新青年麻醉论坛

标题: 咋一直不醒哦 [打印本页]

作者: 叶的冬天 时间: 2012-12-9 22:52
标题: 咋一直不醒哦
刚刚来一急诊阑尾炎，63岁，52kg，有疝气手术史，
19：15  入室开放静脉通道，平衡液300ml，L3，4硬膜外穿刺成功，腰麻针见脑脊液流出，推10%gs1.5ml+0.75%布比卡因1.2,ml共2.7ml，硬膜外置管2cm，
19：30  平面到L10。手术开始，切皮无皱眉，进腹患者疼痛，力月西3mg+芬太尼50ug iv。还是叫痛，20：00 Ketamine40mg iv
20：15  翻找阑尾时闌心反射明显，心率达130次/min，力月西2mg+芬太尼50ug iv，2%利多卡因5ml 硬膜外切下阑尾，探查。
20：30  关腹时腹腔压力高，结肠一直出来，又给Ketamine30mg iv。
20：45  手术结束出血5ml，输液1000ml，尿量200ml。术中生命体征一直平稳。
21：00  患者还未醒，纳洛酮1mg iv 心率100次/min，BP 110/68mmhg，SPO299%，
21：30  呼喊患者，有反应，不能睁眼，纳洛酮1mg iv，地塞米松10mg，生命体征平稳
21：35  患者烦躁，回答切题，懒言，心率98 血压115/70  氧饱和度98 拔除硬膜外导管
21：45  回答切题，生命体征平稳，送回病房。
请问：阑尾炎腰麻时布比卡因用量多少？
         患者一个小时才清醒的原因？Ketamine作用？力月西作用？

作者: rockydey 时间: 2012-12-9 23:53
本帖最后由 rockydey 于 2012-12-9 23:56 编辑

我考虑就是Ketamine和力月西联合的作用。用了那么多药，就让他安静的睡会，何必吵醒他的梦境。Ketamine代谢差不多的时候，拮抗力月西，病人就会醒的。要想用椎管内麻醉，平面控制在T6以下，肌松和牵拉反应才会好些。不过你要综合病人的循环承受力来决定。否则最好使用全麻了。

作者: towin1982 时间: 2012-12-10 09:05
怎么不用氟马西尼拮抗

作者: 赵生满 时间: 2012-12-10 11:35
咪唑正常成人代谢大约两小时，老年人，脏器功能异常的时间可能更长。偏大剂量且联合芬太尼等可延长其代谢时间。它的特效拮抗药是氟马西尼。复合用药的话给点小剂量多沙绝对神奇。

作者: 叶的冬天 时间: 2012-12-10 13:12
多沙是啥子哦没听过

作者: 光环二号 时间: 2012-12-10 13:27
阑尾炎腰麻时布比卡因用量多少？

布比卡因跟书上一样的。只是你这里打34好低好低。我建议还是用硬外打到12-1好一点。这样做阑尾牵拉切皮都不痛的。阑尾的神经支配是平10的。所以才会出现有首先是肚脐周围痛再转移性右下腹痛。平面抬高到8就可以做开腹的了。

患者一个小时才清醒的原因？Ketamine作用？力月西作用？
嘎嘎。这个是联合用药引起的。联合之后效果刚刚的。不信下次你用杜菲还有芬太尼还有咪唑一起。一样叫不醒的。
不过后面的就是Ketamine的作用啦。后面的不就是典型的分离么。要是会说话她可能会告诉你她在飞。。。。

作者: xiaozheng002 时间: 2012-12-10 15:00
楼主这例麻醉稍微有点失败……
首先穿刺点选择就不太好，想要没有牵拉反应，平面起码要到胸八，穿刺点选胸10/11比较好。
后来麻醉效果不好应该考虑平面不够，可以更改麻醉方式，插管全麻。而不是一味的用辅助药，辅助药用的也不是太合适，病人疼痛存在时用咪唑很容易烦躁。
拮抗也不是很合适，纳洛酮只能拮抗阿片类药物，况且拮抗后病人很容易因为疼痛而烦躁。

