新青年麻醉论坛

标题: 读现代麻醉学记 [打印本页]

作者: wenyixuezi 时间: 2013-1-15 21:43
标题: 读现代麻醉学记
今年前半年的目标是读完现代麻醉学，一天两章或一天一章，:victory:

作者: wenyixuezi 时间: 2013-1-15 21:48
2013-1-14 因为对肌松药中ED95等概念不清，又重读了一遍肌松药，任何书都需要从厚读薄，WORD上我做了笔记了，可惜上传不了。。。

                        第25章  肌松药

                                       第1节    概述

肌松药是骨骼肌松弛药的简称，这类药选择性地作用于神经肌肉接头，暂时干扰了正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛。
   肌松药最早应用于临床始于1942年，当时应用的筒箭毒碱（tubocurarine）  是由植物中提取的天然生物碱，其后有许多应用于
临床的均是半合成的或完全合成的肌松药。氯二甲毒箭（metocurine）、阿库氯铵（alecuronium）是半合成的肌松药。而潘库溴铵（pancuronium）、维库溴铵（vecuronium）、罗库溴铵（rocuronium）、瑞库溴铵（rapacuronium）、哌库溴铵（pipecuronium）、阿曲库铵（atracurium）、顺式阿曲库铵（cis-atracurium）、米库氯铵（mivacurium）、杜什氯铵（doxacurium）、加拉碘铵（gallamine）、法扎溴铵（fazadinium）、琥珀胆碱（suxamethonium）和氨酰胆碱（imbretil）等均是合成的肌松药。
   上述肌松药中除琥珀胆碱和氨酰胆碱为去极化肌松药外其余均是非去极化肌松药。
　　根据化学结构肌松药可分为甾类和苄异喹啉类及胆碱酯类和非胆碱酯类。氯筒箭毒碱（d-tubcurarine）、氯二甲箭毒、阿库氯铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵和杜什氯铵均属苄异喹啉类，维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、潘库溴铵和哌库溴铵均属甾类。分子结构中含胆碱酯结构的有琥珀胆碱、氨酰胆碱、杜什氯铵和米库氯铵等。
　　根据肌松药的药效，肌松药可分成超短时效、短时效、中时效和长时效等4类，肌颤搐25％恢复时间短于8min钟的为超短时效肌松药如琥珀胆碱，在8～20min之间为短时效如米库氯铵和瑞库溴铵，在20～50min之间为中时效，如阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵，超过50min的为长时效如潘库溴铵、哌库溴铵和杜什氯铵。
   肌松药无论是去极化或是非去极化均是季铵化合物。肌松药分子中均含有荷正电的与乙酰胆碱分子相似且能与乙酰胆碱受体相结合的季铵基，多数肌松药含有两个季铵基，加拉碘铵有三个季铵基，琥珀胆碱实质上由两个乙酰胆碱分子组成的。肌松药在两个季铵基之间为一亲脂性桥式结构相联，不同桥式结构，对肌松药强度有重要影响。
　　肌松药在临床麻醉主要用于麻醉诱导时便于气管插管和全麻时减少肌张力提供良好的手术条件，在ICU病房也常用于消除病员对通气机抵抗而便于作机械通气，以及偶用于控制如破伤风及癫痫持续状态等疾病的肌痉挛和用于电休克治疗时防止肌肉强烈收缩产生的不良作用。肌松药促进了临床麻醉发展，减少了全麻药用量和降低吸入全麻药浓度，避免了深麻醉带来的不良影响。但是肌松药没有镇静和镇痛作用，因此不能取代镇痛药和镇静药，在全麻时应保持足够的麻醉深度，在ICU应用时要保证病员充分镇静。

第2节肌松药药理学

   由于肌松药荷正电的季铵基不仅能与选择地神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合，而且还能与其它胆碱能受体结合如神经节的烟碱样受体和植物神经系统的毒蕈碱样受体，不过其间存在着量效关系。肌松药对神经肌肉接头的乙酰胆碱受体具有高度亲和力其选择性相对较高，

一、对骨骼肌作用
   肌松药作用于神经肌肉接头阻断神经肌肉兴奋正常传递产生肌松，由于神经肌肉兴奋传递有一个较大的安全阈，当所有肌纤维的接头后膜受体被阻滞达75％以上时，肌颤搐的肌张力才出现减弱。接头后膜受体被阻滞95％左右时，肌颤搐才完全抑制。
      研究不断增加肌松药量与其产生的肌松作用之间的关系即肌松药的量效曲线，对数剂量肌松药的量效曲线在肌松作用20％至80％范围内呈直线，因此可以非常容易地在此线上测定各有效剂量的肌松作用，以及可用ED70来比较不同肌松药的作用强度。许多作者主张用肌松药的ED95来评价肌松药的插管剂量，但是ED95量已超出量效曲线的直线部分。因此改用对数剂量的概率分析法，这使与任何肌松程度（从0％到100％）之间均呈直线关系，可以非常便利地用其决定每一肌松药在不同程度阻滞时的肌松药用量如ED20、ED50、ED75、ED95等等，并可以利用其斜率与直线的平衡关系比较肌松药之间的相关强度和其作用机制。如两直线的斜率不同和直线间缺乏平衡关系提示其间有不同的作用机制。事实上超过肌松药的ED80，其量在许多方面是根据数学方法推算的，应用其目的仅是提示为达到更深阻滞所需的药量。
   临床上常以给药至产生最大的肌松之间的时间称起效时间。以给药至肌颤搐恢复25％之间的时间为临床时效。以给药至肌颤搐恢复95％之间时间为总时效。而以肌颤搐由25％恢复至75％之间的时效为恢复指数。
   全身骨骼肌对肌松药的敏感性不同，喉内收肌和膈肌对躯体及四肢肌肉相对不敏感，这可能与呼吸肌上有较多的乙酰胆碱受体有关。因此临床上监测肌张力用拇内收肌，其结果并不能完全反映呼吸肌的张力，例如潘库溴铵的内收肌时效约为膈肌时效的两倍。但呼吸肌的起效时间明显较拇内收肌的快，这是因为喉内收肌和膈肌的血供量较外周肌群多且距心脏较近所致。因此单次静注肌松药后在这些肌肉内的血药峰值较外周肌群的出现快。同样这些肌肉内的血药浓度降低也较迅速，而且喉内收肌及膈肌的恢复的血药浓度较外周肌群的高，因此其恢复早于拇内收肌。上呼吸道的肌肉对肌松药敏感约较拇内收肌敏感15％，因此小剂量潘库溴铵（0.02mgkg-1）抑制吞咽反射的程度较抑制外周肌的肌张力程度要大。

二、药代动力学
   肌松药是高度解离的极性化合物，易溶于水而相对不溶于脂肪，因此肌松药不易透过血脑屏障和胎盘，在肾小管也不重吸收。以及其在体内的分布溶积有限，接近于细胞外液容积。肌松药口服吸收慢且不规则，进入门静脉系统经肝脏又被肝摄取相当一部分。
   肌松药一次静注后，在血浆中浓度很快升高，这反映肌松药迅速与血液混合并分布到血供丰富的脏器，而以后随着肌松药在体内分布和消除，其血药浓度降低出现两个明显的时相。在分布相肌松药分布到全身各器官和组织，最终使血液与组织细胞外液间达到平衡。分布相的血液浓度迅速下降，最初分布容积（V1）是肌松药分布到血供丰富的脏器的容积。而当肌松药在血液与各组织细胞外液间取得平衡时的分布容积是稳达容积（Vdss）。分布半寿期（t1/2α）是指消除相开始前的血药浓度降低一半的时间。肌松药分布到肌肉的时间较分布到如肝、肾、心、肺等血供丰富的脏器慢，因此在肌细胞外液与血液之间达到平衡的时间较血供丰富的组织长，而在不同部位肌组织内的肌松药浓度达峰值时间并不一样，受心排血量，心脏至该肌组织之间的距离和其血流量等多种因素的影响。消除相的肌松药的血药浓度降低较慢，肌松药消除通过肾脏或随胆汁排出，或在肝脏、血液及其他组织内代谢，肌松药也可同时有多种消除途径。消除半寿期  （t1/2β）是血药浓度降低一半的时间，消除半寿期无论对稳态分布容积的变化或是清除的变化均很敏感。非去极化肌松药的分布半寿期很短在2到10min之间，而消除半寿期因药而异，长时效的达2h，中时效的甾类肌松药维库溴铵和罗库溴铵约为70min，苄异喹啉类的阿曲库铵和顺式阿曲库铵约为20min。这些非去极化肌松药的清除率在2～5ml/kg/min之间，米库氯铵因迅速被血浆胆碱酯酶分解其清除率在60～100 ml/kg/min之间，消除半寿期约为2.5min。从药代动力学上可以知道一些疾病和药物相互作用可以改变对肌松药的敏感性，以及脏器和代谢功能改变是怎样影响肌松药的时效，这些资料有助于理解肌松药产生的不同反应。但是不可能事先了解任何一个病人药代动力学和药效。因此对药代动力学和药效研究结果只能作为用于临床的指南，对每个病人的具体药量还应在用药过程中小心地根据病人对药物的反应来把握和调节药量。

表25－1  正常人肌松药的药代动力学参数
药  名    稳态分布容积
（ml/kg）          清除率（ml/kg/min）    消除半寿期
（min）            蛋白结合量
（％）
琥珀胆碱       6~16    200~500       2~8       30
氯筒箭毒碱       200~450    2~4       120~200       40~50
氯二甲箭毒       400~470    1.2~1.3       220~360       35
杜什氯铵       230    2.7       99       28~34
阿曲库铵       180~280    5.5~10.8       17~20       51
顺式阿曲库铵       110~200    4~7       18~27       －
米库氯铵顺～反
                     反～反
                     顺～顺    146~588╲
123~338 112
191~346╱    26~147╲
  18~79    55
  2~5    ╱    1~5    ╲
  2~8    2.32
  41~200╱ 　　－
　　－
　　－
潘库溴铵       150~340    1.0~1.9    100~132          30
哌库溴铵       340~425    1.6~3.4    100~215       －
维库溴铵       180~250    3.6~5.3    50~53       30~57
罗库溴铵
瑞库溴铵       170~210
   200~457    3.4
  8.5~11.1    70~80
  72~88       25

