新青年麻醉论坛

标题: 一例奇怪的臂丛阻滞后并发气胸、瘙痒、蜕皮 [打印本页]

作者: 伊念 时间: 2013-1-15 21:57
标题: 一例奇怪的臂丛阻滞后并发气胸、瘙痒、蜕皮

患者男 40岁手术左尺骨切开复位内固定术

麻醉过程：病人先行腋路神经刺激仪定位，腋路找到桡神经、正中神经反应，但无法引出尺神经反应、在术者催促下给药（腋动脉上下）0.5%罗哌卡因40ml，消毒，15min后开始手术，患者诉疼痛明显，决定加补锁骨上神经阻滞，盲穿（5号注射器针头）锁骨中点内侧，患者诉胸疼了一下，后拔出针尖，稍向外改变位置，患者诉小指过电感明显，回抽，无血无气，给药0.5%罗哌卡因20ml，患者很快小指前臂内侧就麻木，手术历时2小时安返病房。晚上19:00后，患者诉左胸疼痛明显，无法喘气，疼痛范围有左前上胸，左心尖下横带状位置、左肩胛骨内下侧小片状异常疼痛。疼痛有时呈阵发性，忽然疼痛时无法忍受。并且伴有颜面部、颈部、左背部瘙痒。2-3天后，左臂内侧，左背部色素沉着，蜕皮。5天后瘙痒好转，蜕皮处皮肤稍暗。

11．27

X片示：左肺尖可见透亮区，沿侧胸壁向下延伸，肺组织向肺门处压缩，纵膈不宽。提示：左侧气胸。

处理：半卧位。吸氧。穿刺针抽气，并胸腔闭式引流。

11.30

X片示：左上肺膨胀不全，左下肺可见索条影，左胸腔无气体。提示：原左侧气胸吸收良好。吸氧半卧位，拔除引流管。

12.3 X片示：左侧肺野于第四肋高度可见肺组织压缩影，其上方纹理未见显示提示：左侧气胸。

再次抽气，未放管。1天后患者诉稍有胸疼，但较轻，仅有心包部位、后背肩胛骨内侧疼痛稍明显。听诊左上肺呼吸音稍轻。

疑问：1 并未反复多次盲穿为何气胸程度如此严重？

2患者为何出现头面部、颈部、后背瘙痒症状,是否因为星状神经节被阻滞引起？

3 患者为何会出现色素沉着、蜕皮现象，是否因为局麻药对神经根直接毒性作用所致？

教训：尤其对于尺神经阻滞要求高的手术，最好还是要在神经刺激仪定位下行腋路尺神经阻滞，臂丛神经的锁骨上阻滞一定不要将针尖太向内侧倾斜。

作者: love1120 时间: 2013-1-16 23:53
药量是不是太多啦？

作者: lin36090000 时间: 2013-1-17 20:29
我觉得为什么不从鹰嘴沟加个尺神经阻滞？这样风险也小。要不直接全麻算了，插个喉罩也简单。锁骨上神经阻滞我都没做过

作者: redsky521 时间: 2013-1-20 08:59
臂丛肌间沟阻滞效果也可以，尺侧打尺骨鹰嘴也行，总体感觉用药较大。

作者: dingo 时间: 2013-1-20 19:12
搞什么搞连神经刺激仪都用上了还搞成这样外科医生催也是没打好的理由吗？估计你也是个小字辈了。我是越催越慢，再催熄火。

作者: kingsea 时间: 2013-1-20 21:10
锁骨上最好还是不要用为好，肌间沟还是相对安全些

作者: newxin 时间: 2013-1-21 09:48
标题: 回复: 一例奇怪的臂丛阻滞后并发气胸、瘙痒、蜕皮
罗哌卡因，神经阻滞，0.5%,一次最大剂量200mg,作用时间240—400min。
楼主，你的量大了！

作者: 深度0589 时间: 2013-1-22 02:25
臂丛肌间沟25ml阻滞效果也可以

作者: rece01 时间: 2013-1-22 09:09
1 并未反复多次盲穿为何气胸程度如此严重？
肺上有个跑气的眼就够了，你还想咋样

2患者为何出现头面部、颈部、后背瘙痒症状,是否因为星状神经节被阻滞引起？
这个应该是过敏，锁骨上到不了星状神经节，肌沟的话有可能

3 患者为何会出现色素沉着、蜕皮现象，是否因为局麻药对神经根直接毒性作用所致？
这个应该和止血带碘酒消毒什么的有关
-----------------------------------------------
以上都是些经验之谈啊，没啥意思。一般我们坐骨科手术室时，一般上肢手术首选肌沟（桡侧好尺侧不好）要是特别支持尺侧加上腋路（记得动脉上下侧重神经不同啊）其实就这么简单

作者: Bob 时间: 2013-1-22 22:19
锁骨上是效果最确切，阻滞最广泛的臂丛麻醉方法，只是因为气胸的危险性，很多麻醉医生都放弃了，再加上刺激仪和超声，新人更是难见到了，就像高位硬膜外，成了传说。
不过楼主你应该是明白的，为什么要打在中线内，算是明知故犯吧。