作者: 叶的冬天 时间: 2012-12-10 18:38
我是用的腰硬联合哦打那么高干啥？

作者: lhlhlh1980 时间: 2012-12-10 19:22
标题: 咋一直不醒哦
腰麻布比卡因10mg量太小，2.7ml浓度不到0.4％，阻滞效果肯定不行。麻醉平面T10应该达不到。做阑尾手术平面应控制在接近T6才能保证避免牵拉导致的不适。另外，如果腰麻阻滞不全可以硬膜外补充，给的量5ml太少只能算试验量，L34间隙给药加大药量快推冲开平面可以补偿。我们一般单次腰麻就可以作阑尾手术，L34 给0.75％布比卡因2ml+10％G1ml，平面在T6以下，效果相当好。

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作者: 寂寞黄风 时间: 2012-12-10 20:14
回复 6# 叶的冬天

多沙普仑啊

作者: xiaozheng002 时间: 2012-12-10 21:43
如果你对你的手术大夫十分信任，一小时内绝对能找到阑尾并且做完，你可以用腰硬联合，但是穿刺点也尽量选择L2/3，但是用腰硬联合，时间长了，腰麻失效，单靠硬膜外，你是达不到那个平面的。所以阑尾炎为了保险起见，还是硬膜外比较好

作者: 5th2380 时间: 2012-12-10 21:50
椎管内阻滞明显效果不全，静脉大剂量辅助用药还不如早点改全身麻醉

作者: jjyy20010 时间: 2012-12-10 22:00
楼主果然新手。
腰硬联合没有规定只能一点吧?
阑尾手术切口下腹部，但是平面要到上腹部，最好到T4~6
阑尾手术时间可长可短。所以先打T10，11，或者T11，12，硬膜外置管
然后L3，4腰麻，推药大概15秒，3毫升0.5%重比重布比。
你平面不够，自然牵拉反应重了！
手术时间1.5小时，你力月西用了5毫克。我勒个去，就是个壮小伙都未必能醒何况是个老年人！
力月西，半衰期2.5~4.5个小时。这样的病人，你给氟马西尼都危险，因为氟马西尼半衰期才1.5小时。
力月西3毫克就已经够量了，你缺的是镇痛跟镇静！
下次这样的病人给点丙泊酚，让病人睡觉，有条件的测个ETCO2.没条件的就面罩密闭给氧，看呼吸囊。

作者: jjyy20010 时间: 2012-12-10 22:03
闌心反射明显？
晕死，第一次听说。叫迷走神经反射吧？心率应该下降血压下降。
你是麻醉阻滞不全，平面不够吧！L10就做阑尾，可能吗？
还是多看看基础的麻醉知识吧！推荐，摩根麻醉学。

作者: pinglelee 时间: 2012-12-10 23:13
不主张拮抗镇静、镇痛药的请举手！{:4_106:}

作者: 水晶心 时间: 2012-12-11 15:14
回复 14# jjyy20010
请问针对此病例您能具体说一下丙泊酚的用法吗？谢谢！

作者: 柳叶刀007 时间: 2012-12-11 20:27
这种麻醉方法是很危险的，不值得提倡，特别在老年人，如椎管内效果不好就直接改全麻好了，何必把自己搞得那么狼狈。

作者: 叶的冬天 时间: 2012-12-11 21:47
没有用丙泊酚当时想用的没用

作者: jjyy20010 时间: 2012-12-11 22:25

回复 jjyy20010
请问针对此病例您能具体说一下丙泊酚的用法吗？谢谢！
水晶心发表于 2012-12-11 15:14

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其实在椎管内麻醉或者神经阻滞，只要没有禁忌比如：饱胃、通气困难、困难气道。
在现在险恶的医疗环境情况下，让病人术中没有知晓是最好的。
所以我基本上现在都会让病人睡觉。
前提是：有足够的条件，比如：面罩给氧、麻醉机随时备用、没有麻醉机，至少要有个简易呼吸囊
麻醉平面够的情况下，丙泊酚一般3~4mg/KG足够了。
举例：男，30岁，阑尾炎 60kg，禁食时间够的话
麻醉方案：腰硬联合
T10.11或者 11,12，硬膜外置管
L2，3或者3，4，腰麻：10%GS1 ml加1%丁卡因1ml(或者0.75%布比卡因2ml不加麻黄碱)加1%麻黄碱1ml
腰麻药15~20秒左右推完！
平卧后5分钟测平面，确定平面到T4~6，如果平面不够，头低，脚高位。平面至少T8以上。
嘱外科医生消毒，并莫非管给：力月西2MG,3~5分钟后芬太尼0.05~0.1毫克。间隔给药，避免呼吸抑制。
   切皮前，丙泊酚负荷量0.5MG/KG，缓慢推药避免呼吸抑制。面罩给氧3~4L/MIN。
   我们有经鼻ETCO2监测，也会用上。
   维持：丙泊酚3~4毫克/KG/h，缝皮下时停药，5分钟左右可以喊醒病人。
如果手术时间超过一个小时，我会在腰麻给药后50分钟左右硬膜外追加2%利多卡因4ml.
如果手术时间更长每隔30分钟追加一次。