表25－2 肌松药在体内消除
排泄（％）    代  谢
肌松药    肾    肝
琥珀胆碱 1~2 －    胆碱酯酶分解（90％）
氯筒箭毒碱 40~60 10~40    －
氯二甲箭毒 40 2    －
杜什氯铵 60~80 10~20    <10%
阿曲库铵 10~40 －霍夫曼消除和酯酶水解（60~90%）
顺式阿曲库铵 10~15 －霍夫曼消除（80％）
米库氯铵 <5 －胆碱酯酶水解（95~99%）
潘库溴铵 70 30 肝（10％~20％）
哌库溴铵 70 20 肝（10％）
维库溴铵 20~30 70~80 肝（40％）
罗库溴铵 30 70 肝（10％）
瑞库溴铵 <25 －肝（50％）

第3节去极化肌松药

   用于临床的去极化肌松药有短时效的琥珀胆碱，以及曾用于临床的中时效的十甲溴铵和长时效的氨酰胆碱。但由于去极化肌松药的作用机理复杂以及有许多与去极化作用有关的不良反应和并发症，因而限制其在临床应用，现在临床应用的去极化肌松药只有琥珀胆碱。

      去极化肌松药的特点是：①首次静注在肌松出现前一般有肌纤维成串收缩。②对强直刺激或成串刺激的反应不出现衰减。③强直衰减后对单刺激反应没有易化。④其肌松为非去极化肌松药拮抗，而为抗胆碱酯酶药增强。
   琥珀胆碱（司可林、suxamethonium 、succinylcholine）有起效快、作用迅速完善和时效短等优点。琥珀胆碱具有与乙酰胆碱相似的对接头后膜作用，但琥珀胆碱对受体的亲和力较乙酰胆碱强，与受体结合时间长，结合时间较乙酰胆碱约长1000倍故引起肌膜持续去极化。琥珀胆碱除作用于接头后膜受体外，同样可作用于接头前膜和接头外肌膜受体。肌松出现前有肌纤维成束收缩，肌纤维成束收缩是神经元重复激发引起的肌纤维之间不协调和不同步的肌纤维收缩，肌纤维成束收缩可为氯筒箭毒碱等非去极化肌松药消除，提示这与琥珀胆碱作用于接头前膜受体有关。琥珀胆碱迅速为血浆胆碱酯酶水解，其中间代谢产物琥珀单胆碱有弱的肌松作用，其强度为琥珀胆碱的2％，但其时效比琥珀胆碱长。血浆胆碱酯酶量和质的异常，影响琥珀胆碱的水解。琥珀胆碱经肾脏排泄量不多，正常人约为2％～5％。其拇内收肌的ED50和ED95分别为0.3mg/kg和0.5mg/kg,静注0.5mg/kg,起效时间60～90s，面部肌和眼肌的起效时间更快在60s以内。琥珀胆碱T1/2β约为2～4min。静注琥珀胆碱1mg/kg后可维持呼吸暂停4～5min，肌张力完全恢复约6～12min。琥珀胆碱反复静注或持续静滴可维持长时间肌松，静滴浓度为0.1%～0.2%，静滴速度为50～100μg/kg /min。但静滴30～60min之后由于快速耐药产生，滴速可能要增加。琥珀胆碱并可与1％普鲁卡因或0.5%利多卡因混合静滴，此时琥珀胆碱浓度可减低至0.05%～0.07%。儿童对琥珀胆碱相对较成人不敏感，气管插管量由成人的1mg/kg要增加到1.5mg/kg。婴幼儿除静注外还可以肌注，此时琥珀胆碱用注射用水稀释至10mg/1ml，用量1.5～2.0mg/kg。在紧急情况下琥珀胆碱还可气管内或舌下给药。琥珀胆碱可能发生下列不良反应或并发症。其中一些并发症如恶性高热、过敏反应及严重高钾血症等虽然不常见，但可危及病员生命且可突然发生而无前驱症状。
一、Ⅱ相阻滞
   琥珀胆碱静滴30～60min或药量达7～10mg/kg，即可发生Ⅱ相阻滞，发生Ⅱ相阻滞时50％肌张力恢复延迟。Ⅱ相阻滞的发生与琥珀胆碱的用量、维持时间、用药方式和伍用药物等因素有关。静滴琥珀胆碱总量超过1g容易发生Ⅱ相阻滞，如用量控制在0.5g以下，则发生Ⅱ相阻滞机会较少。重症肌无力、电解质紊乱和血浆胆碱酯酶异常等病人容易发生Ⅱ相阻滞，安氟醚和异氟醚麻醉可促使琥珀胆碱发生Ⅱ相阻滞。琥珀胆碱与普鲁卡因或利多卡因合用，琥珀胆碱效应得到增强，用量可减少，但临床研究证明普鲁卡因或利多卡因与琥珀胆碱合用，也可促使琥珀胆碱发生Ⅱ相阻滞。Ⅱ相阻滞的特征：1.出现强直刺激和4个成串刺激的肌颤搐衰减。2.强直刺激后单刺激出现肌颤搐易化。3.多数病人肌张力恢复延迟。4.当琥珀胆碱的血药浓度出现下降，可试用抗胆碱酯酶药拮抗。
  二、心血管作用
由于琥珀胆碱的分子结构与乙酰胆碱相似可以产生窦性心动过缓，伴有结性和室性逸搏，尤其在交感神经张力相对较高的婴幼儿更易发生，其前应用阿托品可以预防。儿童在首次静滴琥珀胆碱后5min左右，再次静注琥珀胆碱，易发生窦性心动过缓，甚至心搏骤停，这可能是琥珀胆碱的分解代谢产物对心脏的直接作用。琥珀胆碱如与苏芬太尼等增强迷走紧张性的药合用可加重心率减慢。另外琥珀胆碱增加儿茶酚胺释放，这又可在一定程度上减低心动过缓的发生，且成人偶有引起心动过速。
三、高钾血症
　　　　琥珀胆碱引起去极化作用使K＋由肌纤维膜内向膜外转移致血钾升高，琥珀胆碱升高血钾一般为0.5mmol/L左右。在静注琥珀胆碱前先给小量氯筒箭毒碱、加拉碘铵等非去极化肌松药可减少血钾升高的幅度，但不能完全防止血钾升高。因此对已有高钾血症的病人或肾功能衰竭致血钾升高时，则琥珀胆碱易使血钾升至危险水平，如术前血钾已达5.5mmol/L时，就不应再选用琥珀胆碱。琥珀胆碱应用于大面积烧伤、软组织损伤、严重腹腔感染、破伤风、闭合性颅脑损伤、脑血管以外、脊髓或神经损伤都可能引起严重高血钾症。还有多源性血管硬化症以及多种原因引起上、下运动神经元损伤致肌纤维失去神经支配的病人，也可能引起严重高血钾症而致严重心律紊乱，并偶可发生心搏骤停。其原因是由于肌纤维失去神经支配致接头外肌膜受体大量增生，这些异常受体遍布肌膜表面，致对去极化肌松药非常敏感，静注琥珀胆碱后可引起严重高钾血症。烧伤或创伤1周～2个月内应用琥珀胆碱引起高钾血症的发生率最高。如有感染存在则引起高钾血症的危险持续时期可能更长。血钾升高幅度与创伤面积以及去神经支配的肌纤维多少有密切关系。在烧伤全部愈合后数周或数月内仍应避免使用琥珀胆碱。
四、肌纤维成束收缩
　　　　快速静注琥珀胆碱常发生肌纤维成束收缩，肌肉发达的成人肌纤维成束收缩更明显。肌纤维成束收缩与升高颅内压、眼内压、胃内压和术后肌痛之间虽没有完全的平衡关系，但有其一定的内在联系。在静注琥珀胆碱3～5min前，先注入少量的非去极化肌松药如氯筒箭毒碱0.05mg/kg和阿曲库铵0.03mg/kg等均可有效地防止强烈的肌纤维成束收缩。但潘库溴铵0.01mg/kg和维库溴铵0.007mg/kg防止琥珀胆碱肌纤维成束收缩的效果相对较差。临床上也有用静注安定、利多卡因、芬太尼、钙剂、维生素C、镁及丹曲林（dantrolene）等来防止琥珀胆碱的肌纤维成束收缩，但其效果不及用小剂量非去极化肌松药，且用这些药还可能产生一些不良反应。用非去极化肌松药消除琥珀胆碱引起的肌纤维成束收缩，使起效时间延长约30％，时效缩短30％～50％，但潘库溴铵是例外，因其有抑制血浆胆碱酯酶作用。
  五、眼内压增高
琥珀胆碱常引起眼内压增高平均约8mmHg。在静注后1min开始升高，2～4min达高峰，约5～10min以后逐渐下降。传统的观念认为琥珀胆碱使眼内压升高，有可能使开放性眼外伤病人的眼内容物脱出的危险。但是在浅麻醉下作气管插管致眼内压升高可能更大。由于眼外肌每个肌纤维有数个神经肌肉接头，琥珀胆碱引起眼外肌痉挛性收缩是眼内压升高的重要原因。此外脉络膜血管扩张也是眼内压升高的另一原因。在琥珀胆碱前先静注少量非去极化肌松药，并不能完全有效地防止琥珀胆碱引起的眼内压升高。
  六、颅内压升高
   琥珀胆碱升高颅内压的时间并不长，仅持续数十秒钟。但对颅内压已升高以致颅内顺应性差的病人，琥珀胆碱升高颅内压的幅度更大和持续时间较长。琥珀胆碱升高颅内压与肌纤维成束收缩致胸内压升高影响颈静脉回流，以及可能与PCO2升高致颅内血管扩张和脑血流量增加等因素有关，先静注小量非去极化肌松药可以减轻其颅内压升高。
　　七、胃内压升高
　　  琥珀胆碱使部分病人胃内压有不同程度升高，最高可达3.92kPa（40cmH2O）。这对饱胃病人有可能引起胃内容返流误吸。胃内压升高与腹肌强烈的肌纤维成束收缩有关。此外琥珀胆碱的乙酰胆碱样作用，兴奋迷走神经也起一定作用。其前应用小剂量非去极化肌松药或/和抗迷走药均可降低琥珀胆碱升高胃内压。另外肌纤维成束收缩增加食道下端贲门括约肌的张力，这有助于防止胃内容物返流误吸。
　　八、术后肌痛
　　术后肌痛与肌纤维成束之间的关系尚未完全确认，在琥珀胆碱静注前先给少量非去极化肌松药可以防止肌纤维成束收缩，虽使术后肌痛减轻，但并不能完全消除肌痛。应用琥珀胆碱后血清肌酐磷酸激酶增加，有时还可出现肌球蛋白尿，提示有肌纤维损伤。术后肌痛的发生率相差较大，在0.2％～89％之间。小手术、青壮年、女性和术后早期下床活动的病人术后肌痛的发生率高。术后肌痛程度多不严重，持续时间多数不超过3天。
　　九、咬肌痉挛与恶性高热
　　静注足量的琥珀胆碱后仍可能发生咬肌痉挛而妨碍气管插管，静注琥珀胆碱产生短时间1～2min咬肌张力增加，这可以不是异常情况。传统的观念认为咬肌痉挛可能是发展成恶性高热的前驱征象，但这是极少数病人，大多数病人琥珀胆碱仅是引起咬肌张力改变，琥珀胆碱引起咬肌痉挛的发生率约为0.5％～1％。而恶性高热的发生率儿童约为1：12000，成人约为1：30000。恶性高热是一种遗传性疾病。许多因素可激发其发生，其中包括琥珀胆碱，且多见于琥珀胆碱与氟烷合用的病人。发生恶性高热时要注意监测高代谢所致高碳酸血症、代谢性酸中毒，心动过速增加氧耗，产生高热以及引起肌球蛋白尿和肾功能衰竭，甚至发生溶血，凝血机制障碍，急性神经系统损害而死亡。
　　十、类过敏反应
　　琥珀胆碱发生过敏反应与其他肌松药的发生率相接近约为0.06％，但琥珀胆碱发生严重反应者最多。可发生过敏性休克、支气管痉挛。引起琥珀胆碱过敏的化学结构可能是其季铵基，因此对琥珀胆碱过敏也可能与其他非去极化肌松药引起交叉过敏反应。
　　琥珀胆碱的禁忌征有恶性高热、易感性和家属史、对琥珀胆碱过敏、烧伤、最近严重创伤、长期卧床、脊髓损伤及上或下运动神经元损伤、高钾血症、贯穿性眼外伤，血浆胆碱酯酶有质异常等病人。

