新青年麻醉论坛

标题: 癫痫持续发作状态剖宫产术麻醉一例体会 [打印本页]

作者: 麻透一生 时间: 2012-12-25 14:41
标题: 癫痫持续发作状态剖宫产术麻醉一例体会
本帖最后由麻透一生于 2012-12-25 15:06 编辑

这例麻醉是我院今年九月十二日的一例急诊手术。因为过程简单，结果良好；就没在意。今天看到有提出癫痫患者的麻醉用药，才想起这例患者。现提供给大家参考。同时也对这类患者说出大家的看法和建议，能起到抛砖引玉则达目的。欢迎拍砖。
   这例患者是通过绿色通道入院的，直达产科病房后即刻通知行急诊剖宫产术。麻醉科急诊班医师看病人处于持续癫痫大发作状态，术前准备无法进行（输液备皮等）。只有鼻导管吸氧。患者意识不清，口唇青紫，面色苍白，口周白沫，全身持续抽搐。与家属简短询问病史得知，患者自幼有癫痫发作，一直服药控制，时有发作服药可控制。怀孕后就停止服药，现孕28周，已在家抽搐6小时，120送入院。病房高度怀疑胎儿死亡。与手术医师共同和家属短暂谈话签字同时向医务处报告后（患者住院手续未办完），患者制约（口含通气道，束缚带制动）氧气袋面罩供氧下接入手术室。
   入室立即面罩吸氧同时给予2-3%的七氟烷吸入3-5分钟后患者抽搐缓解，输液、备皮、消毒导尿等同步进行。输液建立后患者血压130/90mmHg、心率98次/分，血氧饱和度96%，丙泊酚120毫克、阿曲库铵10毫克静注，气管插管顺利，麻醉吸入七氟烷维持血压120/80mmHg、心率70-80次/分，血氧饱和度100%。此时手术医师正好上台，令手术开始，三分钟内取出胎儿；惊喜的是胎儿取出后为有生命状态，只是评分只有6分，经吸痰、吸氧处置后（未插管和辅助呼吸）评分达8分。在胎儿取出后即刻给芬太尼0.2毫克，泵注丙泊酚400毫克复合七氟烷2-3%吸入维持手术结束，手术时间1小时零5分。手术结束停用麻醉药后25分钟后呼吸各指标恢复正常，拔出气管导管（没用肌松拮抗）；患者循环呼吸各指标平稳，拔管后30分钟患者清醒，对指令能完全听从，并能简单回答问题。由于患者经济极度困难，患者术后回病房，术后给予凯纷50毫克，芬太尼0.05毫克静注镇痛。患者回病房后指标血压130/70mmHg，心率76次/分,血氧饱和度100%，呼吸12次/分。术后病房半量冬眠治疗三天，术后恢复顺利。出院后三月随访母子健康（外表）。
   这例患者比较特殊，也是比较罕见，我从医三十年了遇见的第一例，尽管过程简单，结果良好，但遇到此类患者时考虑的比较多。结果也会令人担心，术者和麻醉执行医师观点冲突时有发生。希望看客多多拍砖。

作者: xiaoqi197112 时间: 2012-12-25 15:48
学习了。但是如果术前知道胎儿有生命迹象是不是有必要在诱导时把肌松换成司可林啊？请教老师了，谢谢。再有阿曲库胺在胎儿体内和母体内的浓度差别大不大啊？

作者: worsher 时间: 2012-12-25 18:40
之前有过几例全剖腹产，结果都良好，但术前必须重视新生儿抢救，准备充分，癫痫患者还真没遇到。肌松药都是大分子，总的来说问题不大，。

作者: worsher 时间: 2012-12-25 20:18
之前有过几例全麻剖腹产，结果都良好，但术前必须重视新生儿抢救，准备充分，癫痫患者还真没遇到。肌松药都是大分子，总的来说问题不大，。

作者: rxjde 时间: 2012-12-25 20:54
是啊，产科医生往往不愿意我们搞全麻，他们怕小儿呼吸不好，抑制子宫收缩。
但对于情况危急的产妇还是全麻安全，，本例首选全麻是无疑问的，但在基层医院条件不好可能不会是首选！！也许会镇静解痉后选择椎管内麻醉！！
你们的诱导很好，是不是把顺啊换成罗库更好些呢！！！！这样就可以60秒左右快速插管，把误吸风险再降低些。另外是不是也可以用瑞芬丙泊酚罗库序贯快速诱导！！
不知道术中出血量怎么样？？