作者: jjyy20010 时间: 2012-12-11 22:26
如果丙泊酚维持了还是不行，病人还是喊痛，那就必须改全身麻醉了，不能再犹豫！

作者: mazuishi1818 时间: 2012-12-11 23:56
个人观点：
1.在应用腰硬联合麻醉平面不好掌握的情况下，T12~L1穿刺做连续硬膜外麻醉效果更确实些，而且不受手术时间影响。
2.应用静脉给药减轻阑尾牵拉反应，我个人的方法是手术开始前给予力月西2~3mg让患者镇静，根据年龄加减剂量，不要使患者睡的太深而影响呼吸，在手术医生分离阑尾系膜前按1ug/kg 静滴芬太尼, 不必再追加力月西，因为力月西镇静作用强，但无镇痛作用，用量过大患者术后不易清醒。
3.本人不建议静脉用过多种类药物，这样的话不如叫做静脉麻醉。

作者: xjp96 时间: 2012-12-12 11:00
1、麻醉平面低，不应低于T6。椎管内麻醉需要切皮痛觉平面、肌松弛、内脏牵拉都达到需要才是好的麻醉。
2、2次应用力月西芬太尼存在问题，第一次效果不好即可辅助Ketamine，不能二次应用力月西芬太尼。
3、大量、联合用药极易发生呼吸、循环抑制，是很危险的。
4、在保证呼吸、循环稳定，不误吸的前提下，可以辅助其他静脉全麻药或吸入药。
5、醒的慢是联合用药所致。
6、老年人一定要重视用药剂量，保证安全。

作者: 药府小童 时间: 2012-12-12 16:09
标题: Re: [原创] 咋一直不醒哦[原创] 咋一直不醒哦
呵呵，看来楼主没有遇到过腹膜后的阑尾，个人看来基本同意以上楼友的意见，还是硬膜外t11-12或者t12l1间隙穿刺，术中力月西3mg基本就可以搞定了，术中的牽拉反射的反应还可以很大的降低，如果楼主强调急诊要求时间，可以建议下腰硬联合双点，老年术中不建议用大剂量镇痛药物，

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作者: armin000 时间: 2012-12-12 19:00
这种情况你不用佳苏仑.氟马西尼.?用纳洛酮有什么用?总共才半支的芬太尼..成年30mg的Ketamine也是基本起不了什么作用的..力月西5MG呀. 在麻醉镇痛效果不好的情况下用那么多力月西有用么？？甚至有可能让病人更加躁动.

作者: 花叶子 时间: 2012-12-12 20:24
我们阑尾硬外打胸12腰1 效果有人可以。有人牵拉反应还蛮重。打高一节吧，有时效果又特好，高到胸骨柄。关键在观察，慢慢积累，慢慢来。多做就会好的。

作者: 007 时间: 2012-12-13 19:23
阑尾炎布比卡因如果青壮年要用到12毫克，稀释到3-4毫升，术中用艾贝宁维持镇静，效果不错

作者: 啊泽 时间: 2012-12-13 20:20
感觉你处理好混乱。用药太多。腰麻要就一步到位。后面辅助用药也是。氯氨酮对内脏疼痛效果欠佳的。这个病人可直接上硬膜外。效果不行果断插管全麻

