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作者: zasuz 时间: 2012-12-17 11:47
较大的甲状腺占位，气管受压偏曲伴狭窄，我看患者能平卧，是否有呼吸困难？CT片中肿瘤是否有侵犯气管壁？最窄处从片子上看估计大于10mm
如果患者能平卧，无明显的呼吸困难，气管仅仅是受压未有侵犯，这个患者可以常规全麻诱导选择短效药物，7号加强气管导管应该可以安全通过，备用更小好导管。
如果平卧有呼吸困难，让其做自己的舒适体位，比如半做左倾位，可选择清醒带呼吸气管插管，有纤支镜最好。
应该困难不是很大，一点浅见。
作者: 米大夫 时间: 2012-12-17 12:27
会不会快诱导后由于肌松致呼吸道梗阻通气困难，导管又不能即时插进？
作者: zasuz 时间: 2012-12-17 13:09
平卧熟睡没有呼吸困难的话是可以快速诱导插管的，镇静后面罩给氧无困难可以用短效肌松药
作者: wmd55 时间: 2012-12-17 14:52
还是考虑清醒插管比较稳妥，给与肌松药后可能出现出现气管失去支撑而塌陷，面罩通气困难，如果不能一次插管成功的话会很被动。充分的口咽腔表面麻醉，辅以少量镇痛镇静药物，备好全麻药，插管成功后立即诱导。
作者: xiaoqi197112 时间: 2012-12-17 20:38
这样的患者我一般先会让请呼吸科或五官科用纤支镜检查，看可否好通过。如果病人平卧夜间可以睡眠无呼吸困难也可以试下快诱导吧，但个人认为最安全的办法还是先雾化吸入麻醉药然后慢诱导保留自主呼吸插加强型钢丝导管为好。一定要多预备几根导管有备无患，并备好纤支镜。
作者: 王群先 时间: 2012-12-17 20:51
先镇静后看看呼吸好不好做的，再决定给肌松药。要不就清醒插管了，
作者: shp0051 时间: 2012-12-17 21:40
清醒插管会比较安全一些
作者: min99168 时间: 2012-12-18 18:33
301的方法
咪唑+芬太尼+氟哌利多
保留呼吸插管
作者: feixue 时间: 2012-12-18 19:05
清醒插管吧，这样最安全。
作者: 水晶兔 时间: 2012-12-18 19:56
我觉得还是考虑充分的口咽腔表面麻醉后清醒插管比较稳妥，辅以少量镇痛镇静药物，备好全麻药，插管成功后立即诱导。
作者: 方丈爱飘柔 时间: 2012-12-18 22:07
表面麻醉，清醒插管，这是最佳选择，我相信这个病人即使用纤支镜一样不好插。气管移位，气管受压，如果一次性插管不成功，那是很被动的一件事。
作者: mxg-8888 时间: 2012-12-19 00:24
我也支持表面麻醉，清醒插管，做好充分的准备吧，最好多几个人手，安全第一啊！
作者: 药府小童 时间: 2012-12-19 10:21
如果有好点的喉镜最好，比如纤支镜如果没有还是清醒插管比较稳妥，毕竟安全第一
作者: luap7963 时间: 2012-12-19 22:30
為了安全,當然醒著插管,如果打了肌鬆只怕氣道不好維持,如有需要可給藥物鎮定、但要保持病人清醒且呼吸順暢,另外可以的話可以請外科醫師在旁,萬一需要作緊急氣切(tracheostomy)的話.
作者: duoliyuer 时间: 2012-12-20 14:33
有可能哦
作者: neimin1112 时间: 2012-12-20 19:22
CT显示有气管受压及狭窄，插管主张保留自主呼吸、清醒插管，备纤支镜。术后拔管时间尽量延长，因为有的患者气管长时间受压后，软骨环的支撑力下降，术后不会很快恢复，因此术后拔管时机的把握很重要。
作者: love1120 时间: 2012-12-20 21:59
这个病人术前要做个气管软化实验吧？保留自主呼吸应该是比较安全的方案。
作者: ae531 时间: 2012-12-20 22:26
一个比较典型病例，颈部巨大肿物压迫气管的可预见性困难气道
我的一点看法：
1、采用清醒插管。理由：a、麻醉诱导后存在通气困难的风险，可能有些同行会觉得发生通气困难的可能性不是很大，但是要记住，无法通气的后果是灾难性的，不能有半点侥幸。最重要的是b、一旦发生通气困难，无论采用声门上技术还是声门下技术，都难以纠正，声门上技术无法根本改善气管压迫引起的通气困难，颈部的气管前已经被肿物覆盖，无法行声门下技术。鉴于以上两个原因，建议采用清醒插管
2、插管的具体操作：最佳方法是纤支镜引导下气管插管，原因：操作简便，纤支镜可以做气管内表麻（环甲膜穿刺表麻无法实施）。可以适当使用镇静药，如右美托咪定，或者丙泊酚分步法TCI都可以。从CT上看，气管受压最严重的截面，气管横径约0.5-0.6cm，从CT初步判断，应属良性肿瘤，取外径为6.0的加强管应该可以顺利通过，当然更小号的导管应该准备在边上，还要考虑纤支镜的粗细与导管的关系。
3、拔管也是个技术活，气管有可能软化，术中要和术者一起观察，如果发现气管有软化，必须要求术者做气管壁悬吊。术后送ICU，在完全清醒情况下，做好再次插管准备，用一条交换管先置入气管内（气管内先表麻），退出气管导管，观察20-30分钟无通气困难，再退出交换管，这样做比较安全。
