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标题: 腰硬联合麻醉打穿一例。 [打印本页]

作者: zhenbo100814 时间: 2013-1-7 12:48
标题: 腰硬联合麻醉打穿一例。
今天遇到一例左侧卵巢囊肿病人，择期手术，患者于7：35入室，入室血压：127/63hhmg，心率：85次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度：99%，血常规、凝血分析都正常，心电图：心率53次/分，身高155，体重75kg，年龄27岁，ASA：II级，给予聚明胶肽500ml静点，开始麻醉，左侧卧位，选的是两点穿刺法，T12-L1和L3-4，在打T12-L1椎间隙穿刺的时候，刚进到硬膜外腔隙，刚一突破黄韧带，患者猛的动了一下，说是右腿跟过电似的，麻了一下，直接把硬膜外针拔出来（怀疑是打穿了），重新在T12-L1穿刺，置管成功后，回抽有红色液体（怀疑是脑脊液，但不是血红色的），注射5ml生理盐水后，回抽还是有红色液体，遂放弃此间隙，选择L1-2间隙穿刺，置管成功后，回抽还是有红色液体，注射5ml生理盐水后，回抽就没了，然后穿刺L3-4，穿刺成功后，注射0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml混合液2.5ml，粘贴穿刺点，翻身平卧，测试平面在T8以下，手术开始，手术开始后硬膜外给予生理盐水20ml，3%氯普氯卡因没敢给，术中各种生命体征基本平稳，手术历时35分钟，共输液1000ml（聚明胶肽500ml+羟乙基淀粉500ml），尿量50ml，基本无出血，接PCEA止疼泵（舒芬50ug+芬太尼0.4hg+罗哌卡因225hg+托烷司琼5hg共100ml），送患者回病房，嘱咐患者去枕平卧，中午13：00访视病人无异常，好险哦！
请教各位老师和战友，1.这样处理是否得当？
                           2.硬膜外是否还用再追加点药？
                           3.在补液方面还有什么不足的？
                           4.ASA评级是否正确？
                           5.以后遇到这样的情况该怎么处理？

作者: hupeng 时间: 2013-1-7 17:41
就一个单纯的卵巢囊肿就单点的腰硬联合就能满足手术了，没必要两点穿刺增加风险。PCEA的阿片药剂量太大了吧，

作者: 水中月 时间: 2013-1-7 17:55
如果T12-L1打穿，选择L1-2间隙穿刺，置管方向不能向上、向下可以给药。
留置导管防治头痛比镇痛更有价值（说镇痛患者容易接受而已）。

作者: ablelost 时间: 2013-1-7 20:46
第一次穿刺是否扎偏了，扎到神经根了？
第二次出血是否置管到怒张的血管里了？
是否可以考虑退出来重新扎，调整穿刺针斜面重新置管？
个人觉得只要硬膜外不给麻药，止痛药最安全

作者: yanguangzong 时间: 2013-1-7 20:55
1.首先，卵巢囊肿病人单点腰硬联合打L2-L3或L3-L4就可以满足手术需要了不明白为什么要打两点。第二，硬外打T12-L1有异感个人感觉就应该不再重新穿刺你的可是硬外针啊。第三，置管成功后，“回抽有红色液体（怀疑是脑脊液，但不是血红色的）”，个人认为就不要做PCEA了，而且你们的药量太大了。
2.能够满足手术的需求，而且穿刺又不是很顺利，就没必要硬外给药了。
3.择期手术，血压又不低，补液为什么就不用晶体？
4.ASA Ⅱ级
5.麻醉操作应该在能满足手术需要的前提下以对病人损伤最小为原则。打硬外有异感应更换间隙，不再在同一穿刺点穿刺。硬外穿刺是见脑脊液快速流出，即打穿硬脊膜和蛛网膜，立即拔出硬外针，且不再在此穿刺点穿刺，术后绝对去枕平卧3-4天，加大补液量，废弃以自体血硬外填充的方法，以防止血肿压迫脊神经造成的下肢麻痹；楼主的“手术开始后硬膜外给予生理盐水20ml”，个人也觉得没必要用。

作者: zhenbo100814 时间: 2013-1-7 21:33
回复 4# ablelost

就是怀疑碰到神经根了，所以才重新穿刺，置管的时候可能是碰到血管了，后来就换了个间隙重新穿刺的。

作者: yanguangzong 时间: 2013-1-7 21:36
以上有那里说得不对的，望各位老师指点，不胜感激。

作者: zhenbo100814 时间: 2013-1-8 09:18
回复 3# 水中月

这句话是不是应该这样写，置管方向不能向上，可以向下可以给药？
留置导管防治头痛比镇痛更有价值（说镇痛患者容易接受而已），这句话说的很对啊！

作者: zhenbo100814 时间: 2013-1-8 09:23
1月7号晚上22：30访视患者，说右下肢踝骨以上10cm处有一四指宽的距离说有疼痛感，轻揉以后有好转，嘱其家属继续轻柔，1月8号上午9：00访视患者，说疼痛感消失，无异常，嘱患者去枕平卧3天，不知道这样处理有什么不妥?

