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标题: 一例剖宫产双胎者，瞬间出现休克体征！险！ [打印本页]

作者: 风雨飞扬 时间: 2012-12-30 14:22
标题: 一例剖宫产双胎者，瞬间出现休克体征！险！
昨下午一剖宫产术，患者27岁，G3P0G39w胎膜早破，妊娠期高血压155/105mmg，术前检查无异常，15:00入手术室行L2-3硬膜外麻醉，BP155/105mmHg,HR85次／分,穿刺过程顺利给予5ml利多，平卧后回抽无血后给予（罗派10ml+利多5ml混合液）5ml、等待约3min后无异常给予10ml 。
　　15：30开始手术，取轻度左侧卧位，麻醉效果满意，15：32取出一活男婴、15:33取出另一活男婴Apgar法评分均为9分。　　15:32前术中监测血压无明显波动，15：35时HR出现变化较大，由原来的80-100次/min在30秒内突然降至50-55次/min，立即监测BP85/33mmHg、R50次/分，SPO299%无明显下降，颈静脉无明显怒张，肺部听诊呼吸音清无罗音，呼之不应，再测血压无数值，脉搏触摸不到。予麻黄碱15mg、阿托品后1mg后BP80/30mmHg、HR60次／分，加快输液，另开静脉通道给予羟乙基淀粉。一分钟再测血压80/35mmHg，再给麻黄碱30mg后血压95/55mmHg、HR65次/min、，给予地塞米松20mg。病人此时能有意识，问答能应。后血压维持在100-115/60-70mmHg,心率80-90次/min。术中共输平衡液2000ml，羟乙基500ml,抗生素250ml。
上午访视患者恢复良好，HR110、BP120/60mmg、R22次/min，主诉感觉无异常。
请教各位老师战友:1)以上处理有何不足之处？用药及补液是不是还存在问题？
2）是不是由于取婴儿时间间隔太短、负压骤降引起的体内血液重新分布从而导致的休克，其他还有其他原因吗？不知如何避免此种情况的发生？3）不知各位老师遇到此种情况如何处理啊。望各位老师战友赐教，谢谢。
　

作者: 板砖 时间: 2012-12-30 19:35
我的分析，望各位老师指教：
1  罗哌卡因的浓度是多少：一般进口的1%，国产的就看麻醉者自己配了，不知楼主的罗哌是多少浓度的
2  罗派10ml+利多5ml混合液：这个剂量会不会太大了，这个产妇本身就是妊高症，给药浓度过高，给药剂量过大，势必导致外周血管扩张增强，血压骤降。
3 取出胎儿2分钟后孕妇就出现血压心率变化：分析可能是一方面外周血管扩张太厉害导致回心血量减少，另一方面取胎后腹压骤降，大量血液在腹部重分布，进一步减少回心血量，最终导致休克。
4  个人认为此时给予多巴胺比麻黄碱更好，因为此时循环血量明显不足，给予多巴胺更有效。
暂时就想到这么多，求指点。

作者: 暗香疏颍 时间: 2012-12-30 20:21
多胎剖宫产手术往往麻醉打后血压波动较大，以腰硬联合麻醉最为明显，再就是在胎儿取出来时腹内压骤降，血液重新分布，回心血量减少引起血压下降，该患者血压下降明显，心率没有代偿性增快，应该和阻滞的平面过高有一定影响，像这种病人我们往往是等第二胎一取出来，马上就在患者的上腹部放一个沙袋压住，以免腹压骤降引起的循环波动，然后就是加速补液, 适当使用血管活性药物。