似乎较为繁琐，但麻醉医生作为生命的守护者，有必要把事情做的细致一些，更能赢得同事的尊重。
作者: 米大夫 时间: 2012-12-21 10:14
我院请上级医院麻醉做的是顺本阿曲库铵、异丙酚、苏芬太尼诱导、可视喉镜气管内插管6.5未过狭窄部。
作者: 冷血 时间: 2012-12-21 10:53
可以先在清醒下辅助通气：随着病人的自主呼吸挤压储气囊，如果通气困难可能肌松后气管压迫明显无法通气，可以先给少量镇静、镇痛，保留自主呼吸，充分表面麻醉后行试插管；如果可以通气的话，直接行快诱导。另外，插管深度较一般人深2cm，管径6#及上下各2个不同型号的弹簧管较好！
作者: xjp96 时间: 2012-12-21 14:48
回复 1# 米大夫
1、评估睡眠时气管受压情况，如能平卧睡眠则插管容易。
2、是否甲亢病人，控制程度如何，甲亢必须很好的药物控制后手术。插管时由一人徒手提拉肿物，使狭窄变宽以利于导管通过。
3、 明确最狭窄部位及程度，在第2、3环状软骨面，6毫米左右，可选6.5插管，备6插管。
4、最佳办法是气管镜引导插管，表面麻醉充分、少量镇痛、镇静剂。但此法可能不能使用较小号气管导管。
5、清醒插管不是对所有病人都安全，对甲亢病人就应慎用。此病人快诱导可行。
6、这个病人的难度在于最狭窄部位不能通过6.5插管时，呼吸管理问题。
7、备好喷射呼吸机，呼吸管理有保障。
8、是否气管塌陷，肿瘤切除后可确定，要采取相应措施来处理。
9、拔管时先退过塌陷部位，确认无气道梗阻后方可拔管。此时不要让病人清醒。
作者: zhang016216 时间: 2012-12-21 18:46
后来呢？
作者: xuxuebing 时间: 2012-12-21 23:20
个人认为清醒纤维支气管镜插加强管相对安全。
气管为外部肿物压迫移位变小，导管可略小半号即可，插入应该不会遇到太大阻力。
作者: xuxuebing 时间: 2012-12-21 23:21
第一，要用润滑剂，第二旋转挤过
作者: 坏小子 时间: 2012-12-23 10:12
清醒插管应该更安全一些吧
作者: 水晶心 时间: 2012-12-23 14:05
回复 19# ae531
请问换交换管前气管表面麻醉该怎样？实施
作者: 醉大夫 时间: 2012-12-23 14:38
充分表麻，清醒插管
作者: sukur 时间: 2012-12-23 20:22
平卧没问题的话，快速诱导插管一般不会有问题
当然，最安全的当然是清醒慢诱导插管了
我觉得这个患者最重要的是有没有气管软化，拔管的时候要先松套囊试一试，要谨慎
作者: scpoae 时间: 2012-12-23 22:29
前几天碰到一个类似的甲状腺病人，肿物太大啦，纠结了好长时间全麻还是局麻。幸好局麻坐下来啦，要是插管全麻，愁死了。
作者: rxjde 时间: 2012-12-23 23:34
回复 1# 米大夫
求次病人麻醉插管经过！！！
作者: hexunlifangaa19 时间: 2012-12-24 14:28
清醒插管，咪达唑仑，吸入最好，提前做环甲膜穿刺，利多卡因雾化吸入，环甲膜穿刺针保留，紧急时可插入大号针头，做高频喷射通气，准备好导丝，做好逆行插管的准备，做好气管切开的准备，
作者: 田小麻子 时间: 2012-12-24 16:54
清醒插管 用纤支镜
作者: 马武华 时间: 2012-12-24 21:06
我的一点建议：
按照ABS流程做
1 最安全方案：请上级医师协助加清醒表麻下用纤支镜加鹰嘴管6号左右
2 安全方案：请上级医师协助加表麻下加Sevo保持呼吸 用纤支镜加鹰嘴管6号左右
3 冒险方案：全麻快速诱导插管。
做这种典型的困难气道患者，不至于做成功了一个。方案选择错误最大的问题在于：100个麻醉医师做，可能95个成功，另外5个失败，对这5个患者就是100%，而不是5%的失败率。
选那种方案，大家可以仔细考量，讨论。
作者: 马武华 时间: 2012-12-24 21:18
请版主删除重复的两个帖，一直发不成功，再发居然三个都成功了。谢谢。
作者: xxj8903 时间: 2012-12-26 23:19
这种情况应该清醒插管。
作者: 登陆0226 时间: 2012-12-27 09:37
本人检验觉得应该清醒插管鼻尖安全，
作者: 李楠 时间: 2012-12-27 21:33
清醒插管最安全，保护自己最重要。表麻要做好。实在不行，术者局麻做。
作者: superdream87 时间: 2013-1-11 18:10
进导管别给肌松？只给咪唑+芬太尼类可以先穿根线牵引么？
作者: 麻醉乙醚 时间: 2013-1-14 21:02
镇静（咪达唑仑、芬太尼）+表麻+七氟醚，保留自主呼吸；备长管芯（换管用）、小一号管；拔管晚一些。
作者: 小麻将123 时间: 2018-8-27 19:23
清醒插管，经鼻插管。
作者: 张小春1 时间: 2018-9-20 21:51
纤支镜引导清醒插管
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