第4节非去极化肌松药

      非去极化肌松药目前在国外临床上应用较多的有短时效的米库氯铵和瑞库溴铵。中时效的维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵和顺式阿曲库铵。长时效的潘库溴铵、哌库溴铵和杜什氯铵。而氯筒箭毒碱、氯二甲箭毒、加拉碘铵、阿库氯铵和法扎溴铵现已在临床上逐渐少用或已停用。
非去极化肌松药的特点是：①在出现肌松前没有肌纤维成束收缩。②对强直刺激和四个成串刺激的反应出现衰减。③对强直刺激后的单刺激反应出现易化。④肌松能为抗胆碱酯酶药拮抗。

                                       一、氯筒箭毒碱
　　　氯筒箭毒碱（氯筒箭毒碱，d-tubocurarine）天然的筒箭毒碱是一个单季铵化合物，但此药在生理pH下其另一个氮原子能质子化，因此仍具有两个荷正电的季铵基。
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　

　　　由于检测技术进步，现已知氯筒箭毒碱在体内很少代谢，几乎全部以原型由肾和与葡萄糖醋酸的结合物随胆汁排出。肾功能衰竭病人经肾排泄减少，消除半寿期延长。但并不改变对此药的敏感性。氯筒箭毒碱0.3～0.5mg就有组胺释放作用，这是临床上引起低血压的原因之一，术前应用抗组胺药异丙嗪可以减轻氯筒箭毒碱引起的低血压。较大剂量的氯筒箭毒碱低于10倍ED95量即有神经节阻滞作用。此药引起低血压与用药剂量和麻醉种类有关。在浅麻醉时氯筒箭毒碱15mg/70kg很少发生低血压，但如与有神经节阻滞作用的氟烷合用，则低血压作用增强。乙醚、安氟醚、氟烷等均增强氯筒箭毒碱作用因而用量应减少，支气管哮喘和重症肌无力病人应避免使用。氯筒箭毒碱起效慢、时效长，初量0.1～0.2mg/kg使四肢松弛，0.4～0.5mg/kg使腹肌松弛，剂量增至0.5～0.6mg/kg。可满足气管插管要求，静注ED95剂量0.5mg/kg后，6min起效，恢复指数为25～35min，90％肌颤搐恢复时间70～90min，肌松维持在神经安定镇痛麻醉时为0.1mg/kg，吸入麻醉时为0.05mg/kg。由于此药的心血管不良反应及时效长现已少用。

二、氯二甲箭毒
氯二甲箭毒（dimethyl tubocurarine、metocurine）是氯筒箭毒碱的甲基衍生物，其肌松作用为氯筒箭毒碱的2～2.5倍，起效与时效与氯筒箭毒碱相仿，且其组胺释放和神经节作用均较氯筒箭毒碱弱，因此临床应用时致低血压及心率减慢均较少。
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　

氯二甲箭毒的药代动力学参数与氯统箭毒碱相似，在体内很少被代谢，且消除更依赖肾脏排泄。由于氯二甲箭毒心血管不良反应少，所以在维库溴铵和阿曲库铵应用于临床前，氯二甲箭毒常与潘库溴铵合用，此两药合用对严重心脏病人可增强肌松和降低心血管不良反应。气管插管用量为0.44～0.5/kg，给药后90s可作气管插管，维持肌松150min。静注ED95剂量（0.25mg/kg）后5min起效，恢复指数为30～40min，90％肌颤搐恢复时间80～90min。

三、潘库溴铵
　　　潘库溴铵（本可松Pavulon、pancuronium）是人工合成的甾类双季铵长时效肌松药。
　　　
　　　
　　　
　　　

其强度为氯筒箭毒碱的5倍，时效较之短或近似。一部分在肝内代谢羟化，代谢产物中以3羟基化合物的肌松作用最强，为潘库溴铵的40％～50％，17羟基化合物的强度为潘库溴铵的1/5。代谢产物由肾排出。潘库溴铵的消除主要经肾小部分经肝排出，肝功能不全或肾功能不全时潘库溴铵的消除时间延长。阻塞性黄疸病人的潘库溴铵虽无严重变化，但因稳态分布容积增加，使起效时间延长。在临床剂量范围无神经节阻滞作用，也不释放组胺，所以不致引起低血压，但此药有轻度迷走神经阻滞作用和交感兴奋作用，以及抑制儿茶酚胺在末梢吸收，可致心率增快、血压升高和心排血量增加，尤其是用大剂量2～3倍ED95时更明显，因此高血压、心动过速、及心肌缺血时应避免使用。静注2倍ED95量的最大峰效时间为3.5min。在静注潘库溴铵0.12～0.20mg/kg  90s后可以作气管插管，临床肌松时间约为80min，总时效为120min。ED95为0.07mg/kg。恢复指数为25min，90％肌颤搐恢复时间为60min。追加药量在神经安定镇痛麻醉为0.015mg/kg。吸入麻醉时可减至0.007mg/kg。重复用药则时效逐渐延长，出现蓄积作用。

四、哌库溴铵
　　　哌库溴铵（阿端pipecuronium）是一长时效甾类非去极化肌松药，与潘库溴铵相比，其强度较强时效长。
　　　
　　　
　　　
　　　

　　　

临床应用剂量无心血管不良反应，也不释放组胺，其消除主要经肾以原型由尿排出，少量随胆计排出，部分在肝内代谢，其3羟基衍化物强度为哌库溴铵的40％～50％，消除半寿期为是100min。肾功能衰竭明显延长其消除半寿期。ED95为0.05～0.06mg/kg，起效时间5～6min，恢复指数30～40min，90％肌颤搐恢复时间80～90min。气管插管量0.1mg/kg，3～3.5min完全阻滞，临床时效70～110min，追加维持量在神经安定镇痛麻醉为0.06mg/kg，吸入麻醉为0.04mg/kg。此药尤其适用于心肌缺血性疾病和长时间手术以及术后不需早期气管导管拔除的病人。单次静注哌库溴铵对成人和婴儿的作用较儿童强，老年人起效时间较慢，如无肾功能不全则不影响时效。

五、维库溴铵
　　　维库溴铵（万可松，vecuronium）是单季铵甾类肌松药，它与潘库溴铵不同，仅保留与肌松作用有关的甾体D环上的季铵基，而在甾体A环上与心血管作用有关的季铵基经去甲基成叔胺基，这改变的结果使其起效增快与药效增强，脂溶性增高而增加肝的吸收与消除。
　　　
　　　
　　　
　　　

　　

维库溴铵不释放组胺，所以适用于心肌缺血和心脏病人。由于维库溴铵在临床剂量没有潘库溴铵的解心脏迷走神经作用。所以在术中应用迷走兴奋药、β-受体阻断药或钙通道阻断药时容易产生心动过缓，甚至可发生心搏停止。维库溴铵的肌松强度与潘库溴铵相似，但其时效缩短1/2～1/3。
   维库溴铵主要在肝脏代谢和排泄，并与潘库溴铵相似，其代谢产物中羟基维库溴铵的肌松作用最强，为维库溴铵的50％～60％。而另两个代谢产物17羟基和3.17二羟基的维库溴铵几乎没有肌松作用。代谢产物经肾排泄。虽然维库溴铵的消除半衰期较阿曲库铵长，但由于其分布更迅速，致血浆浓度快速下降，所以其时效与恢复速率与阿曲库铵相似。但大剂量应用时其恢复指数大，重复用药可能出现蓄积作用。阻塞性黄疸及肝硬化病人其消除减慢，时效延长。维库溴铵15％～25％经肾排泄。肾功能衰竭时可通过肝消除来代偿，因此可应用于肾功能衰竭病人。其ED95为0.05mg/kg，起效时间4～6min，增加药量可缩短起效时间。剂量增加到3和5倍的ED95量时，其起效时间可分别缩短至2.8min和1.1min。以及用预给药量法也可缩短起效时间，适用于禁用琥珀胆碱作气管插管病人，静注ED95剂量其恢复指数为10～15min，90％肌颤搐恢复时间为30min，气管插管量0.07～0.15mg/kg。追加药量在神经安定镇痛麻醉为0.02mg/kg。吸入麻醉为0.05mg/kg。维库溴铵持续静滴1～2μg/kg.min，保持肌颤搐抑制90％。持续恒速静滴于60岁以上成人及应用于1岁以下婴儿其恢复时间增加。维库溴铵的剂量即使超过0.1mg/kg，其本身也无拟交感神经作用和解迷走神经作用，但因其抑制组胺N－甲基转换酶，影响组织分解代谢，所以偶有用维库溴铵引起组胺样反应的报告。

