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标题: 【精华】连续股神经阻滞问题 [打印本页]

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作者: 於板砖    时间: 2012-11-10 12:19
标题: 【精华】连续股神经阻滞问题
前几天做了两例超声引导下连续股神经置管。患者都为女性，高龄（>70s），合并高血压病、DM。拟择期行全麻下膝关节置换术。患者入室右美泵镇静（总量0.5-1ug/kg，持续>10min）。超声+刺激仪引导下先行臀下坐骨N阻滞（1%利多+0.375%罗哌*20ml）；后超声+刺激仪引导下行股神经置管（图1：贝朗complexA/D套件），采用平面外技术（图2）穿刺，刺激强度<0.4仍见股四头肌收缩后打入20ml0.9%NS（图3）并退出刺激针，将导管通过鞘管置入6-8cm，超声检查导管在髂筋膜下股神经周围并打药液确定导管尖端（图4-5），最后通过导管注入利罗合剂20ml并打皮下隧道引出导管并妥善固定（图6）。围术期采用喉罩+浅全麻：芬太尼共0.2mg，250-300mg/h丙泊酚+异氟醚0.8%吸入维持。围术期循环稳定，术毕缝皮前拔管并给予特耐40mg（图7）。镇痛泵配方为：0.2%罗哌*240ml，背景6ml/h，bolus 5ml，lockout 为30min。
   问题是：尽管围术期的麻醉效果不错，但术后6-8h后的镇痛效果欠佳！患者主诉静息和运动状态疼痛，尤其是第一天夜间无法睡眠，VAS评分估计》6分，需用解救镇痛药物。第二天较第一天缓解。48小时拔泵时主诉仍有轻微疼痛。我科连续股神经阻滞仍在起步阶段，以往术后用PCIA,配方为：舒芬0.1mg+/-诺扬5mg+/-凯纷150mg*100ml，背景2ml，bolus2ml，lockout为15min。初步观察PCNA未较PCIA有明显改善。
   请问:1 置管过程是否有可改进之处？我们在退出刺激针置入导管时遇到很大阻力，觉得贝朗的鞘和导管很软，比硬模外导管软很多，请问这个如何解决？
2 是否有导管移位？但我们在超声图上很明显看到导管就再神经旁边，且稍微打药就能看到间隙的扩散；且术后随访测量平面是有效果的。是否平面内置管更好？
3 镇痛配方有无问题？0.2%罗哌浓度我们在很多文献上看到，但术后6-8h开始的疼痛有理由怀疑术前的混合液已经代谢了，而镇痛泵效果不明显。是否需要常规加用阿片类或NSAID类药物？

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