作者: zhijun1711 时间: 2012-12-13 22:29
阑尾炎硬膜外 L12 -T1足够了

作者: dreamsky2008 时间: 2012-12-14 11:26
1.腰硬联合麻醉在阑尾术中最好两点穿刺，T11-12硬膜外置管，L2-3腰麻%0.75的布比卡因按年龄和体重1.5-2.0ml，平面控制在T6-8左右，同时保持循环稳定；
2.术中阻滞不完善，牵拉反应严重的少量氟芬合计1ml，力月西2mg仍不能改善的，及早插管全麻；
3.老年人，急诊，切勿给丙泊酚，Ketamine，力月西，特别是不能合用，太危险了，不插管气道和循环都不好管理；
4.预计肥胖或手术困难的最好开始就选择插管全麻，更为安全，不要觉得阑尾是小手术就不重视，已经有很多教训了。

作者: 冷血 时间: 2012-12-14 14:00
这是一例老年患者（性别不详），有疝气手术史（当时麻醉方式不详）。急性阑尾炎对于麻醉科急诊班医师是最轻松的活啦。
首先你麻醉前扩容及穿刺成功，见脑脊液流畅、注射药物均没问题，但是平面在L10是个啥平面啊？应该是T10吧，这个平面对于下腹部探查还是有点低，你可以调整床位升高到T6~T8平面，当镇痛不佳时你可以用硬膜外给药，当然也可以静脉给药，但以单纯给药为宜，联合应用一定要掌握药物的协同及加强作用；Ketamine有谵妄及其他精神异常表现，尽管是一过性的，但也是很麻烦的。最后，拮抗不能只拮抗镇痛，你得解决睡觉的问题~氟马西尼、多杀普伦等。

作者: 药府小童 时间: 2012-12-15 09:15
我还是建议楼主多看看硬膜外麻醉，具体选点以上楼友已经点评，因为阑尾分点有8处，更复杂的比如肝下阑尾以及腹膜后的阑尾，手术时间会很长，腰麻时间2-2.5小时远远不够，如一定想选腰硬联合可以选用2点穿刺发，至于老年人为什么不醒，你看看药物代谢时间以及病人的身体营养条件就会明白的

作者: yjr5388 时间: 2012-12-15 21:09
心率增快，应该是病人疼痛牵拉反应，病人对麻醉效果不好的表现，腰麻3 4 间隙能行，但是硬膜外是起不到任何作用的，请问仁兄？你选择腰硬联合麻醉的目的是什么，？效果来得快？或者是硬膜外可以持续给药？如果是阑尾炎最好是二点穿刺了，剖腹产一点穿刺是由于手术本身的特征确定那样可以一点穿刺解决问题，阑尾炎就不行了，阑尾炎T12——L1硬膜外整好了，效果多很不错的

作者: racoon 时间: 2012-12-16 01:01
太可怕了...完全乱来

作者: 稳哲妈妈 时间: 2012-12-16 19:10
我做阑尾手术大都是先在T11-12硬膜外置管然后再腰2-3打腰麻，硬膜外算是备用吧

作者: 馨晴屋 时间: 2012-12-17 12:57
像开腹的阑尾切除我感觉打个硬外效果挺好的，T10-11或T11-12都可以，用利多卡因和罗哌卡因联合，起效快作用时间长！！阑尾切除的平面要上到T8以上牵拉反应才不会那么明显！！有时候我们也打腰硬，我们是用耐乐品的，效果也可以，但是拉扯阑尾的时候还是有点儿反应！！

作者: 衡仔 时间: 2012-12-18 14:53
硬膜外是首选，T12-L1，平面控制在T6左右。

作者: min99168 时间: 2012-12-18 18:01
用10%葡萄糖配0.5%罗派腰麻平面到T6

作者: bihe 时间: 2012-12-18 21:44
麻醉平面过低了，老年人最好打T10-11连续硬膜外麻醉比较安全

作者: losec 时间: 2012-12-18 22:01

我是用的腰硬联合哦打那么高干啥？
叶的冬天发表于 2012-12-10 18:38

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这种情况我置管的时候就置深点。。前提是置管通畅！置678cm都可以我觉得效果不错