作者: 飞天的狗狗 时间: 2012-12-31 00:59
4 个人认为此时给予多巴胺比麻黄碱更好，因为此时循环血量明显不足，给予多巴胺更有效。

不是吧兄弟:L

作者: 紫风铃009 时间: 2012-12-31 09:59
本帖最后由紫风铃009 于 2012-12-31 10:01 编辑

楼主你给这个病人用抗生素250ML是什么原因啊？
再有你用的是什么抗生素？什么时候给的？会不会是抗生素过敏。我碰到过骨科手术病人把抗生素带手术室里输，而出现过敏的。
血压突降，是因为胎儿取出后，血容量重新分布的结果。心率太快可能由于平面过高阻滞了交感神经的原因，不知手术开始前和结束后测过平面否。
再有那个病人监测BP85/33mmHg、R50次/分，SPO299%无明显下降，呼之不应，我还是认为可能已经出现了脑供血不足，我平时就算对一些年轻而且没有任何基础疾病的患都，术中的平均血压也不敢低于50MMHG，而对于有高血压的或年纪大的或有心电图改变的（如有ST段压低或抬高提示有心肌缺血的，就算没有心电图改变只要有胸闷或心悸等的，平均血压也要提升一点，达60mmhg甚至更高一点。）这已经是所承受血压的极限了。当做最好是保持和基础血压差不多或略低。此病人BP85/33mmHg即表示平均血压是50.3MMHG，但她有妊娠高血压，就有可能有脑供血不足了。后来你使用了升血压药和另开静脉通路加快补液，是很正确的，大脑可耐受缺氧的时间不长。个人建议使用些更有效的升压药更好点。毕竟患者已经出现呼之不应了，抢时间也是很重要的。你最好再请求帮助，让麻醉同仁帮你准备插管的东西。而且人多主意多，抢救时方便嘛！就怕出意外啊！我相信你现在还是心有余悸吧！
这是我的个人见解，望指正，共同进步！

作者: 苦瓜 时间: 2012-12-31 10:08
本同意3楼的说法，你自己不加沙袋的话术者也会提醒你用沙袋的，我这里就是这样的。

作者: 水晶心 时间: 2012-12-31 16:42
麻醉前预输液体500ml-1000ml补充血容量可能会有益

作者: yanguangzong 时间: 2012-12-31 18:06
请问老师沙袋的用法是怎样的，还没用过，对消毒区会不会有影响？

作者: iamzwzzwz 时间: 2012-12-31 19:27
沙袋是从无菌单下面通过，压在病人中上腹部。

作者: rxjde 时间: 2012-12-31 20:39
本帖最后由 rxjde 于 2012-12-31 20:41 编辑

麻醉选择硬外很正确！
妊高症已经适应了较高的血压，所以对低血压不能耐受，一过性大脑缺氧！！
本例术前扩容可能没有到位，生怕血压高了,殊不知这样的病人最怕血压低了！！
血压低原因是你的麻醉药物刚好是起效峰值，和腹压骤减，血管急速扩张！
我们这里双胎很多，还是联合麻醉，小孩子相隔也是一分钟出，我们给去养，心率慢时加阿托品，
关键是要预防性给药，等你看到血压降不是晚了点么！！！当然盐袋我们也常规压！！位置楼上说的很对！
所以做麻醉要有预见性，能把不好的苗头趁早扼杀在摇篮中！而非等出现抢救了，费了九牛二虎之力，终于成功了，殊不知这不是一流的医生，也浪费了病人的巨大钱财！！

作者: xgw1968 时间: 2013-1-1 16:15
不知道楼主是否监测心电，广东曾发生了一列心脏骤停后来自己都不知道什么时候停的。加强基础监测，及时发现果断处理。从保守的观点看，尽管是硬膜外麻醉，但药物的容量还是相对较多。虽然机制不清，但确实在临床上可以观察看到取出胎儿后麻醉平面上升。当我们追求麻醉效果的同时不要忘了安全。楼上有很多战友提出，麻醉前预输液以及预防性使用血管收缩药物都是可行的方法。一旦发现心脏骤停立即启动心肺复苏。

作者: wave411 时间: 2013-1-1 19:02
肯定是硬膜外药量过多平面过高血压剧降脑供血不住再就是小孩取出腹压下降造成循环不足主要是这2个原因吧硬膜外给药时要根据平面高低啊，注意平面加上充分补液就会好的