作者: zhenbo100814 时间: 2013-1-8 09:25
非常感谢大家在百忙之中提出这么多的经验，现在患者没什么异常，回想起来到现在还是心有余悸、后怕，真怕有事，谢谢大家了！

作者: 就一针 时间: 2013-1-8 19:39
你够辛运！怀疑打穿了还pcea，没出事是你烧高香！

作者: zhenbo100814 时间: 2013-1-9 11:26
要不说类，现在还心有余悸呢，真后怕！

作者: sagittae 时间: 2013-1-10 11:11
你补液不用晶体么？全用胶体不妥吧。hg是啥计量单位？ASA2级吧，怀疑打穿了PCEA尽量不要用了吧。

作者: fych999999 时间: 2013-1-11 10:54
建议以后这种情况，条件可以还是改全麻吧！

作者: 坏小子 时间: 2013-1-11 20:23
只是卵巢囊肿没有必要两点穿刺吧，而且单点腰硬联合打L2-L3或L3-L4就可以啊，没有必要定打高点的间隙吧

作者: 丫头片子 时间: 2013-1-12 20:25
胶体不是这样用的吧

作者: 麻醉春哥 时间: 2013-1-12 21:33
单纯腰硬联合就能满足了,穿刺点可以选L2一3或L3一4,以后这种情况建议尽量改全麻,安全为好.没必要冒险.

作者: yokingcheung 时间: 2013-1-13 01:06
首先，硬膜外打得不顺、怀疑打穿、穿刺有异感后，且你的腰麻就满足手术要求了，就尽量不用PCEA了，改用静脉镇痛吧。
其次，就算要用PCEA，试验剂量也得给啊，在手术室，观察没有问题，出了手术室我们也放心啊，即使术后镇痛进去的药量小，也有必要。
最后，打穿了后，自体血硬外填充的方法，鄙人一直不看好，本来有出血倾向的病人就禁忌打腰硬，就怕出血形成血肿，如此等于人工造成血肿，再说一般给予的量20ML也不算少啊，希望各位大神能有好的方法。

作者: 醉小鬼 时间: 2013-1-14 07:56
一点穿刺就足够了，请问hg是什么单位

作者: 醉小鬼 时间: 2013-1-14 07:58
请问各位前辈，若是术后病人头痛该怎么处理？谢谢！

作者: qq30955003 时间: 2013-1-14 09:45
第一次应该是打偏了、
你当时怀疑打穿了为什么还要上PCEA哦
我们医院以前也是2点的现在都是打一点了

作者: wds1980 时间: 2013-1-16 21:36
楼主，硬膜外镇痛泵里也加托烷司琼吗？

作者: wuzhiping 时间: 2013-2-25 21:45
第一，L23或L34腰硬联合就足够了，为什么还要俩点穿刺？第二，硬膜外的药量也太大了，一半的是不是就够了。

作者: 王青春 时间: 2013-2-26 11:40
就一个单纯的卵巢囊肿就单点的腰硬联合就能满足手术了

作者: 迟来的爱100 时间: 2013-3-7 06:03
现在还有两点麻醉的么？穿刺时碰到神经根，证明还是偏了，观察几天吧，术后的神经症状有的需要3~~5天才会出现。。。

作者: zhanghaibomhxy 时间: 2013-5-15 22:51
这例麻醉问题太多了，我们这做全子宫切除都打一点，3-4或2-3都行而且腰麻基本上就能下来，硬膜外基本上用不上，就是以防万一，你这手术用时35分钟，这么短的手术你麻醉做的那么复杂，你麻醉的时间是不是比手术时间还长了吧！我们用重比重的一般三个小时以内硬膜外都不用给药，35分钟，硬膜外还要给药，你心里一点想法都没有，再有穿没穿破，你不清楚，在不在血管你也不清楚，真不知道你清楚什么，腰麻如果不是剖宫产的话，生命体征还是很平稳的，你也说了平稳，没出什么血，35分钟你就给了1000胶体，如果hg是毫克的话，那罗哌就是整整三支啊，加到100毫升里，这都够麻醉的浓度了，哪还叫镇痛啊，而且是怀疑穿破的情况下，芬太尼给的也多啊，你们那病人术后镇痛效果肯定好啊

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