作者: xmc666666 时间: 2012-12-18 23:05
阑尾炎手术首选的麻醉方式还是硬膜外麻醉，穿刺点可以选择T12-L1或者T11-12，麻醉平面控制在T6左右，如果平面太低，比如楼主的麻醉，鼓肠在所难免。再者，老年人手术，如果是下肢手术，硬腰还是不错的选择，如果是腹部手术的话，最好不要选择腰麻或者硬腰，因为腹部手术需要更高的麻醉平面，对患者的循环影响太大，如果血压波动剧烈，大脑容易出现缺血缺氧性改变。
老年人椎管内麻醉手术中，静脉用药尽量简单为宜，麻醉效果不好的情况下，如果能明确手术很快结束，在保证呼吸循环稳定的情况下，慎重使用静脉镇静剂镇痛剂，否则直接改全麻，安全第一。还有，不到万不得已，不要使用拮抗剂，容易出事。你术中使用了不少的咪唑，Ketamine，却天真的想让一个64岁的老人术后能迅速清醒过来，可能吗？
最后，坚持自己的麻醉理念，不受手术医生的左右。提高自身的麻醉技术，自然会得到手术医生的尊重。

作者: mxg-8888 时间: 2012-12-19 00:31
麻醉失误之处就不用多说了，我觉得像这种病人平稳过渡不是更好吗？

作者: flyers 时间: 2012-12-19 21:19
切口的麻醉平面比较低，不过在找阑尾的时候翻动肠子，控制肠管的神经节段较高，故会有牵拉痛，这时候不是给镇静药，而是给镇痛药，咪唑和丙泊酚只适合小剂量给作为辅佐，而镇痛药还是主要的。另外老年人不大适合给氯氨酮。
这例病人假如要催醒，应该给氟马西尼，而不应给纳洛酮，否则病人会躁动。还有要是过早催醒，病人会醒，不过神志恢复质量较差，可能会有胡言乱语，还可能醒后有突然入睡。
其实楼主选3、4也不错，关键是经验问题，经验足够可以达到理想的麻醉平面。

作者: 神麻 时间: 2012-12-19 22:32
回复 1# 叶的冬天

咪达坐仑多了，用氟马西尼，钠诺酮多了点烦躁

作者: zuozuo8976 时间: 2012-12-19 22:32
我觉得还是平面不够可以用硬膜外打T11—12然后腰麻打L3-4如果腰麻的平面到不了T8可以硬膜外给药可以给5-10ML盐水也可以起到辅助腰麻的作用

作者: 饕餮 时间: 2012-12-20 22:16
为啥不穿刺L2-3 L34貌似平面不好调整会有牵扯痛找阑尾的时候。。。不醒是因为力月西作用..

作者: fjc720618 时间: 2012-12-21 16:23
你用纳洛酮一次就1mg？？？

作者: yy429484644 时间: 2012-12-22 18:55
你打那低
切皮不痛
遇到个不熟练的做手术牵拉阑尾的话
病人不疼才怪
我们一般T11~12或T12~L1
年纪稍微大点的就打后面的
情况一般还好

作者: jtxianrz 时间: 2012-12-22 22:01
60岁以上的老年人最好不选用腰麻，对血流动力学影响比较大。可以选择硬膜外12-L1 置管。手术时间只有1.5H 而咪唑用量偏大了。加之后面又用KET 。这么短的时间内自然苏醒延迟了。。。效果不好，可以改全麻。

作者: 362497392 时间: 2013-1-13 11:25
阑尾手术其实不用那么麻烦我们这阑尾全用腹腔镜我一般都用硬外 T11-12 辅助点度冷丁效果还行

作者: wenzuokui 时间: 2013-1-21 20:59

腰麻布比卡因10mg量太小，2.7ml浓度不到0.4％，阻滞效果肯定不行。麻醉平面T10应该达不到。做阑尾手术平面应 ...
lhlhlh1980 发表于 2012-12-10 19:22

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我们阑尾也用你说的方法，用了好几年了，效果都不错的，不用硬膜外加药都能做下来。

作者: wenzuokui 时间: 2013-1-21 21:01

腰麻布比卡因10mg量太小，2.7ml浓度不到0.4％，阻滞效果肯定不行。麻醉平面T10应该达不到。做阑尾手术平面应 ...
lhlhlh1980 发表于 2012-12-10 19:22

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我们做阑尾也用你说的这个方法，用了好几年了，效果很好的，硬膜外不用加药都能做下来的

作者: 从小刘到老刘 时间: 2013-2-16 21:46
回复 6# 叶的冬天

多沙普仑，也就是佳苏仑，呼吸中枢兴奋，但你用了纳洛酮了，再用佳苏仑会更加烦躁。

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