六、罗库溴铵
　　　罗库溴铵（爱可松rocuronium）是起效快的中时效甾类非去极化肌松药。
　　　
　　　
　　　
　　　

　　　

其作用强度为维库溴铵的1/7。时效为维库溴铵的2/3。起效时间虽不及琥珀胆碱，但罗库溴铵是至今临床上广泛使用的非去极化肌松药中起效最快的一个，其强度弱可说明其起效快。动物实验证明此药无心血管作用。虽然罗库溴铵有弱的解迷走神经作用但在临床应用剂量并无明显的心率和血压变化。罗库溴铵不释放组胺，其药代动力学与维库溴铵相似，消除主要依靠肝脏，其次是肾脏。肾功能衰竭虽然血浆清除减少但并不明显影响其时效与药代动力学，而肝功能障碍可延长时效达2～3倍，这可能与分布容积增加有关。老年人用药量应略减。氟烷麻醉下重复追加3次以上可能发生轻微的蓄积作用。ED95为0.3mg/kg，起效时间3～4min，时效10～15min，90％肌颤搐恢复时间30min。气管插管量0.60mg/kg，注药90s后可作气管插管。临床肌松维持45min。如作快速气管插管用量增至1.0mg/kg，待60～90s即可插管，临床肌松时效延长达75min。此药尤其适用于琥珀胆碱禁用时作气管插管。

七、瑞库溴铵
　　　瑞库溴铵（rapacuronium、Qrg9487）是一起效快、短时效的甾类非去极化肌松药。
　　　
　　　
　　　
　　　

　　　

其稳态分布容积为293ml/kg。血浆清除率为8.5ml/kg/min,在体内迅速分解，其代谢产物3羟基衍化物的肌松强度约为原型的50％，瑞库溴铵的肌松强度弱，其ED90量为1.15mg/kg。静注1.5mg/kg后用TOF监测拇内收肌的峰效时间是96S，喉肌的峰效时间是62S，在给药后60s内有良好的气管插管条件,临床时效维持的20min,肌张力完全自然恢复的时间在24min内，如果给药后2min静注新斯的明其TOFR恢复至0.7的时间不超过12min。静滴速度为12→9μg/kg/min。瑞库溴铵虽无明显的心血管反应但因其有解迷走神经作用，剂量达2～3mg/kg可以引起轻度心动过速和短暂的血压下降。剂量达3mg/kg可使组胺浓度增加1μg/ml瑞库溴铵经肾消除约占22％主要经肝代谢。瑞库溴铵的代谢产物3－去乙酰瑞库溴铵的肌松作用比瑞库溴铵强1倍。瑞库溴铵的代谢产物在体内消除较维库溴铵慢，另外瑞库溴铵单次用药其恢复快，肌张力恢复发生在肌松药的分布相内，而长期静滴停药后肌张力恢复慢，其恢复发生在此药的消除相内。因此随着用药时间延长其时效也在延长，追加药量后其药效由短时效发展成中时效。由于瑞库溴铵起效快几乎已达琥珀胆碱的起效时间。因此可替代琥珀胆碱用于全麻诱导时气管插管，但据最近临床报道，该药临床应用时曾引起儿童支气管痉挛而产生不良后果，因而对此需作深入研究，现已在美国停用此药。

八、杜什氯铵
　　　杜什氯铵（doxacurium）是一个长时效具有酯型结构的双季铵苄异喹啉类非去极化肌松药。
　　　
　　　
　　　
　　　

　　　

是非去极化肌松药作用最强的一种。在体内极小量为血浆酯酶水解，主要以原型经肾排泄，少量随胆计排出，因此肾功能衰竭明显延长其消除半寿期和时效，肝衰并不影响其药代动力学。此药无心血管不良反应和没有组胺释放作用。ED95量的杜什氯铵也不影响心率与血压。ED95为0.025～0.03mg/kg，10～14min起效，90％肌颤搐恢复时间80～100min。气管插管量为0.05～0.06mg/kg，维持临床肌松时间为90～120min。追加维持量在神经安定镇痛麻醉为0.04mg/kg，吸入麻醉为0.02～0.03mg/kg。适用于长时间手术或术后不需迅速拔除气管导管。在ICU内病人在充分镇静下作人工通气以及心肌缺血性疾病病人。

九、阿曲库铵
　　　阿曲库铵（卡肌宁、阿曲可林，tracrium、atracurium）是一合成双季铵酯型的苄异喹啉化合物。
　　　
　　　
　　　
　　　

　　　

具有四个不对称中心，因此可能有16个立体异构体，而市售阿曲库铵含10个异构体。其优点是在体内消除，不依赖肝肾功能，而是通过非特异性酯酶水解和Hofmann消除自行降价，Hofmann消除是在碱性介质中季铵化合物除去β位一氢原子和α位C-N键自动断裂而降价。阿曲库铵在生理pH和体温下即能进行Hofmann消除，因此阿曲库铵应贮存在温度在40c和pH为3的条件下。阿曲库铵在人肝内由酯酶分解约占60％，余1/3经Hofmann消除，动物实验发现阿曲库铵对神经肌肉接头的乙酰胆碱受体有高度选择性，并有弱的交感阻滞作用，剂量超过临床应用量可能有迷走神经阻滞作用，其组胺释放低于氯筒箭毒碱，但快速静注大剂量时（1mg/kg）因组胺释放而引起低血压和心动过速，还可能引起支气管痉挛，而临床用量发生低血压少。减慢静注速度，控制用量以及在注药前先给抗组胺H1和H2受体药可避免组胺释放所致的不良反应。阿曲库铵的分解产物包括N－甲四氢罂粟碱（laudanosime）、丙烯酸盐和叔胺。N-甲四氢罂粟碱是叔胺化合物可通过血脑屏障，动物实验证明高血浆浓度的N-甲四氢罂粟碱可引起犬惊厥。但临床尚未有报道。N－甲四氢罂粟碱对中枢神经有兴奋作用以及在麻醉时有唤醒作用，使氟烷麻醉变浅和提高氟烷的MAC。丙烯酸盐有肝毒性，但也无在临床上引起肝损的报道。阿曲库铵的ED95为0.2mg/kg，起效时间为4～5min，恢复指数为10～15min，90％肌颤搐恢复时间为30min。增加剂量可缩短起效时间和延长时效。复合给药或持续静滴无蓄积作用。恢复指数不受用药总量影响，肌颤搐一旦开始恢复其恢复指数相对恒定。儿童及老年人的恢复与成人一样不因持续用药而要降低药量或延长注药间隔时间。气管插管量为0.4～0.5mg/kg，时效维持25～40min，追加量在神经安定镇痛麻醉时为0.1mk/kg，而吸入麻醉时为0.07mg/kg。此药消除虽不受肝肾功能影响，适用于肝肾功能不全病人，但肾功能不全病人长时间及反复用药其恢复时间可能延长，N－甲四氢罂粟碱在肾衰病人可能产生蓄积，但其血浆浓度尚远远低于其毒性水平。急性肝衰病人的阿曲库铵的分布容积增加，但消除半寿期保持不变。低温时降低阿曲库铵的分解。持续静滴速度为5～10μg/kg/min。

十、顺式阿曲库铵
   顺式阿曲库铵（cis-atracurium）是阿曲库铵10个异构物中的一个，其强度是阿曲库铵的4倍，顺式阿曲库铵与阿曲库铵一样均是中时效肌松药，ED95为0.05mk/kg，完全阻滞的起效时间为7.5min，比阿曲库铵长2min，时效45min，TOFR恢复至0.7以上的时间为67min。顺式阿曲库铵的量增至0.2mk/kg，起效时间为2.7min。顺式阿曲库铵的恢复指数不受给药总量及给药方式的影响，其清除率约为5ml/kg/min，消除半寿期约为24min，其消除主要通过Hofman消除,而在人靠酯酶水解的作用有限，其主要代谢产物N－甲四氢罂粟碱，主要经肾排泄。由于顺式阿曲库铵作用较阿曲库铵强，用量少及代谢产生的N－甲四氢罂粟碱也少，因此N－甲四氢罂粟碱所致的不良反应减少，顺式阿曲库铵的药效与药代动力学与阿曲库铵相似不受肝肾功能及年龄影响，而在肝功能不全时其起效时间可见缩短。顺式阿曲库铵与阿曲库铵不同的是不释放组胺，健康病人作选择性手术时迅速给8倍ED95量的顺式阿曲库铵，也未有组胺释放的征象。冠状动脉搭桥手术病人用4倍ED95量也未有血流动力学改变。

十一、米库氯铵
　　　       米库氯铵（美维松mivacurium）是短时效双酯型苄异喹啉类非去极化肌松药，含有三个异构体，顺式－反式（35％～40％），反式－反式（50％～60％），和顺式－顺式（4％～8％）。
　　　
　　　
　　　
　　　

米库氯铵的消除半寿期约2min，清除率为50～100ml/kg.min。这是因为此药迅速被血浆胆碱酯酶分解，其速率为此酶分解琥珀胆碱的70％～80％。顺式－顺式米库氯铵被该酶分解速度较其他两异构体慢，其强度仅为它们的1/10，其消除半寿期为53min，清除率为4.6ml/kg/min，此外在尿和胆计中也发现有少量米库氯铵，因此可能有小量经肾和肝消除。米库氯铵在体内消除不直接依赖肝和肾功能，但肝和肾功能两者均衰竭，则直接影响分解米库氯铵的血浆胆碱酯酶，因此肾衰可能使胆碱酯酶活性降低30％～50％，而延长米库氯铵的时效。在血浆胆碱酯酶异常或活性低下时，可以影响米库氯铵的时效。米库氯铵的分解产物不具肌松作用。米库氯铵心血管不良反应与阿曲库铵相似。0.2mg/kg量有1/3病人可因释放组胺而引起一过性低血压及面部红斑，量增至0.25mg/kg有50％病人释放组胺，减少用量及延缓给药速度可减轻组胺释放所致的不良反应。停止静滴米库氯铵后肌张力的自然恢复时间与琥珀胆碱相近，约相当于阿曲库铵和维库溴铵停药后恢复时间的50％。ED95的药量为0.08mg/kg。3～6min起效，肌颤搐25％恢复时间为15min，恢复指数为6～8min，90％肌颤搐恢复时间为25min。剂量增大3倍，起效时间缩短至2分钟，而时效仅延长20％。气管插管量为0.2mg/kg，待90秒钟可作气管插管，临床肌松维持15～20min。持续静滴的给药速度维持在5～10ug/kg/min。不论静滴时间多长，肌颤搐从5％恢复到95％的时间约为15min，无蓄积倾向。此药尤其适用于停药后需肌张力迅速恢复，而又不希望用抗胆碱酯酶药拮抗的病人以及用于需气管拔管的短时间手术。

