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作者: 胡旭 时间: 2013-1-6 16:01
全麻 ASA评2级E 注意阑尾切下后炎症因子释放引起心率增快，加重心脏氧需氧耗，加重心脏负担。
作者: 紫筱 时间: 2013-1-6 18:03
我选全麻吧！
这个体重，8厘米的硬膜外针和9厘米的腰麻针，貌似不能达到我们想注射去的地方！
作者: yzqin 时间: 2013-1-6 18:38
除了全麻，还有选择的余地！
作者: 散步的风 时间: 2013-1-6 18:47
全麻，ASA Ⅱ E
作者: 麻醉乙醚 时间: 2013-1-6 18:47
难在插管与拔管，七氟醚诱导插管，丙泊酚+瑞芬维持；
作者: 庆历七年 时间: 2013-1-6 20:03
考验你手劲的时候到了，托下颌不累死个人啊，建议清醒插管
作者: zhenbo100814 时间: 2013-1-6 20:06
这么胖的病人还是第一次见，全麻也不好办啊，学习了。
作者: lixuanyu 时间: 2013-1-6 23:44
1。这例手术麻醉方法的最佳选择是什么？
作者: lixuanyu 时间: 2013-1-7 00:06
不好意思刚才手快了一点，弄错了
1。这例手术麻醉方法的最佳选择是什么？
要是我会选择气管插管下全麻，原因主要有：第一，病人严重肥胖，椎管内麻醉时定位穿刺困难，一味的采取椎管内麻醉，很有可能会浪费很多时间；第二，本病例属于急症手术，要求麻醉的速度要尽量快，效果要可靠；第三，病人严重肥胖，可能存在隐性的心血管等方面的疾病，椎管内麻醉对血流动力学的影响较大，采取全麻的方法，可以较为有效地掌控全局。
2。麻醉全程中要注意那些问题？
第一，病人肥胖可能存在困难气道的可能
作者: lixuanyu 时间: 2013-1-7 00:08
不好意思刚才手快了一点，弄错了。网速不好
1。这例手术麻醉方法的最佳选择是什么？
要是我会选择气管插管下全麻，原因主要有：第一，病人严重肥胖，椎管内麻醉时定位穿刺困难，一味的采取椎管内麻醉，很有可能会浪费很多时间；第二，本病例属于急症手术，要求麻醉的速度要尽量快，效果要可靠；第三，病人严重肥胖，可能存在隐性的心血管等方面的疾病，椎管内麻醉对血流动力学的影响较大，采取全麻的方法，可以较为有效地掌控全局。
2。麻醉全程中要注意那些问题？
第一，病人肥胖可能存在困难气道的可能，因此最好采取在充分表麻下的清醒插管；第二，苏醒期，拔管要谨慎，肥胖病人很容易出现舌根后缀，你个以在决定拔管前插根探条到导管中，万一需要重新插管可以沿着探条，迅速完成重新插管，有效地节约时间，提高效率。第三，肥胖病人，麻醉药物的代谢相对较慢，麻醉时要在保证效果的前提下，减少麻醉药物使用的种类，尽力使用短小麻醉药，楼上的老师说用瑞芬+七氟醚，我觉得是不错的选择，第四，这个病人可能存在一定程度的休克，必要时楼主要注意液体及血管活性药物的使用；第五，注重对病人心血管系统的保护
3。ASA评级该评几级？
ASA II E级
作者: 麻透一生 时间: 2013-1-7 09:05
术中曾出现手术床被压左下降，电动起升失灵；急用坐凳支撑。该患者体重确实超出普通手术床设计要求，遇着类手术患者术中调床时一定要有支撑物做预防。这也是必须注意的，如床倾斜过度，患者坠床后果难以估量。{[img][/img]
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作者: 花叶子 时间: 2013-1-7 18:55
没做过，200斤已够可以了
作者: 网络新手 时间: 2013-1-7 20:14
选全麻，清醒插管，张口可见悬雍垂，应该能插进去。真没见过这么重的，200斤扣完面罩手都抖，喉罩行不行啊
作者: 爱你与你无关 时间: 2013-1-7 20:29
:funk: 真心学习了，就怕遇到这种的...