作者: notowait 时间: 2012-12-25 23:57
七氟醚吸入5分钟后癫痫持续状态停止！太好的经验了~不知道会不会给精神病医学带来新药的可能，把吸入麻醉药改成喷雾剂（开个玩笑）。原来上精神病科时学的是用安定10mg缓解癫痫持续状态，对于孕妇而言，安定也是相对安全的。

前两天也接收了个癫痫病孕妇，怀孕后在华西医院就诊，仍坚持药物治疗（忘了药名），她是夜间发作，几乎每天发作一次，每次发作持续数十秒，发作后自己清醒，老公也知道，胎儿胎动一直很正常。择期手术，无禁忌症，腰硬联合麻醉，术中备插管全麻，手术顺利。

因为血小板减少症、脊柱畸形、胎儿窘迫、危急产科的病人时不时有，所以剖宫产术予插管全麻的情况也越来越多，我们也有了些许经验。新生儿取出前予局麻+丙泊酚、司可林插管，新生儿取出后予咪唑、芬太尼、顺式阿曲库铵、七氟醚。因为没有遇到较为困难的气道，至今还比较顺利，产妇三天后也在喂奶。但我也相信这不可能适用于所有病人，仅供参考交流。

作者: 学无止境tfc 时间: 2012-12-26 13:13
我院没有司可林。上月遇到一例抑郁症的产妇，全麻准备就绪后，消毒铺单，局麻加丙泊酚下术始，吸羊水时序贯快诱导插管。。。。另一组准备宝宝的抢救。还好，一切顺利。这是我的产科第一例全麻，也是全院第一例。当时着实捏了把汗

作者: 登陆0226 时间: 2012-12-27 11:22
开始麻醉是按照胎儿死于腹中准备的吧！布过你们处理的很好啊！值得学习！！！

作者: 风雨飞扬 时间: 2012-12-27 12:24
产后出血失血量＜20%可仅用晶体补液
失血量20-40%晶：胶：血的比值为3：1：1
失血量41-80%晶：胶：血的比值为3：1：1.5
失血量＞80%晶：胶：血的比值为3：1：≥2
晶体液扩容方案：
1、15-20分钟内先快速输晶体液1000ml 2、第一小时内至少输入2000ml 3、1000ml晶体液只能增加血浆容量约200ml，约80%的溶液位于血管外，因此晶体量必须是预计失血量的3至4倍。
快速输液后20-30分钟评估：心率＜90次每分；血压上升，收缩压≥90mmhg；神志正常；尿量≥30ml；可调整晶体液1000ml6-8h内滴注，如不改善则输血、血管活性物质。
胶质液体不会改善存活率，与类晶体液相比，使用胶质液体与死亡率增加4%有关，且价格昂贵，使用胶质液体，24h内输注容量不应超过1000-1500ml。大于1500ml可能对凝血功能产生不利影响。

作者: 小根子 时间: 2012-12-27 17:55
如果当时患者想保住孩子我们的麻醉方法会不会改变？需要深思。麻醉药有呼吸抑制作用，胎儿取出后评级6分，实属不易。诱导时没有用过多的静脉麻醉药和芬太尼，也是出于保护胎儿考虑吧。是否可以用小剂量Ketamine代替七氟烷更加安全？

作者: 麻透一生 时间: 2012-12-27 22:21
本帖最后由麻透一生于 2012-12-28 07:54 编辑

这例剖宫产术有其特发环境和因素，患者及其家属是一个贫困家庭，靠低保过日子的；不仅没有基础的健康知识更谈不上优生优育的知识和条件。一般患者发作第一想到的是去医院。而这例是抽搐持续六小时病人已经意识不清了才打120送的医院，之所以走绿色通道，就是为了最大限度的抢救母婴。我们手术结束后，由于钱的问题患的住院手续还没办好。首先考虑的是母亲安全，但也做好了新生儿的急救准备，包括插管呼吸支持治疗；这也是所有产科手术的麻醉准备工作。在产科全麻普及的医院也是这么做的，因为所有全麻用药或多或少的对胎儿呼吸都有影响；只不过寻求的是最低影响。但全麻的良好氧供（血氧氧合及脐带供血的保障）优于椎管内麻醉。胎儿出生后的呼吸除了麻醉药物的影响，还受脐带功能状态的影响（主要是在母体的氧供情况）。因为我们全麻较少这方面的客观数据较少不能说明什么，但可以提示：全麻是可以作为解决紧急情况下的剖宫产术的选择。而且与产科医师的冲突不是用影响不影响来摆平，是用先母后子的平安来摆平。当然随着做的越来越多，将会有科学的数据证明和寻找更好的全麻方案。那时产科医师是左右不了我们的麻醉选择的。所以，引出大家更多的想法和经验，对产科麻醉的丰富起到积极作用。关于高危产科手术有很多报道，新生儿活啦母亲死亡；这是需要我们注意的，尽管我们是急救方，但我们反思后不得不考虑到麻醉方法的选择问题。之所以想起这例比较少见的病例，在抢救高危产科手术病人方面我们仍然是先锋队员。