十二、加拉碘铵
　　　加拉碘铵（三碘季铵酚，flaxedil、gallamineTrithiodide）含有三个季铵基团是最早广泛应用于临床上的合成肌松药，其水溶液稳定，与硫喷妥钠可以混合而不产生沉淀。
　　　
　　　
　　　
　　　

肌松作用约为氯筒箭毒碱的1/6～1/5。此药在体内不代谢以原型经肾排泄。肾功能衰竭其清除率下降80％，清除半衰期延长5倍，加拉碘铵可引起心动过速，以及增加心排血量和外周血管阻力。加拉碘铵的解迷走神经作用与用量有关。其组胺释放作用仅为氯筒箭毒碱的1/5～1/2。成人静注40mg使四肢肌松弛，快速静注80～120mg使腹肌松弛。气管插管量3～4mg/kg。肌松维持在神经安定镇痛麻醉时为0.6mg/kg。吸入麻醉时为0.3mg/kg。ED95为2.5mg/kg。4～5min起效，恢复指数为25～40min，90％肌颤搐恢复时间为70～80min。

十三、阿库氯铵
　　　阿库氯铵（爱肌松alcuronium）是半合成的瓢箭毒衍生物，其肌松作用为氯筒箭毒碱的1～1.5倍，此药在体内几乎不代谢，主要以原型由肾排泄，可能有小量经胆汁排出。
　　　
　　　
　　　
　　　

　　

阿库氯铵的不良反应少，因其解迷走时间作用和神经节阻滞作用均弱，以及临床剂量时并不释放组胺，但偶有增加心率和产生低血压。静注0.3mg /kg 3分钟后即可气管插管，其时效与氯筒箭毒碱相近似，但较氯筒箭毒碱更易恢复，ED95量约为0.2～0.25mk/kg与吸入麻醉药合用时阿库氯铵用量可较少30％～50％。

十四、法扎溴铵
　　　法扎溴铵（肌之定，fdzddinium）是一种肌松作用强的偶氨吡啶化合物，肌松作用相当于氯筒箭毒碱的1/3～1/2。
　　　
　　　
　　　
　　　

　　　

此药虽在体外试验时可为肝内偶氮还原酶降解，但在体内几乎不代谢，以原型由尿排出。半衰期约为长时效肌松药的1/2～2/3。起效较快但时效较氯筒箭毒碱和潘库溴铵均短，而较维库溴铵和阿曲库铵长。法扎溴铵由于有较强的解迷走神经作用而引起心动过速，用较大剂量气管插管时常因神经节阻滞作用而引起低血压，但法扎溴铵释放组胺作用并不强。气管插管量为1.0～1.5mg/kg。追加量在神经安定镇痛麻醉为0.5～1.0mg/kg。吸入麻醉能增强其肌松作用。

第5节肌松药的心血管作用
　　　　
      肌松药的心血管作用与作用于乙酰胆碱受体和组胺释放有关。许多肌松药具有乙酰胆碱样结构，因此可以或多或少地兴奋或阻滞神经肌肉接头以外的胆碱能受体，如植物神经节的烟碱样受体和在肠、膀胱、气管、心脏窦房结及房室结等付交感神经节后纤维的毒蕈碱样受体，去极化肌松药琥珀胆碱兴奋胆碱能受体而非去极化肌松药一般阻滞胆碱能受体。
   琥珀胆碱的分子结构是由两个乙酰胆碱分子组成，琥珀胆碱可以像乙酰胆碱那样兴奋烟碱样受体和毒蕈碱样受体，兴奋交感神经节的烟碱样受体和肾上腺髓质的嗜铬细胞引起心动过速，释放去甲肾上腺素及少量肾上腺素引起高血压。心脏窦房结的毒蕈碱样受体被兴奋可以使交感神经紧张性高的病人如儿童引起心动过缓，成人引起结性节律。这尤其在第二次静注琥珀胆碱时更易发生，严重可引起心搏骤停。
   潘库溴铵的化学结构在其甾核的A环和D环上各有一个乙酰胆碱样结构，而A环上的结构与心血管的不良作用有关，潘库溴铵对植物神经系统上的某些毒蕈碱样受体有阻滞或抑制作用，如阻滞窦房结上的毒蕈碱样受体产生解迷走神经作用。潘库溴铵对在多巴胺中间神经元上具有调剂交感活性毒蕈碱样受体，也有抑制作用以及抑制交感神经节后纤维末梢的毒蕈碱样受体，这增加了儿茶酚胺的释放，从而增加交感神经节的传导。潘库溴铵还抑制交感神经末梢对儿茶酚胺的重吸收，这些作用均导致心动过速、高血压、心律紊乱和加速房室传导。曾有报道潘库溴铵与氟烷和三环类抗抑制药合用产生严重心律紊乱的报道，这可能与房室传导增加有关。因此潘库溴铵不应与这些可能与其产生相互作用的药合用，潘库溴铵与安氟醚合用没有发生上述情况。
   许多肌松药产生心血管不良反应的另一原因是组胺释放而引起低血压和心动过速，这尤其是苄异喹啉类肌松药如氯筒箭毒碱、氯二甲箭毒、阿曲库铵和米库氯铵等。但该类肌松药中顺式阿曲库铵与杜什氯铵在临床应用剂量不释放组胺也不引起心血管不良反应。肌松药引起组胺释放并不是免疫反应，而是这些肌松药在血中达到一定浓度时可以兴奋肥大细胞和嗜碱细胞释放组胺，这与肌松药的药量和注射速度有关。在静注肌松药前先静注组胺H1－和H2－受体的拮抗药可以预防组胺释放，例如阿曲库铵一次快速静注0.3~0.4mg/kg对健康人可以完全没有组胺释放的反应。但药量分别增至0.5mg/kg、0.6mg/kg和0.8mg/kg，则分别有30％、50％和90％的病人产生组胺释放反应。减慢静注速度由15s延长到75s秒钟，静注阿曲库铵0.6mg/kg可以不出现组胺反应，也没有血流动力学变化，这是因为减慢静注速度使其血药浓度缓慢上升，保持在引起肥大细胞兴奋组胺释放的阈值以下。同样在静注阿曲库铵0.6mg/kg之前15min先静注H1和H2组胺受体拮抗剂，也可不发生组胺释放反应。
   维库溴铵的化学结构与潘库溴铵不同，维库溴铵在甾核A环上不是季铵基是叔胺基，因此没有潘库溴铵的A环结构所产生的心血管不良反应。但临床上偶有维库溴铵引起低血压和一过性皮肤潮红的报道，这可能与组胺在血中浓度升高有关。现已证明维库溴铵是组胺N－甲基转换酶的强抑制剂。组胺的血药浓度是处于组胺释放和分解的动态平衡中，抑制了分解组胺的酶，可以暂时破坏其间的平衡，使组胺一过性升高。
   罗库溴铵的化学结构在甾核2－和3－位上的改变其迷走神经的阻滞作用介于潘库溴铵与维库溴铵之间。在一定程度上罗库溴铵对心脏的迷走神经阻滞作用较维库溴铵强，曾有报道罗库溴铵的药量超过0.6mg/kg就可能产生与药量有关的心率增加，但多数研究报告认为罗库溴铵的血流动力学稳定没有显示出神经节阻滞作用和没有组胺释放。
   总的来说肌松药引起各种类型的心血管不良反应在本质上是基本相同的，在全麻诱导期产生心血管不良反应，其原因与许多因素有关，但因肌松药是全麻诱导时最后应用的药，因此肌松药常受指责，而事实上全麻诱导时肌松药引起的不良反应与术前心功能，术前抗心绞痛药的应用，术前用药和全麻诱导时伍用药物等多种因素有关。如术前心功能好，术前药用吗啡和东莨菪碱诱导用芬太尼和潘库溴铵，这样的病人就可能预期发生心动过速和高血压，如果术前心功能不好，应用了β受体阻滞药，术前药应用劳拉西潘，诱导用芬太尼和维库溴铵，这样的病人就可能预期发生心动过缓和低血压。

表25-3 肌松药对植物神经作用及组胺释放
   药名    植物神经节    心脏毒蕈碱样受体    组胺释放
氯筒箭毒碱          阻滞             无       强
二甲箭毒          阻滞弱             无       轻度
加拉碘铵          无             阻滞强       无
潘库溴铵          无             阻滞弱       无
阿库氯铵          微弱             阻滞弱            无
法扎溴铵          中度             无             无
阿曲库铵          无             无             中度
顺式阿曲库铵          无             无             无~轻度
维库溴铵          无             无       无
罗库溴铵          无             阻滞弱       无
瑞库溴铵          无             无       轻度
米库氯铵          无             无       中度
杜什氯铵          无             无          轻度
哌库溴铵          无             无          无
琥珀胆碱          兴奋             兴奋          轻度