作者: 小麻同学 时间: 2013-1-7 20:33
既然能看见悬雍垂，插管应该还行，全麻吧
作者: sagittae 时间: 2013-1-7 23:51
……应该还好气道不属于很困难气道，难在拖下颌及拔管，拖过120kg的女性，手太累……
作者: 朱晓军 时间: 2013-1-8 15:19
200斤的遇到不少，300斤的还没见过。无论是全麻，还是椎管内阻滞，风险多多。椎管内阻滞有可能发生穿刺失败、平面过高致循环呼吸功能不能维持、阻滞不全加用辅助药时气道梗阻呼吸抑制等情况；全麻有可能发生气管插管困难、面罩通气困难甚至失败、通气差致术毕苏醒延迟和拔管困难等情况。最好雾化吸入表面麻醉，纤支镜引导气管插管，应用短效全麻药和镇痛药，如丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼泵注，肌松药也最好用易代谢的顺阿曲库铵，，术毕前适量舒芬太尼、曲马多、非甾体类镇痛药合用镇痛以减少阿片类药单独应用的危险。由于病态肥胖病人常合并心脑血管疾病，需镇痛充分避免血压过高，又不能使灌注压过低，应用瑞芬太尼比较好。
作者: 紫雨寒冰 时间: 2013-1-8 22:03
选全麻 我还没有遇到过这种重量级的人呢 期待
作者: duoliyuer 时间: 2013-1-8 22:53
全麻，口咽通气道帮助下拖下颌就会好些了。之前做过一例120kg剖宫产的，结果硬膜外针全进去了也没到间隙，然后就改了全麻。正常诱导，视可尼插管没成，还是喉镜插的。
作者: 冷血 时间: 2013-1-9 16:41
急诊 心肺未见明显异常。腹部疾患及腹型肥胖对血流动力学有较高的要求。ASA I--II E 级，目前的穿刺针估计不能到达指定位置。建议直接全麻。麻醉中注意点：
1、术前给药：急诊，可以不给药物，但如无特殊，可以给予抗胆碱类药物；
2、围术期安全问题，尤其是抬病人和体位变换时，更应该注意其血流动力学的稳定性；
3、麻醉方式以全麻为宜，气管导管需要根据胸部X线检查情况选择合适的粗度（8#或7.5）#；阑尾炎诊断明确，也可以试试5号喉罩
4、术中给药时最好监测麻醉深度（BIS、SEP）及有创操作（ART、CVP），因为按照其标准体重或者实际体重都有可能出现麻醉深度难以调控的地步；当然选择瑞芬太尼复合七氟醚可能比较好控制。
5、术中严密监测，术后注意内分泌系统的调控，建议其继续减肥。
谢谢分享
作者: jxsrmyy 时间: 2013-1-9 19:11
张口正常，可见悬雍垂及咽峡。-------插管应该不会困难。
苏醒拔管可能会慢一点，大不了带一段时间呼吸机。
作者: 宋宋 时间: 2013-1-9 21:12
这么胖的还真没见识过，看着都眼晕，什么麻醉方式都比较棘手，腰硬联合麻醉就怕穿刺失败，还得改全麻，如果直接全麻的话，插管，术中管理也是极大的考验，祈祷自己别遇到这种患者吧
作者: angina 时间: 2013-1-9 23:11
1。这例手术麻醉方法的最佳选择是什么？--先尝试椎管内麻醉（估计普通的穿刺针会进完）
2。麻醉全程中要注意那些问题？--------如果椎管内麻醉效果不好，需要辅助静脉用药，就很麻烦，气道管理困难。喉罩也许可以考虑。静脉药物代谢及再释放也要考虑。
3。ASA评级该评几级？--2级。
如果干脆全麻，一了百了，就按困难气道处理。
作者: 魏智勇 时间: 2013-1-10 00:25
全麻，如果不饱胃，可以考虑用喉罩
作者: SH888 时间: 2013-1-10 10:48
硬膜外穿刺可以试一下，不行再给全麻 呵呵
作者: 醉大夫 时间: 2013-1-10 11:12
插管全麻，拔管时要注意，一定要醒透，肌松剂要代谢完全
作者: songjf2008 时间: 2013-1-10 18:25
没做过这么重的，超重量级的，连手术床都承受不了了，呵呵！