作者: 小丫丫儿 时间: 2012-12-28 14:46
“与产科医师的冲突不是用影响不影响来摆平，是用先母后子的平安来摆平。”
这句话够经典！

作者: 王群先 时间: 2012-12-28 20:26
一个很好的学习病例，为以后的工作当中积累经验。

作者: 李波 时间: 2012-12-28 21:43
感谢楼主奉献出自己经典的病例！

作者: 麻透一生 时间: 2012-12-29 11:11
本帖最后由麻透一生于 2012-12-29 11:45 编辑

回复 16# morphine7788

由于不是妇产专科医院，我们所遇全麻剖宫产术较少；但对于饱胃的全麻患者我们有一系列的处理原则。先发上供参考：1.对饱胃状态的识别和程度的判断，分短时间内进食，未达禁食时间，已呕吐者，未呕吐者。有的妇产科医师很低级的认为已呕吐者没有风险因为已呕吐完了，其实这类患者仍存在呕吐的危险！2.有条件的要行胃肠减压，最好用粗大的胃管。3.吸引设备必须处于高效工作状态。4.评估无困难气道的可以选择快速诱导气管插管，最好选用预给药和限时给药。面罩给氧提早供给，辅助呼吸以低压，快频率，满足氧饱和度95%以上即可。5.注意口腔情况和头部低偏开口吸引体位保障。6.压迫环状软骨手法要准确和压力适度，最好由麻醉科的医师执行。因为时间段和力度都需要精确的掌握。7.最近对老药新用的体会，诱导前可以给甲氧普氯安10毫克静脉滴注。其药理作用如下：本品为多巴胺第2（D2）受体拮抗剂，同时还具有5－羟色胺第4（5-HT4）受体激动效应，对5-HT3受体有轻度抑制作用。可作用于延髓催吐化学感受区（CTZ）中多巴胺受体而提高CTZ的阈值，具有强大的中枢性镇吐作用。本品亦能阻断下丘脑多巴胺受体，抑制催乳素抑制因子，促进泌乳素的分泌，故有一定的催乳作用。对中枢其它部位的抑制作用较微，有较弱的安定作用，较少引起催眠作用。对于胃肠道的作用主要在上消化道，促进胃及上部肠段的运动；提高静息状态胃肠道括约肌的张力增加下食管括约肌的张力和收缩的幅度，使食管下端压力增加，阻滞胃－食管反流，加强胃和食管蠕动，并增强对食管内容物的廓清能力,促进胃的排空；促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛，形成胃窦、胃体与上部小肠间的功能协调。这些作用也可增强本品的镇吐效应。8.如发生了误吸，插管后在通气同时给予生理盐水少量多次冲洗吸引。呕吐物误吸可以发生在任何阶段，应全程密切关注，及时对应处理。

作者: liyongsheng2233 时间: 2012-12-29 15:09
如果不是按胎儿死亡准备的手术，应该避免使用丙泊酚，肌松最好使用琥珀胆碱。个人意见。

作者: liyongsheng2233 时间: 2012-12-29 15:13
回复 16# morphine7788

准备充分，快速诱导！

作者: xjp96 时间: 2012-12-30 10:41
1、全麻剖宫产的病例越来越多了，麻醉学会应该出应该共识，以供大家参考。
2、进食的产妇，不都是全麻适应症。
3、具体实践中，教科书上的不都有实用性，术前充分分析、准备很必要。
4、药物选择是压力，好中选优。

作者: hongshaoping200 时间: 2012-12-30 20:49
针对以上大家的讨论，有两点疑问：1、此例癫痫病人可以用司可林吗？看了不少资料，有的说癫痫病人用去极化型肌松药，有的又说不能用司可林，连我们科室的都说不用司可林，一时也不知道谁对谁错，感到困惑。2、一般全麻剖腹产我们科室是Ketamine加丙泊酚、司可林插管，而楼主这个病例在取出胎儿前并没有用什么镇痛的药物，切皮的刺激很大，不知是怎么做下来的，外科医生加了局麻没有，或者就是靠七氟烷的作用？抑或者是这个病人本身意识不清，不需要镇痛？请各位老师不吝赐教，谢谢！

作者: hongshaoping200 时间: 2012-12-30 20:51
还有就是癫痫病人一般的说法也是不用Ketamine，像这个剖腹产的癫痫病人用了有没有问题。假如不用Ketamine，应该选何种镇痛药物？