作者: flyers 时间: 2013-1-1 21:19
重点是产妇是妊娠期高血压疾病，长期高血压，实际血容量一般不足，要经过硫酸镁解痉---补液----硬膜外麻醉（低浓度小剂量局麻药）---补液---正常剂量局麻药----补液----手术。特别是多胎妊娠、巨大儿等剖宫产手术。

作者: flyers 时间: 2013-1-1 21:21
而且剖宫产麻醉也不需要复合用局麻药，也不需要高浓度局麻药，一般盐酸啰哌0.5%即可以完成手术需要，容量足够是，L3-4都可以满足手术要求。

作者: 风雨飞扬 时间: 2013-1-2 16:40
对于侧平面不知大家都是怎么测的啊？我们是用了5-5-10后再等上5min后侧平面看看到达那个面，不知对吗?望老师们指点一二，谢谢了

作者: jjyy20010 时间: 2013-1-2 23:05
楼主果然强大，连平面都不会测，就敢5+5+10这么给药。
如果这个是你们医院麻醉科的常规，那说明你们麻醉科太强大，颠覆了传统的麻醉学理论。
说真的，贵科硬膜外给药实在让人费解，不像受过专业培训的麻醉医生干的事情。
先说说硬膜外给药：第一：穿刺过程顺利给予5ml利多？很赶时间？怕产科医生嫌你们慢？意思是你们没有置管就直接给药了？那你们还怎么判断后面管子里面的药在硬膜外腔还是在血管里面？
   为什么实验计量是2%利多卡因3~4ml,不是5~8mL?想过这个问题没有？实验计量是指就算这个药物直接进入血液或者蛛网膜下腔也不至于引起至死性的严重后果的药物的量。想想你的腰麻给多少药？你就知道为什么硬膜外是给3~4ml利多了。
所以正确的方法是： 2%利多卡因3~4ml作为实验剂量足够了！
第二：怎么测平面？什么时候测平面？我们是用了5-5-10后再等上5min后侧平面看看到达那个面？
   我勒个去，你这样不是在测平面，你们在走钢丝。
正确方法： 2%利多卡因3~4ml作为实验计量后平均6分钟左右就可以测平面了，少数病人7分钟才可以测到平面。第一次实验剂量就应有麻醉效果，出麻醉平面。通常病人最先的感觉应该是尿管没有麻醉前那么胀痛了！具体怎么测平面，去丁香园搜索“麻醉平面你测清楚了吗”的帖子。里面有详细步骤。
第三：麻醉药应该给多少？ 5-5-10？总共20Ml,请问你们科没有一个人读过临床麻醉学吗？成人硬膜外的首次剂量应该是15ml,产科病人因为肥胖、腹压大，硬膜外腔隙更加小，应该减量20%，但是实际临床发现最好还是不要减量，如果你常规做L2,3或者L1,2间隙的话。不然麻醉平面可能不够。另外，临床麻醉学上：有经验的麻醉医生可以分两次推完，你们这点是做对了，但是可惜顺序反了。应该是4+6ml,距第一次推药大概10分钟左右，利多完全起效后测的平面才是术中的平面。第三次推药是根据你第二次测的平面高低给药，如果平面够就给3~4ml,如果平面低，可以考虑给6~7Ml,也就是总量15~17ml.
第四：第二次追加量绝对不能是利多加罗派的混合液！你能保证你的管子一定不在血管？4~5ml利多卡因入血，病人有可能只是晕乎乎的，你还不容易发现，病人也不容易描述出来。所以，建议前三次都是利多卡因！
后面维持再用混合液。
罗派卡因的最高峰时间是15~20分钟。加上取胎儿后回心血流减少，再加上你缩宫素怎么用的？
三根稻草成功压垮了一个27岁，身体各器官功能都不错的年轻女性病人！

作者: 麻醉春哥 时间: 2013-1-3 11:02
硬膜外麻醉一般用利多卡因作为试验剂量.3ml就够了.另外,逭加量单用一种药物就行，没必要混合用药.这样既麻烦又增加药物毒性,造成管理不便,硬膜外腔不是垃圾桶,什么.都可以丢.做麻醉我觉得越简单越好,只要你穿刺成功了，麻醉效果一般还是比较满意的.此倒病人给药有点猛.应少量分次给，不知楼主把病人体位左倾没有?