作者: aixihai520 时间: 2013-1-10 19:25
200多斤的孕妇遇到过，选择硬膜外真心的很难 是个挑战
作者: hexunlifangaa19 时间: 2013-1-10 21:28
局麻做，或者打个骶管，全麻是可以。但术后并不一定有好处
作者: 912575229 时间: 2013-1-10 22:20
全麻也要注意很多，插管困难
作者: 秘密麻麻 时间: 2013-1-10 23:52
1、在全麻和椎管内阻滞麻醉二选一，首先讨论椎管内麻醉，对这个150KG的病人来讲，穿刺很难定位、穿刺针长度不够，就算穿刺成功，如果平面过高或发生全脊麻或局麻药中毒处理起来都是非常被动和棘手，换句话说就是不安全；再次评估患者气道分级情况，甲頦距离、张口度、牙齿及是否有睡眠呼吸障碍的病史、患者心肺功能等考虑如何准备和实施全麻。从手术角度讲，肥胖病人手术难度会增加，需要良好的肌松才能更好的暴露术野，这一点上全麻优于椎管内阻滞麻醉。
2这个病人麻醉前需准备好抢救药物，麻醉药物，环甲膜穿刺针，口咽通气道，喉罩，吸引器等。可以采用七氟醚吸入诱导，看病人是否在镇静的情况下有面罩通气困难。如果有面罩通气困难选择清醒气管插管，无面罩通气困难可以采用司可林快诱气管插管，如果实在插不进可以插入喉罩后再做逆行气管插管。
3术中维持选用瑞芬和七氟醚等短效药物。
4等病人完全清醒后拔管，拔管前可先放入探条，需要时可沿探条再次插入气管导管。
作者: 贺业康 时间: 2013-1-11 00:54
选择 全麻插入喉罩
作者: rxjde 时间: 2013-1-11 17:46
个人意见：
选择全麻还是安全些！！关键是醒好拔管！！！！硬外针不够长，，此人不是肌肉型的！肥胖若是肌肉型的背部脂肪少估计还差不多够但管理也麻烦
插管按你叙述的不存在困难气道
诱导前给予表面麻醉或环甲膜穿刺表面麻醉，目的为了醒后能耐管至肌松药完全代谢！
诱导序贯快诱导，争取1.5分钟插管，省的累人！！选用瑞芬加丙泊酚司可林，维持瑞芬丙泊酚，结束前加用舒芬
术中药物用量以血压变化为主，不能死板按体重算，镇痛药物适当偏大一些，肌松药和镇静药物偏小一点，尤其是肌松药，这样苏醒好，不烦躁，手术完后甚至于可以让他自己挪过手术床，（抬他我们得多吃个馒头）过度肥胖的病人脂肪多肌肉少浑身都是软的像水一样，所以一般不存在肌松不够，耐管即可！
作者: cyougui 时间: 2013-1-11 19:09
选全麻
椎管内阻滞有可能发生穿刺失败、平面过高致循环呼吸功能不能维持、阻滞不全加用辅助药时气道梗阻呼吸抑制等情况；全麻有可能发生气管插管困难、面罩通气困难甚至失败、通气差致术毕苏醒延迟和拔管困难等情况。最好雾化吸入表面麻醉，纤支镜引导气管插管，应用短效全麻药和镇痛药，如丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼泵注，肌松药也最好用易代谢的顺阿曲库铵，，术毕前适量舒芬太尼、曲马多、非甾体类镇痛药合用镇痛以减少阿片类药单独应用的危险。由于病态肥胖病人常合并心脑血管疾病，需镇痛充分避免血压过高，又不能使灌注压过低，应用瑞芬太尼比较好。
作者: 毘陵驿 时间: 2013-1-11 19:56
回复 14# 网络新手
肯定不行！
作者: farto 时间: 2013-1-12 00:04
选择全麻，可视喉镜插管，ASA 2. E
作者: dyq_sheng 时间: 2013-1-12 09:48
这种急诊患者，而且体重这么大，用我们普通的腰麻针想一针打到我们期望的状态，那就真的要考验自己的能力了，还是建议，全麻快速诱导下放置喉罩，术中的喉罩管理就是整台手术的关键了。术中瑞芬加丙泊芬维持，密切观察患者的各项生命体征变化，必要时给于一定的处理。这样术后患者拔管是最重要的！待清醒后拔管，这种病人不建议深麻醉下拔管。