作者: 小cici 时间: 2012-12-31 11:26
回复 17# 麻透一生

诱导前给胃复安，学习了

作者: 小雷尼替丁 时间: 2012-12-31 12:23
产科医生往往不愿意我们搞全麻，他们怕小儿呼吸不好，抑制子宫收缩。做的好，学习了

作者: iamzwzzwz 时间: 2012-12-31 19:31
谢谢楼主提供病历。急症病人，又是孕妇，做全麻应该视为饱胃病人，应该是快速诱导。同时备好吸引装置。

作者: 维呼 时间: 2013-1-1 13:08
癫痫抽搐是禁用Ketamine的吧？

作者: zhouwenquan1 时间: 2013-1-1 17:21
谢谢楼主，我们还没用过全麻，值得学习。

作者: 1094615817 时间: 2013-1-1 20:45
学习了。还没做过，以后可以用。

作者: 柳归南庾 时间: 2013-1-3 15:40
全麻行剖宫产，诱导前镇静可以选择吸入七氟醚，轻微抑制子宫收缩，对胎儿呼吸影响较小，胎儿取出后可改用了丙泊酚泵注镇静，以减小七氟醚对子宫收缩抑制导致出血增多的可能，诱导前镇痛可选择瑞芬太尼（或者局麻），作用时间短，但胎儿取出后需密切观察呼吸情况，必要时插管辅助呼吸，胎儿取出后予力月西等，按常规麻醉进行即可。

作者: 柳归南庾 时间: 2013-1-3 15:46
另外，现已证实，临床剂量下，不管去极化肌松药还是非去极化肌松药都可用于产妇，对胎儿取出后呼吸几乎无影响，但是芬太尼的使用需慎重。 ·

作者: 911320377 时间: 2013-1-3 21:29
楼主·我弱弱的问一下，28周孕的胎儿剖出来。。。呼吸功能可以吗

作者: 紫雨寒冰 时间: 2013-1-8 22:20
可以用司可林吧，MECT都用司可林。

作者: duoliyuer 时间: 2013-1-8 23:13
回复 2# xiaoqi197112

肌松对胎儿影响都不大主要是芬太尼类和咪达唑仑的影响所以胎儿娩出后再可据情况给予纳洛酮拮抗或者瑞芬诱导等胎儿娩出后追加芬太尼。

作者: cyougui 时间: 2013-1-13 12:54
学习了。但是如果术前知道胎儿有生命迹象是不是有必要在诱导时把肌松换成司可林啊？请教老师了，谢谢。再有阿曲库胺在胎儿体内和母体内的浓度差别大不大啊？

作者: zhujun7890 时间: 2013-1-17 19:14
产科全麻我们基层医院没有开展，学习了

作者: 糊里糊涂 时间: 2013-1-20 22:41
我也遇到过几例相似病例，比如子痫发作的，还有智障患者一点不能配合的病人，大多这种病人都是急诊来手术，对于我们麻醉医生来说就是缺乏充分的准备，最重要的就是要保持镇静，有条不紊的做好本职工作，这才是抢救的关键。

作者: 醉大夫 时间: 2013-1-22 22:41
癫痫患者用吸入麻醉合适吗？

作者: gongxh76213 时间: 2013-2-10 15:21
经典的病例，学习了！
谢谢楼主

作者: zhanxi 时间: 2015-4-30 19:45
剖腹产全麻？我还没有经历，学习了？风险

作者: 杨大侠8 时间: 2016-8-16 06:49
我以前也遇到过抽搐状态直接全麻剖宫产的，记得那个产妇术后很难苏醒，后来转综合医院了

作者: tlm147 时间: 2016-8-18 07:03
不能合作的优选全麻

作者: tlm147 时间: 2016-8-18 18:24
但说明书上那个牛奶会有这方面的慎用建议

作者: jdjq110 时间: 2017-8-15 20:52

小根子发表于 2012-12-27 17:55

登录/注册后可看大图

如果当时患者想保住孩子我们的麻醉方法会不会改变？需要深思。麻醉药有呼吸抑制作用，胎儿取出后评级6分， ...

癫痫患者氯.胺.酮不是很好用吧

作者: 沈思 时间: 2017-8-15 21:44
我们医院是二甲妇幼，经常有全麻剖宫产，我们一般诱导只用丙泊酚（2-2.5mg/kg）+维库溴铵，有的同事还会用点瑞芬（1ug/kg），等毛毛出来后再用力月西和舒芬或芬太尼，一般毛毛出来都还好

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)