作者: 风雨飞扬 时间: 2013-1-4 08:43

楼主你给这个病人用抗生素250ML是什么原因啊？
再有你用的是什么抗生素？什么时候给的？会不会是抗生素过敏 ...
紫风铃009 发表于 2012-12-31 09:59

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一般这边都用的是注射用五水头孢唑啉钠，一般是在孩子取出后给予，一般不会是过敏，因为我们这里都会做皮试的。

作者: 风雨飞扬 时间: 2013-1-4 08:53

我的分析，望各位老师指教：
1 罗哌卡因的浓度是多少：一般进口的1%，国产的就看麻醉者自己配了，不知楼 ...
板砖发表于 2012-12-30 19:35

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用的是0.89%的罗派，用的量的确大了点但是对于剖宫产的用量少了效果不好手术大夫就说这说那的，不知你们如何用药的啊？对于多巴胺，我有点意见望指教一二，①应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量。②在滴注前必须稀释，稀释液的浓度取决于剂量及个体需要的液量，若不需要扩容，可用0.8 ㎎/ml溶液，如有液体潴留，可用1.6－3.2㎎/ml溶液。中、小剂量对周围血管阻力无作用，用于处理低心排血量引起的低血压；较大剂量则用于提高周围血管阻力以纠正低血压。③选用粗大的静脉作静注或静滴，以防药液外溢，及产生组织坏死；如确已发生液体外溢，可用5－10㎎酚妥拉明稀释溶液在注射部位作浸润。④静滴时应控制每分钟滴速，滴注的速度和时间需根据血压、心率、尿量、外周血管灌流情况、异位搏动出现与否等而定，可能时应做心排血量测定。⑤休克纠正时即减慢滴速。⑥遇有血管过度收缩引起舒张压不成比例升高和脉压减小、尿量减少、心率增快或出现心律失常，滴速必须减慢或暂停滴注。⑦如在滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压，应停用多巴胺，改用更强的血管收缩药。⑧突然停药可产生严重低血压，故停用时应逐渐递减。

作者: 风雨飞扬 时间: 2013-1-4 08:58

而且剖宫产麻醉也不需要复合用局麻药，也不需要高浓度局麻药，一般盐酸啰哌0.5%即可以完成手术需要，容量足 ...
flyers 发表于 2013-1-1 21:21

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您好，你们是怎么用药的0.5%的浓度？效果怎样啊？谢谢请教一二。

作者: 风雨飞扬 时间: 2013-1-4 09:26

我的分析，望各位老师指教：
1 罗哌卡因的浓度是多少：一般进口的1%，国产的就看麻醉者自己配了，不知楼 ...
板砖发表于 2012-12-30 19:35

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1:用的0.89%的浓度，不知国产的你们怎配的啊？2：用药的确大，但是少的话效果又不好，妇产科手术你知道的，不知你们如何用药啊?3：对于多巴胺：应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量