作者: 李任 时间: 2013-1-12 15:59
本帖最后由 李任 于 2013-1-12 16:00 编辑
我主张全麻，清醒插管，腰硬可以试一试，估计是针没那么长（坐位下进行），
这种病人不能以实际体重来计算药物，应以校正体重来计算（胃肠道手术麻醉学-减肥手术一章有详解）
作者: 药府小童 时间: 2013-1-12 20:30
回复 1# 麻透一生
j建议全麻从肥胖上来讲给我们穿刺带来极大困难要是选择硬膜外要做好多次穿刺失败的准备，从手术切口来讲阑尾探查切口，手术中的时间。。。很让人怀疑硬膜外麻醉的效果，还是全麻的好
作者: zhuwenfeng88 时间: 2013-1-12 20:32
全麻，主动控制呼吸，循环，更好一点，不过要充分估计操作的难度，要有欲案。
作者: garth506 时间: 2013-1-12 20:49
这样的患者全麻还是 应该首选了，但是困难气道是必须考虑的，应该按困难气道来处理。
作者: 树袋熊 时间: 2013-1-12 23:29
全麻，插管最好采用清醒插管，拔管时要特别谨慎。我们医院前几天刚做了一例240斤的鼾症病人，术后送ICU呼吸支持，术后4天拔管转回病房，结果刚回病房几个小时，病人一睡着就再次出现了呼吸抑制再度气管插管，差点死了，所以遇到这种超级肥胖的患者，丝毫不能大意啊
作者: rxjde 时间: 2013-1-13 00:31
回复 12# 麻透一生
拍的照片很好，你考虑问题问题很全面！！！意外不光是技术原因，还有非技术原因！！！
作者: rxjde 时间: 2013-1-13 00:34
回复 39# dyq_sheng
喉罩只能是困难插管时紧急备用，不能作为首选！！可能存在通气压力过高，通气量不足！
作者: longzaitianya 时间: 2013-1-13 09:16
选全麻，清醒插管.
作者: luohanqi 时间: 2013-1-13 10:45
有些病人虽然很胖，但是后背椎间隙很清楚，只要没有脂肪垫就可以试试椎管内麻醉。有些80-90公斤的病人椎间隙也不清楚，可以在局麻下试试！
不知道这个病人楼主最后采取了什么麻醉？
作者: garth506 时间: 2013-1-13 11:02
全麻，但是这类患者应该考虑困难气道
作者: 麻小虫 时间: 2013-1-13 11:46
肥胖患者对生理功能有明显影响。1）呼吸系统 胸肺顺应性、肺泡通气量、肺活量、深吸气量、功能残气两减少，肺泡通气血流比值失调，麻醉后易发生肺部感染和肺不张；2）循环系统 血容量、心输出量均增加，左室容量负荷增加，循环系统负荷增加；3)药物代谢 脂肪组织增多，药物再分布增加，全麻时诱导减慢，苏醒变慢。
1 此例病人属于病态肥胖，慢诱导清醒插管全麻较安全；
2 准备好紧急气道处理方案，包括喉罩、纤支镜、可视喉镜等；充分表麻，环甲膜穿刺局麻；术中维持使用静吸附合，单纯吸入维持亦可，注意维持时静脉麻醉药物使用量不应单纯根据体重计算，应根据标准体重增加20%用药，以免发生用药过量及苏醒延迟。术毕拔管一定要等患者意识恢复，生理反射恢复后，以免产生舌后坠，甚至窒息。
3 ASA分级 ASA II E级
作者: 鲁浪 时间: 2013-1-13 15:36
学习了，很好的病例。
不过在那张照片上看到，如果在肩膀上塞上些单子，保暖一下更好。
作者: xjp96 时间: 2013-1-13 16:32
老师们说很好。选择全麻还有一点是慢性病急性发作，考虑手术的难度。
作者: 鸿运当头888 时间: 2013-1-15 22:21
坐凳支撑这个提醒的好啊，要是床是倾斜的，说不定病人就掉下床了
作者: winds 时间: 2013-1-19 21:09
oh my god !长见识了！
作者: 麻醉春哥 时间: 2013-1-19 21:33
还没看到过这么胖的病人,无论选择椎管内还是全麻,对我们麻醉都是一个挑战.