第6节肌松药的临床应用

一. 肌松药的起效
   静注肌松药后在1～2min内血浆浓度即达高峰，但非去极化肌松药最大阻滞的起效时间要5～7min，肌松药起效取决于肌松药在神经肌肉接头处的有效浓度。非去极化肌松药要阻滞95％左右的受体才能完全抑制肌颤搐。肌松药从血浆中分布到各骨骼肌的神经肌肉接头处受心排血量、肌肉的血供及该肌至心脏之间的距离等多种因素的影响。实验和临床研究均证明在其它条件相同时肌松药的起效与强度成反比。强度强起效慢，强度弱起快。如果一个肌松药的强度较另一肌松药弱10倍，用量就要增加10 倍，这就意味着要达到相同的阻滞其血浆浓度要增大10 倍。但神经肌肉接头处要达到占有相同受体的该肌松药浓度仅需增加3％的浓度。而且较弱肌松药因其血浆浓度与神经肌肉接头部浓度的梯度增加，加速进入神经肌肉接头部的速度，从而加快其起效。与肌松药起效有关的另一因素是该肌松药的清除率，在其它条件相同时清除率高的肌松药其起效快，肌松药产生作用最大的时间是在其血浆浓度与神经肌肉接头部浓度相同的时候在此时点之前血浆浓度不断下降，而神经肌肉接头此浓度在不断增加，但自此时点之后血浆浓度和神经肌肉接头处浓度均下降，同时自然恢复开始。这提示在强度相同以及血浆浓度与神经肌肉接头处浓度之间的平衡速度相同的药之间。清除率高的肌松药达到峰效的时间短，不过其作用较弱，如果增加药量就可达到起效快和作用增强的效果。在非去极化肌松药中一般都是强度弱和清除率高的肌松药的起效快，但强度强和清除率高的米库氯铵是例外，其起效要比预期的慢。
   除了肌松药本身的药理特性外，临床上应用增大药量和预给药来缩短起效时间，增大药量在一定范围内可以缩短起效时间。但增大药量致时效延长和增加不良反应。长时效的肌松药增大剂量后延长时效更明显。
      在全麻诱导时应用肌松药便于气管插管，全麻诱导期最大危险是在咽喉保护性反射被抑制情况下可能产生返流误吸，这尤其在饱胃、上消化道出血、消化道梗阻及分娩的病人易发生，因此应尽可能缩短全麻诱导时间，尽早气管插管控制气道。而肌松药的起效快慢很大程度上决定全麻诱导时气管插管的早晚，肌松药的起效以琥珀胆碱最快，目前临床上应用的非去极化肌松药的起效均比琥珀胆碱慢。因此如无特殊情况和没有琥珀胆碱禁忌症的情况下气管插管最常用的肌松药还是琥珀胆碱。在非去极化肌松药中以罗库溴铵与瑞库溴铵的起效最快，其次是中时效的肌松药，米库氯铵、维库溴铵和阿曲库铵，而顺式阿曲库铵和潘库溴铵的起效时间相对较长。其他长时效的肌松药哌库溴铵、杜什氯铵的起效慢。气管插管一般不选用长时效肌松药，尤其在气管插管条件差，估计气管插管有困难时更不能选用长时效肌松药，以免在气管插管不能顺利完成时要长时间在气道不能得到安全保证条件下作机械通气，这不仅带来操作上的困难而且有危险。
   增加肌松药量和用预给药方法可以缩短起效时间，增大药量在缩短起效的同时延长时效与增加潜在性心血管不良反应，常用气管插管时的肌松药量一般为该药的2倍ED95量。而在紧急气管插管时肌松药量要增大至3～4倍ED95量。有些肌松药如用3～4倍ED95量可能引起组胺释放等，如米库氯铵、阿曲库铵，这时需分两次给药其间相隔30～60s。用预给药法这是将气管插管时应用的肌松药总量分成两部分，其中较小一部分约为总量的1/10~1/6为预注量，在全麻诱导时首先注入预注量，待一定时间后再注入插管药量的剩余的5/6~9/10药量。预注量是在插管剂量之前就占据了较多受体，降低神经肌肉兴奋传递的安全阀，以及减少了注入插管剂量后达到肌松药阻滞神经肌肉兴奋传递所需占有受体总数的时间，依次缩短了起效时间。维库溴铵、阿曲库铵等可在插管量注入后90s内作气管插管。
   预注量大小与诱导方法及应用药量的大小有关，预注量应该是亚肌松剂量，药量过小仍不能在注入插管药量后90s内达到能满足气管插管所要求的肌松程度。且在浅麻醉下气管插管还可能诱发咳嗽、抽搐、呕吐和喉痉挛。由于病人对肌松药的敏感性不一，即使是亚肌松剂量的预注量，病人有可能出现复视，少数严重的可出现吞咽困难，气道阻塞和呼吸无力和呼吸困难等症状，所以在注入预注量后应严密观察和监测肌张力变化，预防返流误吸。
   预注量与插管量注入之间的时间，一般在4～5min，但有时因病情变化，不得不提前诱导及提早给插管量的肌松药。这样就不能在预注量达到最佳时机给插管量插管。同样因某种原因延误诱导时间，使预注量与气管插管量注入之间时间过长，也可失去最佳时机。
      罗库溴铵是起效快的中时效肌松药，一般插管量用两倍ED95量。（0.6mg/kg），注入后90s左右即可达到良好的气管插管条件。但其时效较琥珀胆碱长，如果在选择肌松药作气管插管不考虑时效，可以选用罗库溴铵，作快速气管插管，其3～4倍ED95量，即0.9mg/kg～1.2mg/kg可以在1min左右时间内达到气管插管肌松要求。时效在50～150min。另一甾类起效快、时效短的肌松药瑞库溴铵其起效已接近琥珀胆碱。气管插管量1.5mg/kg，60s可以气管插管，TOFR0.7的恢复时间为35min。因此可以取代琥珀胆碱作气管插管。但是该药有与剂量有关的心动过速及低血压，以及可能发生气管痉挛。在临床上曾有在应用时发生严重支气管痉挛，以及重复用药时，其代谢产物的作用延长时效，使其失去短时效特性。现该药已在国外部分地区由生产药厂申请撤出临床上应用。

表 25－4 肌松药气管插管量起效与时效

  肌松药
ED95
（mg/kg）          气管    插管量
药量
（mg/kg）起效（min）临床时效
T25％恢复（min） T95％恢复
（min）
琥珀胆碱    0.5    1.0    1.0    6~12    12~15
阿曲库铵    0.2    0.3~0.4    2~3    40~50    50~70
顺式阿曲库铵    0.05    0.2    2.6~2.7    66~70    83~91
杜什氯铵    0.03    0.05    5~7    72~83 109~133
米库氯铵    0.08    0.2    2~3    12~15    30
氯筒箭毒碱    0.3    0.6    3~4    90~110 140~160
氯二甲箭毒    0.25    0.3~0.4    2~4    100~120 180~240
潘库溴铵    0.05    0.08~0.1    2~3    90~100 120~150
哌库溴铵    0.045    0.08    2~3    90~120 120~150
维库溴铵    0.04    0.08~0.1    2~3    45~60    60~80
罗库溴铵    0.3    0.6    1.5    23~75    60~70


表25－5 快速气管插管的肌松药量及时效
肌松药药量（mg/kg）起效（min） T25％恢复（min） T95％恢复
（min）
琥珀胆碱    1.5    45~60s    10~12    15
阿曲库铵    0.5    2    45~60    60~90
顺式阿曲库铵    0.4    1.8~2,0    88~95    115~128
杜什氯铵    0.08    3~5    125~190    200~230
米库氯铵    0.25    1.5~2.0    12~20    34
潘库溴铵    0.2    1,5~2.0    120~150    180~300
哌库溴铵    0.15    2    150~200    200~300
维库溴铵    0.2    1.5~2    60~80    80~120
罗库溴铵    1.2    45~75s    38~150

二 . 肌松维持
   根据外科手术对肌松的要求追加肌松药，维持所需的肌松深度。在整个手术期间没有必要自始至终保持同样深度的肌松，例如腹部手术对肌松要求较高，一般要求肌颤搐抑制95％。用4个成串刺激只能保留有一个肌颤搐（即保留T1而T2、T3及T4均应被抑制），而一般外科手术，肌颤搐抑制达85％，此时4个成串刺激可以允许出现T1、T2甚至可出现T3，只要抑制T4就能满足手术要求。但当颅内血管瘤手术处理血管时，此时要求极深的肌松，达到刺激气道隆突也不致发生呛咳。此时监测应选用PTC计数PTC保持在0～2。
   维持肌松最常用的方法是间断静注，根据肌松药消除半寿期的长短，间隔一定时间追加初量的1/5～1/3。追加量根据肌张力监测结果而调节，追加间隔时间，中时效肌松药15～20min，长时效肌松药40～60min。间断静注使血药浓度难以维持在稳定状态，肌松程度随着血药浓度变化而改变。尤其是时效短的肌松药用间断静注其肌颤搐抑制难以维持在相对恒定的水平。
   中时效和短时效肌松药可以靠静脉滴注方法，静脉滴注可以根据肌松监测调节给药速度，控制肌松深度。维持稳态的血药浓度，避免给药过量，且停药后一般恢复迅速恒定。血浆清除快、半寿期短的肌松药，静滴数分钟即可获得稳态血药浓度。静滴肌松药中临床应用最早的是琥珀胆碱。琥珀胆碱持续静滴和反复静注均可使琥珀胆碱由I相阻滞发展成II相阻滞，发生II相阻滞致半数以上病人的恢复时间延长。吸入麻醉药复合静滴普鲁卡因和胆碱酯酶抑制药可以促使琥珀胆碱发生II相阻滞。
   静滴非去极化肌松药在术中维持肌颤搐抑制95％，停药后肌张力一般能较快恢复，如维库溴铵停止静滴后肌颤搐25％恢复时间为13min，肌颤搐由5％恢复到95％的时间为32min。老年人或消除该肌松药及其具有活性的代谢产物的脏器有疾病时如肾衰，长期静滴停药后的恢复时间可能延长。但是阿曲库铵及顺式阿曲库铵两药在体内消除不依赖肝、肾功能，停止静滴后12.5min肌颤搐恢复25％，肌颤搐由5％恢复到95％的时间约为26.6min。其恢复与维库溴铵与罗库溴铵不同，老年人、肝硬化、肝功能衰竭及肾衰均不影响其恢复，长期静滴停药后其恢复并无延长趋势。米库氯铵停药后肌张力恢复较阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵更快，肌颤搐25％恢复时间为5.7min，由5％恢复到95％的时间为13.6min。

表  25－6  肌松药静滴速度及停药后肌张力恢复
肌松药    静滴速度
  μg/kg/min T25％恢复
（min）    T5％恢复至
   95％（min）
琥珀胆碱       30～100       6       15~30
米库氯铵       8.3       4.0~6.5       13.6~16.6
维库溴铵       1～2       12~15       30
罗库溴铵       10       9~17       27~65
阿曲库铵       7～10       12~15       25
顺式阿曲库铵       1.6 （T95%恢复时间）
   33.2±1.8min

   影响术中肌松的因素很多，在术中肌松不佳时应用肌松药是首要的措施，但同时要考虑麻醉深度，因此有些场合需调整全麻深度，增加吸入全麻药或辅以硫喷妥钠或麻醉性镇痛药，以及复合硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞等，均能在一定程度上改善肌松。适当的调正体位有时也有助于术时肌松。麻醉期间合理选用肌松药及适当的药量均有助于手术后肌张力迅速恢复。