作者: 大力水手 时间: 2013-1-4 17:25
1、麻醉药物剂量偏大。
2、胎儿娩出后腹部应压沙袋。

作者: 麻醉乙醚 时间: 2013-1-4 20:30
1麻醉平面过宽，
2血液重新分布
3缩宫素的副作用

作者: flyers 时间: 2013-1-5 10:23
我个人的做法是：有明确的判断在硬膜外腔，调整好软质的硬膜外导管，保证头端有一定的弯曲度，这样置管就容易些，也不易刺穿血管，也不容易置管置偏。先用生理盐水3、4ml冲开硬膜外间隙，然后置管，动作轻柔，一般不会有阻力，如果遇到阻力，退管，调整方向，置管3、4cm。置好管，再确认导管在硬膜外间隙内，病人仰卧位，水平位，患者头低5度。国产盐酸啰哌（个人感觉国产盐酸啰哌比耐乐品肌松好，作用时间长）75mg/支，配成15ml，即0.5%，一般不混合用药，这样做是降低神经毒性的风险。首次4ml，观察4--6min一般都出现麻醉平面，确定麻醉平面之后看情况，推7--10ml，十分钟后麻醉平面一般都能达到T5左右。肌松效果一般都很好。而且也很少有阻滞不全的情况，当然这必须要有很纯熟的操作技术和对椎管内麻醉风险、并发症预知与处理水平。作用时间一般是90--120min。
当然，麻醉医师必须明白一个道理：肌松效果不一定和局麻药浓度有关，除浓度之外，还有很多因素，比如说患者的体内PH值、腹压大小、外观产妇肚子的大小、产妇的紧张程度、产妇全身肌肉的肌张力（例如产妇就是一个肌肉结实的人，这种人一般手术医生会叫肌肉紧啊！这时候你要明白一点：有时候局麻下都能做剖宫产，为什么椎管内麻醉你反而那么挑剔？）所以当手术医生叫肌松不够的时候你首先要掌握好你的麻醉平面和效果、肌松的影响因素，然后和手术医生沟通，实在沟通不良的又不能再加药的时候你就告诉他们：还有机箱麻醉药，我拿来，你自己加！

作者: 风雨飞扬 时间: 2013-1-5 11:13

我个人的做法是：有明确的判断在硬膜外腔，调整好软质的硬膜外导管，保证头端有一定的弯曲度，这样置管就容 ...
flyers 发表于 2013-1-5 10:23

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您好，对于罗派：我们这用的是国产的晨欣药业出的甲磺酸罗派卡因。89.4mg/支感觉效果一般，不知你们效果怎好，用的那份啊?谢谢

作者: changanshengxin 时间: 2013-1-5 20:50
伙计，有没有注意缩宫素的剂量和速度呢？

作者: 爱你与你无关 时间: 2013-1-5 22:25
个人觉得麻醉剂量有点大了，不知道麻醉平面是多少？还没碰到过这种情况，看看各位前辈讨论，学习了。
就今年8月份也碰到过心跳骤停的，但两分钟就抢救过来了，当时麻醉平面还在T8以下。具体原因后来分析讨论过，实在太多了，都有可能。

作者: 锵锵锵-锖 时间: 2013-1-5 23:08
妊娠期高血压的剖宫产手术的补液量应该如何输注了？输多了怕肺水肿，但是当椎管内麻药起效了又出现低血压状况咧，这时给予麻黄碱会不会相对来说安全点了？而且对于多胎妊娠，都说在麻醉前最好给予输入500毫升的补液咧，给予适当的前负荷，那术中出现以上状况，在未清除原因时，要是加快补液，会不会增加肺水肿的概率呢？是补液重要，还是予血管活性药物为主咧？

作者: 贺业康 时间: 2013-1-6 01:15
我教的你给的局麻药是否过量，又是双胎去胎时负压骤降引起的体内血液重新分布从而导致的休克

作者: 庆历七年 时间: 2013-1-6 08:37
1硬膜外给的量明显偏大，L2/3，5分钟内给了20ml的局麻药，瞬间到极量了。我们这L3/4一般置管顺利后给5ml利多，5min无异常后给6-8ml利多或左布。前提是腰麻不成功。
2平面试的不够勤，打完后，每隔几分钟问一下有没有不舒服，3分钟量一次血压，平面过高孕妇一般会自述有点胸闷，血压低了一般会恶心呕吐
3纠正休克的时候用药我们这一般看血压和心率，用麻黄碱、间羟胺、多巴胺，偶尔用用阿托品，据说去氧肾也挺好，可惜我们这木有。无特殊情况纯因麻醉平面过高或仰卧位低血压引起来的血压降低，一般半支麻黄碱，太胖比如100KG以上的就给一支，一般都能恢复过来，要是还不行，推点多巴胺，目前还没有多巴胺搞定不了的。