作者: 王群先 时间: 2013-1-19 22:20
如果是剖腹产的病人，麻醉方式应该怎么选择？
作者: jyc19790827 时间: 2013-1-21 06:39
全麻但是拔管很考验功夫的，清醒还得避免躁动
作者: shen800310 时间: 2013-1-23 20:01
这么重的没做过，我只做过200斤的。根据麻醉针的长度，我想也只能选全麻了。气道的管理也不是那么容易，但是总比连硬外要强些。
作者: honeylinpink 时间: 2013-1-25 13:23
全麻 ASA 2 E
注意事项：1.病人最好选择清醒插管~如要麻醉后插管~必须以困难气道插管准备~（估计托面罩的MM会崩溃的）插完管必须确定管子的位置~呼末波形要好~
2.一般这种虚胖的病人，吸入维持一旦浓度变化很大~心率和血压的影响较大~病人有窦速~需要在术中严格控制血压心率的变化~
3.拔管是个大问题~最好等病人清醒~耐受下拔管~
作者: 545564723 时间: 2013-1-25 16:55
建议做全麻钱给病人用肥皂洗洗脸吧。要不很难托下颌的。悬雍垂可见。可选司克林吧。
作者: ysmzwhl 时间: 2013-1-26 23:34
1、120~130kg的剖宫产我曾遇到过很多，这种病人腰麻也不见得很难打。该病人椎间隙肯定不好摸，但是可以试一下打个硬膜外，如果能找到韧带也可能会打上，但是打上可能会阻滞不全，这种情况下干脆改全麻，因为需要辅助用药呼吸不好管理。还有一种情况就是硬膜外阻滞效果很好，这种情况下也要准备好抢救设备和药品小心平面过高引起的呼吸抑制。
2、全麻麻醉药物用量一定要控制好：常用麻醉药物剂量应该根据患者是实际体重（total-body weight,TBW）还是理想体重（ideal-body weight,IBW）进行积算主要取决于药物的脂溶性。过去IBW被认为是无脂体重，因此意味着它可以作为去脂肪体重，或者更确切的说是瘦组织的替代，后者通常大约是IBW的120%。当使用水溶性药物时，无脂肪体重可以作为很好的体重估计值，正如所预想的脂溶性药物在肥胖患者中的分布容积会发生改变。这一点在常用麻醉药物中的苯二氮卓类和巴比妥类尤其明显。但针对此规则而然，有三种药物例外，那就是地高辛、普鲁卡因胺和瑞芬太尼，这三者尽管是高脂溶性药物，但它们的药物性质和分布容积之间没有关系。因此常用麻醉药物，比如丙泊酚、罗库溴铵、维库溴铵和瑞芬太尼的剂量应该根据IBW给予。相反，硫喷妥钠、咪达唑仑、琥珀胆碱、阿曲库铵、顺阿曲库铵、芬太尼、舒芬太尼的剂量应该根据IBW给予。但需要格外注意的是丙泊酚维持剂量应该根据TBW来计算，而舒芬太尼维持剂量应该根据IBW来计算。这意味着，我们可以使用偏大剂量的苯二氮卓类、芬太尼或舒芬太尼，尽管这些药物最好应该逐渐增加剂量以达到预期的临床效果。相反，根据实际体重，在对患者实施麻醉时应该使用偏小剂量的丙泊酚。
对于维库溴铵或者罗库溴铵来说，初始剂量应该根据IBW给予，之后应该根据神经-肌肉阻滞效果的监测结果来决定追加剂量对肥胖患者进行充分的肌肉松弛不仅为外科医师提供方便，也有利于机械通气。药物的选择不如患者的肌松状态重要。