三. 在ICU中应用肌松药
   在ICU中应用肌松药较前普遍，应用范围包括1.消除病人自发呼吸与机械通气不同步产生的抵抗。2.治疗痉挛性疾病如破伤风、肉毒杆菌中毒及癫痫持续状态等。3.降低气管插管作机械通气时的气道峰压，减少发生气压伤的危险。4.防止降温时产生寒颤，控制咳嗽和自主活动降低氧耗。但是ICU应用肌松药也可产生一些严重问题应。因此对上述病情只有在其他常用的治疗措施无效时才考虑选用。例如消除病人自发呼吸与机械通气的抵抗，应先采用镇静药，改变通气模式和选用对呼吸有抑制作用的吗啡等措施，无效时再考虑是否要用肌松药。应用肌松药后病人肌张力被抑制失去了依靠肌张力存在时的保护作用，病人不能有效咳嗽，难以排出下气道的分泌物。应用肌松药时应给病人适当镇静药和镇痛药以免因恐惧或疼痛引起较的应激反应。
   在ICU中选用何种肌松药以及如何应用？首先要考虑的是该药的临床特性，尤其是时效、不良反应和消除途径。如潘库溴铵对心律紊乱和心动过速的病人可能有害，长期大剂量应用氯筒箭毒碱可以引起植物神经节阻滞而产生低血压，以致要增加治疗用药或补液量来处理低血压。第二是考虑病情，尤其是肝肾脏器功能，肾脏是许多肌松药特别是长时效肌松药的主要消除途径，肾功能不全对消除主要经肾的肌松药的时效明显延长，如潘库溴铵、氯二甲箭毒、哌库溴铵、杜什氯铵等。肾衰病人甚至因不能清除肌松药需要血透治疗。肝脏是肌松药消除的另一途径，主要经肝消除的肌松药，在肝衰和阻塞性黄疸病人其时效延长。维库溴铵是主要经胆道消除的中时效肌松药，其经肾消除并不是主要途径，但维库溴铵的代谢产物中3－去乙基衍化物保留较强的肌松作用，此代谢产物经肾排出，在肾衰病人长期应用维库溴铵其代谢产物可积聚而延长肌张力恢复，即使用血透治疗只可得到短暂的效果，其血浆浓度在几小时后又可回复到血透前水平，这可能是此代谢产物从贮藏室内缓慢地释放到中央室所引起的。阿曲库铵和顺式阿曲库铵在体内消除不依赖肝肾功能应用后较少发生肌张力恢复明显延长，但阿曲库铵经霍夫曼消除产生的N－甲4氢罂粟碱具有中枢神经兴奋作用，动物实验证明静注9～22mg/kg可致惊厥，犬引起惊厥时N－甲4氢罂粟碱的浓度为17μg/ml，现在还不知道引起人惊厥的血药浓度水平，N－甲2罂粟碱进入脑脊液人比犬少。临床上曾在长期应用阿曲库铵后测定血浆中N－甲4罂粟碱，最高未超过6μg/ml，也无引起惊厥报道。N－甲4罂粟碱经肾排泄，部分在肝内代谢，因此同时有肝衰和肾衰病人，长期使用阿曲库铵仍应有此潜在危险。顺式阿曲库铵的肌松作用强，而且在其消除过程中产生的N－甲4罂粟碱的量也低。第三是肌张力抑制控制在80％左右。这样停药后可避免因用药过量而延迟肌张力恢复。
   长期应用肌松药最大的问题是引起严重肌病，以致使机械通气病人脱机后，自发呼吸不能维持最低的有效分钟通气量。这时经组织学检查可以发现I型和II型肌纤维明显萎缩，有少许炎症反应及少量感觉和运动神经。长期应用肌松药引起的肌病与长期应用激素的肌病相似，且多见于应用甾类肌松药的病人，但是长期应用肌松药引起肌病并不是只发生在甾类肌松药，苄异喹啉类肌松药也可引起，其发生原因除肌松药外，还可能与这类病人的病情复杂和长期卧床不动，依靠机械通气维持生命以及在治疗过程中可能使用多种对神经肌肉系统有影响的药等多种因素有关。

四. 影响肌松药作用的因素
   许多生理和病理因素可影响肌松药在体内分布、消除及神经肌肉接头对肌松药的敏感性，从而影响肌松药起效、强度和时效，此外术前及术中应用的许多药可以通过不同途径与肌松药产生相互作用，从而增强和减弱肌松药作用及其不良反应。
   新生儿对非去极化肌松药较成人敏感这可能与其发育尚未完全成熟，以及肌松药的分布容积较大和消除较慢，影响需要量和延长时效。老年人也可能因组织退行性变，体液总量和肌组织量均减少，脂肪组织相对量增加，分布容积减少，肝和肾血流减少，降低肌松药消除，因此作用增强，时效延长。
   低温影响肌肉和肝肾等血流量影响肌松药代谢、消除和酶活性以及影响对肌松药的敏感性，在低温时非去极化肌松药的作用增强时效延长，其影响与低温程度有关。
   琥珀胆碱与米库氯铵由血浆胆碱酯酶分解，该酶由两个等位基因控制着酶的活性，而有3％～5％人该酶由非典型基因组成，局麻药地布卡因对正常基因组成的酶有抑制作用，而对非典型基因组成的酶的抑制敏感性差，因此可根据地布卡因指数（DN）可作出诊断。据国外调查资料人群中96％是由两个正常基因组成的同型结合子分解琥珀胆碱和米库氯铵的活性正常，DN>70。有0.04％人为两个非典型基因组成的同型结合子，不能迅速分解琥珀胆碱和米库溴铵，因此时效非常长，其DN<30。约有4％人的血浆胆碱酯酶由一个正常的和另一个非典型基因组成的异型结合子，其DN介于30和70 之间，酶活性有不同程度降低，致琥珀胆碱及其他脂类药时效有不同程度的延长。血浆胆碱酯酶在肝硬化、妊娠、严重营养不良等情况下其血浆浓度降低，以及苯乙肼、依可碘胺、四氢氨基吡啶、抗胆碱酯酶药、细胞毒素、甲氧氯普胺、特布他林等药可抑制该酶活性。
   神经肌肉疾病中重症肌无力对非去极化肌松药非常敏感，而对琥珀胆碱相对不敏感，使用时易发生II相阻滞。肌无力综合征病人对非去极化肌松药和去极化肌松药均敏感，肌强直病人对非去极化肌松药反应正常，而去极化肌松药可引起持续肌痉挛性收缩。在烧伤、上运动神经元和下运动神经元损伤以及神经脱髓鞘病变等均引起该神经支配肌肉的神经肌肉接头以外的乙酰胆碱受体大量增生时，对去极化肌松药敏感，有引起高钾血症等危险，但对非去极化肌松药有抵抗。
   此外呼吸性酸中毒、低钾血症、低钙血症、高钠血症、高镁血症及多种抗菌素（尤其是氨基甙类、多粘菌素等），以及吸入麻醉药、局麻药、钙通道阻滞药、激素、利尿药、免疫抑制药、抗肿瘤药等均可增加对非去极化肌松药的敏感性。而氨茶碱、血清茶碱及抗惊厥药苯妥因钠等对非去极化肌松药有抵抗。
      肌松药复合应用时，不同性质的肌松药复合应用，其结果很大程度上取决于用药的顺序，先应用非去极化肌松药后应用去极化肌松药，则去极化肌松药的作用被减弱，但潘库溴铵是例外，应该药可抑制血浆胆碱酯酶，可以增强琥珀胆碱作用。去极化肌松药后应用非去极化肌松药，则后者作用增强。两种非去极化肌松药复合应用时其作用可协同或相加，一般讲甾类和苄异喹啉类不同种类的肌松药复合应用，其结果为协同作用，而同肌松药复合应用时其作用一般为相加。时效不同的非去极化肌松药前后复合应用，这后用的肌松药的时效受前一肌松药时效的影响，如哌库溴铵后改用维库溴铵，此时加用维库溴铵的时效较维库溴铵正常的时效长，而比哌库溴铵要短，要使前一肌松药对其后追加的另一肌松药的时效没有明显影响，其间隔时间至少要相当于前一肌松药消除半寿期的3～4倍的时间。

第7节肌松药作用的逆转
   肌松药作用的自然消退是因肌松药在体内分布和消除致血浆中浓度不断降低，导致神经肌肉接头部的肌松药不断进入血循环，使神经肌肉接头处的浓度降低，因此在神经肌肉接头部的乙酰胆碱浓度逐渐占优势，乙酰胆碱占据乙酰胆碱受体数增加，此时肌松药作用开始自然消退，当乙酰胆碱结合的受体超过一定阈值（25％～30％受体数），神经肌肉兴奋传递恢复正常，低于这一水平肌张力仍有不同程度的抑制。
   应用抗胆碱酯酶药逆转非去极化肌松药的作用。此类药暂时抑制分解乙酰胆碱的乙酰胆碱酯酶，增加在神经肌肉接头部乙酰胆碱浓度，促使神经肌肉兴奋传递恢复正常。抗胆碱酯酶药有新斯的明、依酚氯铵和吡啶斯的明，其达到峰效时间分别为7～11min、1～2min和15～20min。依酚氯铵的起效最快，吡啶斯的明的起效最慢，因此后者不附合临床要求。抗胆碱酯酶药的强度以新斯的明最强，新斯的明较依酚氯铵约强12倍。但是新斯的明与依酚氯铵两药的量效曲线并不平衡，因此要比较两药的等效强度较困难。新斯的明0.04mg/kg与吡啶斯的明0.2mg/kg的拮抗强度几乎相等，抗胆碱酯酶药的时效近似。
   新斯的明与吡啶斯的明像乙酰胆碱一样能与乙酰胆碱酯酶荷阴电的催化部位发生静电结合并能为此酶水解，而且能与该酶发生共价键结合。依酚氯铵仅能在酶与乙酰胆碱的结合部与乙酰胆碱竞争，并在该部产生疏松的静电结合，依酚氯铵不能为乙酰胆碱酯酶水解，依酚氯铵由神经肌肉接头部弥散入血循环而消除。抗胆碱酯酶药除抑制乙酰胆碱酯酶外，还有对神经肌肉接头前及接头后的作用，增强神经肌肉兴奋传递和肌纤维收缩。
   抗胆碱酯酶药经肾消除量因药而异，新斯的明占50％，吡啶斯的明为75％，依酚氯铵为70％，肾衰时他们的清除率下降和清除半寿期延长。