作者: feng0606 时间: 2013-1-6 11:11
本同意3楼的说法，你自己不加沙袋的话术者也会提醒你用沙袋的，我这里就是这样的。

作者: nigel23 时间: 2013-1-6 22:23
我们科室基本都是用腰硬联合麻醉了，硬膜外很少，腰麻药一般是0.75%的布比卡因1.1ml，目测病人比较容易出现仰卧位低血压的话就用1%的罗哌卡因+10%的葡萄糖混合液2.0ml左右，一直挺好，麻醉前用HES 500ml扩容，吸氧，心电监护，SPO2，血压

作者: 张仕昌 时间: 2013-1-7 11:06
这么用局麻药，我也经常用，试验量3-5ML后给利多卡因10ML,再给布比卡因或者罗哌卡因5ML,这样的话血压波动都很大，因为平面大多都到T2-3，所以要有足够的经验，要不然很麻烦，首先第一关呕吐就可能要了你的命，然后血压低心率快，要用去氧肾上腺素才好控制，要不然其他升压药都会加快心率，

作者: 风雨飞扬 时间: 2013-1-8 07:47

我们科室基本都是用腰硬联合麻醉了，硬膜外很少，腰麻药一般是0.75%的布比卡因1.1ml，目测病人比较容易出现 ...
nigel23 发表于 2013-1-6 22:23

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您好，如何目测病人比较容易出现仰卧位低血压的话？为何就用1%的罗哌卡因+10%的葡萄糖混合液2.0ml左右啊?其实对于腰麻药最好用布比卡因啊！这在丁香园都有说道的啊。

作者: XIONGZHI 时间: 2013-1-8 14:08
给楼主几点建议：
1.试探剂量要求3-5毫升不错。
2.5分钟后追加5-10毫升，最好剖宫产病人不要多于10毫升。
3.罗哌卡因可以单独用，与利多卡因混合不能发挥互补的作用。单用一种就可以了。同时可以减少毒性。
4.术前要快速补充血容量500-1000毫升，可以减少低血压的发生。
5.双胎发生低血压的几率更多。

作者: 仁心 时间: 2013-1-8 20:44
一过性脑缺血缺氧，或者血压过低后造成脑血管痉挛，用点升压药后缓解。

作者: mu1028long 时间: 2013-1-9 13:00
回复 2# 板砖

此时用多巴胺效果不好，多巴胺一般作为强心药，增强心脏收缩，而此时血容量相对不足，心脏容量不足，搏出量减少.给麻黄碱或去氧肾比较好些，收缩外周血管，增加回心血量，增加外周阻力，升高血压，但还要尽快补足血容量

作者: 王123456 时间: 2013-1-11 16:00
楼主:妊高症产妇做剖宫产，临床医生习惯用硫酸镁降压，一旦用了，术中出现血压下降的几率会很高，且很难升起来，他的特点是心率、血压同时下降。机理是血管床快速扩张，导致回心血量减少，再加上麻醉的作用，会雪上加霜。解决问题的关键是补充血容量，至于升压药，多巴胺能收缩外周血，对肾脏是一种保护，为理想的升压药。（不成熟建议，仅供参考）

作者: niumengxuan 时间: 2013-1-11 22:50
回复 4# 刘志贤

羊水栓塞死亡率百分之八十呢

作者: duoliyuer 时间: 2013-1-12 15:36
回复 5# 飞天的狗狗

支持，多巴胺最好是血容量充足的前提下使用。

作者: duoliyuer 时间: 2013-1-12 15:47
回复 17# jjyy20010

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作者: 丫头片子 时间: 2013-1-12 18:34
1.麻醉药浓度大，用量大；1.在考虑高血压的时候，交感被阻滞后血管扩张，容量是不足的，提前即使扩容补容量很有意义 3.抗生素的使用上是不是应该综合考虑一下呢

作者: slyysss 时间: 2013-1-12 19:26
我的做法跟24楼一样,我们这剖宫产好多.楼主麻醉药用量过大点......

作者: 小班 时间: 2013-1-18 12:36
沙袋的重量是多少啊？

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