作者: 牛志宏 时间: 2013-1-30 06:05
回复 11# lixuanyu
作者: 随缘小树 时间: 2013-2-2 21:53
本帖最后由 随缘小树 于 2013-2-2 21:56 编辑
其实我倒是觉得，如果在病人意识和其他条件允许的情况下可以先试试腰硬联合麻醉，一般情况下8cm的硬膜外穿刺针应该也差不多够了，这种情况在三级医院等设备较好的地方可以无顾忌的考虑全麻，下面的医院就要考虑的多了，我碰到过一个280多斤的孕妇，采用的是硬膜外麻醉，穿刺针剩余1cm多点，但是效果不是很理想，加了些局麻。
这个病例中我觉得可以先考虑腰硬联合，如果失败就局麻+异丙酚+芬太尼+右美托咪定
也就是，先局部麻醉，然后用100-200mg异丙酚iv ，芬太尼可以首次给0.3mg iv，另外，在500ml液体中加入右美托咪定60-70vg静点，正常滴速即可，这样估计镇静，镇痛应该够了，然后在泵入异丙酚500mg，350mg/h, 然后如果病人呼吸情况可以，可以不用插管或者可以下候罩，术中让病人保留自主呼吸，我觉得还是他自己喘气比较好，需要注意的是病人的心率和血压变化，如果心率下降较快，可适当调节加入右美托咪定的液体滴速。个人愚见，请老师指正
作者: gongxh76213 时间: 2013-2-10 15:14
全麻在插管和拔管时比较费心，但是对于这为患者还是首选，注意阿片类药物用量及蓄积问题，术后常规拮抗肌松残余，拮抗安定类镇静药物，待患者完全清醒后再拔管，延长拔管后观察时间，重点观察气道情况。
慢性阑尾炎多年，厚的腹壁脂肪、腹腔内粘连情况可能导致手术时间以外延长，单纯腰麻不一定能满足手术时间的需要，
硬膜外麻醉穿刺难度大，背部脂肪厚、解剖标示无法清晰辨认使椎管内麻醉实施困难，
作者: 麻透一生 时间: 2013-2-25 15:24
回复
感谢大家的热情讨论，现就这例患者的麻醉经过发上，供大家参考；
1.最佳麻醉的条件要素，首先还是要考虑患者术中安全，麻醉实施的难度，手术条件的提供。这例患者是个慢性阑尾炎急性发作，手术难度肯定比普通阑尾手术大，手术条件要求比普通阑尾手术要求高（肌松状态）。要满足这个条件而又能保障术中安全，就要维持一个稳定的气道。患者张口正常，可见悬雍垂及咽峡。插管困难度属于一般。选择全麻是比较复合这几要素的。
2.麻醉全程中，患者由于过度肥胖，气道压比较高，要避免高气道压损伤；手术结束后镇痛充分，在清醒状态下肌松完全恢复后拔管，患者不仅反应小还可适度配合拔管后的吸痰等动作。
3.ASAⅡ级E.
作者: majuncool 时间: 2013-3-24 13:05
做过一例新疆人剖腹产，重125KG，选用的是硬腰联合，效果非常好，穿刺针进到8CM
作者: 段明 时间: 2016-11-20 20:06
我选全麻，按困难气管处理。
作者: 我爱月亮 时间: 2018-8-12 10:11
这么胖的病人还是第一次见，全麻也不好办啊，学习了。
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