较好用的。

作者: hms1234560564 时间: 2012-12-22 09:00
一般类风湿性关节炎侵蚀四肢小关节，大的关节很少发病，该病人很可能到了非常严重的程度并且合并强直性脊柱炎，颈椎、下颌关节都已经受累固定，导致了严重的插管困难和通气障碍。清醒表麻纤支镜引导插管，插了1小时左右未成功，可见困难程度，术前活动度应该很差。象这个病人在这样的前提下，最好放弃插管改气管切开，如果按上述处理应用芬太尼0.1mg，丙泊酚80mg出现呼吸抑制，通气困难是预料之中的，并且应对措施非常难。
患者出现呕吐、血氧下降，此时其实不应给予肌松，给予一定的镇静即可，在扣面罩通气困难时候不妨置入四代喉罩，同时放置胃管,当喉罩也无法解决时即马上环甲膜穿刺后HFV给氧,施行逆行插管、环甲膜穿刺、气管切开等最后手段.

作者: zengjq1202 时间: 2014-4-10 07:11
1，表麻需充分；2不管用什么方法插管必须保留自主呼吸；3最后考虑气管切开

作者: 魏铁钢 时间: 2014-4-11 06:00
纤支镜插了1小时左右，时间太长了，频繁的试插势必导致猴头及口腔黏膜充血水肿，下一步建立气道难上加难。遇到困难气道的，准备充分是关键。

作者: 柳叶刀007 时间: 2014-4-13 21:46
麻醉方案的选择没有问题，问题在于操作是否合理，纤镜居然用了一小时，如果是有经验的麻醉医生早该想辙了，不会把个咽喉部折腾得一塌糊涂什么都看不清了，才重新想折。

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