表25－7    抗胆碱酯酶药的药代动力学
药名肾功能分布容积
（l/kg）    清除率
（ml/kg/min）分布半寿期
  （min）消除半寿期
（min）
新斯的明    正常    0.7       9.2       3.4       77
   衰竭    1.6       4.8       2.5       181
吡啶斯的明    正常    1.1       8.6       6.7       112
   衰竭    1.0       2.1       3.9       379
依酚氯铵    正常    1.1       9.6       7.2       110
   衰竭    0.7       2.7       7.0       206

   抗胆碱酯酶药逆转非去极化肌松药的效果与拮抗药的用量、拮抗药时肌松药作用强度及其自然恢复是否已经开始等因素有关。在肌松药开始自然恢复前应用拮抗药，不仅难以起到逆转效果，相反可能延长肌张力恢复时间。尚未恢复对单刺激或4个成串刺激反应，此时不应使用拮抗药，肌张力充分恢复时间与使用拮抗药时的4个成串刺激的反应有关。在4个成串刺激分别出现1个肌颤搐，2~3个肌颤搐和4个成串刺激反应时应用拮抗药，则肌张力充分恢复时间分别约为30min、10~12min和3~5min。用抗单碱酯酶药拮抗的效果与其药量有关，药量大效果好，但药量有封顶效应，新斯的明剂量超过0.7mg/kg、吡啶斯的明超过0.28mg/kg及依酚氯铵超过1mg/kg,再加大剂量已不可能再有更好的拮抗效果，因为当全部乙酰胆碱酯酶活性已被抑制时，再增加此酶的抑制药就有害而无益。
      用抗胆碱酯酶药拮抗中时效肌松药的效果好、恢复迅速。用于拮抗长时效肌松药所需拮抗药药量较拮抗短时效和中时效肌松药的拮抗药量大，且肌张力恢复慢。
      婴儿和儿童用抗胆碱酯酶药拮抗非去极化肌松药的效果，的效果较成人好，拮抗药用量低，肌张力恢复迅速。新斯的明拮抗长时效肌松药，肌张力恢复后再发生重箭毒化的机会较拮抗中、短时效肌松药后的机会多，但一般只要抗胆碱酯酶的药效较肌松药的药效长就不致在肌张力恢复后再发生重箭毒化。不过酸碱和电解质失平衡、肾功能衰竭及年龄等均可以影响抗胆碱酯酶药对非去极化肌松药的拮抗效果。呼吸性酸中毒增强非去极化肌松药的作用，且影响抗胆碱酯酶药的作用，以及在围术期的一些用药可能与肌松药之间存在药物相互作用，可以增强肌松药作用而发生重箭毒化。
   抗胆碱酯酶药暂时可逆性地抑制乙酰胆碱酯酶，增加乙酰胆碱的作用不仅在神经肌肉接头的烟碱样胆碱受体，同样可以作用于毒蕈碱胆碱受体，致唾液分泌增多，肠蠕动增加以及心率减慢发生心动过缓，为防止这些不良反应抗胆碱酯酶药须与抗胆碱药合用。常用阿托品和格隆溴铵，这些抗胆碱药对抗。抗胆碱酯酶药引起的毒蕈碱样作用，而不对抗烟碱样作用。阿托品起效快1min起效，适合与依酚氯铵合用，阿托品7μg/kg与依酚氯铵0.5~1.0mg/kg合用。格隆溴铵2~3min起效，适合与新斯的明和吡啶斯的明合用，格隆溴铵7μg/kg与新斯的明0.07mg/kg合用。阿托品与依酚氯铵合用时阿托品的用量较与新斯的明合用时的量小，阿托品可以透过血脑屏障，而格隆溴铵不能透过血脑屏障。

   表25－8 4个成串刺激反应与抗胆碱酯酶药及抗胆碱药的药量
阻滞深度可见TOF反应抗胆碱酯酶药（mg/kg.iv）抗胆碱药（μg/kg.iv）
深          <2 新斯的明0.07 格隆溴铵7或阿托品15
中          2~3 新斯的明0.04 格隆溴铵7或阿托品15
浅          4 依酚氯铵0.25~0.5 阿托品7

   另一类逆转肌松药作用的药是钾通道阻滞药如4氨基吡啶，作用在神经肌肉接头前，阻滞了钾离子由神经末稍流出，延长了神经的去极化作用增加释放乙酰胆碱的时间和释放量。但这类药没有特异性，可以作用所有神经末梢，因此可引起多种严重的不良反应，这限制了其在临床使用。
   最近又有一种新的肌松药拮抗剂Org25969，它能与肌松药以1:1的比例形成化学螯合，从而加速肌松药与乙酰胆碱烟碱样受体分离，从而拮抗肌松药的作用，由于作用不涉及毒蕈碱样受体，不需要与抗胆碱药合用。实验表明其拮抗作用可以有效地拮抗甾体类肌松药特别是拮抗罗库溴铵的作用，对非甾体类肌松药作用不好，对去极化肌松药作无效。此拮抗药的另一特点是能拮抗深的肌松作用，在罗库溴铵肌松作用强的时候也有拮抗作用。缩短肌张力恢复时间，且拮抗后无重箭毒化发生，此药已经在多种动物实验中证实，并已开始临床试验。进一步评介尚待临床应用后验证。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（庄心良）
　　参考文献
Savarese JJ, Ali HH, Basta SJ, et al. The clinical pharmacology of mivacusium chloride (BW B1090U):a short-acting nondepolarizing ester neuromuscular blocking drug. Anesthesiology, 1998,68:723
Basta SJ, Savarese JJ,Ali HH,et al. Clinical pharmacology of doxacusium chloride (BW A938U):A new long-acting nondepolarizing muscle relaxant, Anesthesiology , 1988,69:478
Wastila WB, Machi RB,Turnu GL, et al.  Comparative pharmacology of cisatracurium (51 W89),atracurium and five isomers in cat. Anesthesiology 1996,85:169
Donati F, Meistelman C,Plaud B.Vecuronium neuromuscular blockade at the diaphragm,the onkiculasis oculi, and adductor pollicis muscles, Anesthesiology ,1990,73:870
Lasijani GE, Gnatz I,Minassian SS,et al.  Comparative evaluation of the neuromuscular and cardiovasculasr effects of pipecuronium,pancuronium,atracurium and vecuronium under isoflurane anesthesia. Pharmacotharapy ,1992,12:278
Magosian T,Flannesy KB,Millei RD, Comparison of nocuronium, succinylcholine and vecuronium for rapid-sequene induction of anesthesia in adult patients. Anesthesiology , 1993,79:913
Booij LH, Knape HTA , THe neuromuscular blocking effect of ORG 9426. Anesthesia, 1991,46:314
Rolly  G, DeBrock M, DeMey JC, Intubating conditions and time course of action of rocuronium bromide. Anesthesiology, 1992,77:A963
Khalil M, d’Honneur G,Duvaldestin P, et al., Pharmacokinetics and  pharmacodynamics of rocuronium in patients with cirrkosis, Anesthesiology, 1994,80:1241
Lien CA,Schmith VD, Belmont MR et al.  Pharmacokinetics of cisatracurium in patients receiving nitrous oxide/opioid/larkitunate anesthesia. Anesthesiology, 199684:300.
Nignovic V, Fox JL.  Atracurium decay and the formation of  laudanosine in humans. Anesthesiology, 1991,74:446
Schiere S,  Proost JH, Wiesda JMKH. Pharmacokinetic and pharmacokinetic/dynamic (PK/PD) relationship of ORG 9488,the 3-desacetyl metabolite of ORG 9487.  Anesthesiology, 1997,87:A377
Tassonyi E, Neidhast P,Pittet JF, et al.  Cardiovascular effects of pipecuronium and pancuronium in patients undergoing coronary artery bypass grafting , Anesthesiology  , 1988,69:793
Cook DR, Freeman JA, Lai AA, et al. Pharmacokinetics and  pharmacodynamics of doxacurium in normal patients and in those with hepatic or renal failure. Anesth Analg ,1991,72:145
Levy JH, Davis GK.  determination of the hemodynamics and histamine release of rocuronium (ORG 9426) when administered increased doses under N2O/O2 sufentanil anesthesia.  Anesth Analg, 1994,78:318
Wiesda JM, Schuringa M, Cardiovascular effects of an intubating dose of rocuronium 0.6mg•kg-1 in anesthetized patients. Br J Anaesth, 1997,78:586
Schiese S. Comparison of vecuronium with ORG 9487 and their interacting .  Can J Anaesth , 1997,44:1138
Dekaere B, ORG 9487 neuromuscular block at the adductor pollicis and the laryngeal adductor muscles in human,  Anesthesiology, 1997,86:1300
Pitts ME, Thanapoulos A, Kim J,et al. The cardiovasculasr and histamine releasing properties of Organon 9487,  Anesth Analg ,1998,86:110
Kison DF, Schmith VD, Wargin WA, et al.  Importance of the organ-dependant elimination of cisatracurium . Anesth Analg ,1996,83:1065
Ali HH, Lier CA, Witkoski T, et al. Efficacy and safety of divided dose administration of mivacurium for a 90-second tracheal intubation .J Clin Anesth, 1996,8:276
Mosita T, Tsukagoshi H, Sugaya T,et al.  The effects of sevoflurane are similar to those of isoflurane on the neuromuscular block produced by vecuronium.  Br J Anaesth , 1994,72:465
Vanlinthout LE, Booij LH, Van Egmond J, et al.  The effects of isoflurane and sevoflurane on the magnitude and time course of neuromuscular block produced by vecuronium,pancuronium and atracurium. Br J Anaesth, 199676:389
Wright PM, Hast P, Lau M. et al.  The magnitude and time course of vecuronium potentiation by desflurane versus isoflurane . Anesthesiology, 1995,82:404
Morita T, Kusosaki D, Tsukagoshi H,et al.  Factors affecting neostigmine reversal of vecuronium block during sevoflurane anesthesia. Anesthesia, 1997,52:538
Van vlyman JM.  The effects of reversal of neuromuscular blockade on autonomic  control in the perioperative period.  Anesth Analg ,199784:148
Cronnelly R, Starski DR, Miller RD, et al. Renal function and the pharmacokinetics of neostigmine in anesthetized man. Anesthesiology, 1979,51:222

作者: noob 时间: 2013-1-16 00:09
希望你能完成我放了好几年了还没读完

作者: 啊泽 时间: 2013-1-16 21:04
是需要时间和耐性，和对麻醉的一份热爱。

作者: 雷雨leiyu 时间: 2014-12-21 14:45
做成电子版吧！会受欢迎

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)