瘙痒，色素沉着，蜕皮我以前也遇到过一次，当时没留意，只是想这肯定和麻醉无关，就没管了，现在你这样一说，我还真觉得可能与麻醉有关，望高人解答。

鹰嘴沟尺神经阻滞，有人做过吗？书上有这样教过吗？有效吗？打在哪里？怎么打？这条神经摸都摸得到，会损伤神经吗？

作者: 晨曦123 时间: 2013-1-22 22:52
我是骨科的，上肢全部打肌间沟，有个病人打完可以自己举起手来上止血带，手术时也没有痛，到放止血带时说手麻得不得了。很难受，生命征正常，药是罗派10ml＋利多10ml，这是什么问题？

作者: huzyys 时间: 2013-1-24 11:22
回11楼，一是麻醉效果不完全，二是麻药作用减退了。

作者: yana 时间: 2013-1-24 15:45
1，左肺尖本身就高于右肺尖，误伤的几率增大
2，腋路后补救应首选肌间沟，（铺单后操作空间视野好于锁骨上）
3，锁骨上臂丛阻滞真没做过，很少听说，现在设备多种多样，别无他法非做不可时超声定位可减少风险？

作者: 小夭医生 时间: 2013-1-24 22:56
我们科一般是用肌间沟的，少数人用锁骨下血管旁，只有老主任一个人用锁骨上，她用的时候还反复叮嘱我不能一个人单独用这个呢，反正我是不敢用这个。至于鹰嘴沟尺神经阻滞，我们科也有人在补救的时候用过，效果也不错，应该没什么影响吧。

作者: 我让你不痛 时间: 2013-1-25 20:23
回复 11# 晨曦123

这是止血带反应不是麻药的效果

作者: 冯春林 时间: 2013-2-4 19:29
众所周知肌间沟尺侧的确没有桡侧好。本人在工作中尝试出了一种补救的办法。就是大容量低浓度的肌间沟。如果有尺侧的损伤我都是2%利多15ml+0.75%罗派10ml+NS15ml=40ml。这样打出来的效果是运动阻滞不满意，但是感觉阻滞很可靠，尤其是麻醉后15分钟再进行手术操作。我认识麻醉药浓度低减慢了浸润速度。但是这个量却足以使臂丛血管神经鞘充盈到锁骨中点以下的水平。再就是尺神经阻滞，我做的时候通常是扇形阻滞，也是低浓度大容量（7-10ml），这样阻滞的效率高一些！

作者: reuben 时间: 2013-5-16 21:30
尺骨骨折内固定肌间沟的效果不好，找不到尺神经时可以试试穿透动脉法效果绝佳

作者: 柳叶刀007 时间: 2013-5-17 21:55
气胸是不需要反复穿刺才可能发生，一针不当就够了，有神经刺激仪还打成这样，手够背的，瘙痒、脱皮，应是过敏性皮炎的表现。麻醉过程中仍谁催促都不能马马虎虎，我们这里只有麻醉催外科的，没有外科催麻醉的除了很急的急诊外。

作者: 我可以1959 时间: 2013-5-18 00:52
腋路动脉上下的区别是什么啊？鹰嘴那里，听说过，没见过！

作者: 美人如剑 时间: 2013-5-18 16:16
回复 10# Bob

一般情况下，为了安全及简洁不行锁骨上及腋路阻滞！但行肌间沟阻滞时正中神经及尺神经效果有时或稍差，可以补行正中神经及尺神经阻滞，具体方法在鹰嘴钩处，可以参看现代麻醉学上的方法，或用度娘搜搜有没有（我没搜过）尺神经的阻滞视频！

作者: 把酒临风 时间: 2013-6-9 15:32
尺骨骨折腋路效果很好！实在不行，加点局麻，不可画蛇填足自找麻烦。如此麻烦不如直接全麻！

作者: sdaeu 时间: 2013-6-9 21:01
一，一般来说腋路的时候尺侧会更好的。但是出现这种可能也不是没有可能。这得从你的操作上去找找原因：一，你的刺激值开的是多大，如果你开得比较大的话，那你的刺激针离神经还比较远的时候就会出现明显的神经刺激症状。导致你效果的失败。所以当出现刺激症状的时候你把刺激值调小。如果调到0.5都还有明显的相应神经刺激症状的话，那效果一般来说是没问题的。二，如果你在较小刺激值出现明显相应神经刺激症状的情况下给药效果不好的话，那就可能是你在给药的时候针尖移位，导致只有少量药液进入你开始的神经周围，后来在药液挤压或是你的操作影响下导致刺激针的移位。而在你给了药后因为神经刺激症状的消失，导致你不能及时发现。也就可能出现你所说的这种刺激好，但效果欠缺的情况喽。这是个人之见，有不同意思请拍砖。
二，在桡及正中神经效果都好而尺侧不好（这种情况似乎不太可能，一般尺桡神经有一个不好的时候往往正中神经阻滞也不会完善的）。的情况下，你为什么不在鹰嘴那地方只需要几毫升药就能很好阻滞的搞个尺神经阻滞呢？而是费心费力又风险的去搞锁骨上。而且就这个病历而言，你算一下你的用药，0.5%罗哌40+20ml这是多少了，300mg了，是不是有点大啊。而尺神经阻滞用药少效果确切。有时在完全尺神经区域的手术如果不需要止血带的情况下，单独搞一个尺神经阻滞就行了的。
三，你所说的皮肤问题，没见着具体情况不好分析，但是你与手术及骨折创伤特点联系考虑一下没有，可别主动的去背黑锅啊。

作者: LIANZID881106 时间: 2014-5-25 21:10
我也有感觉，外科tmd不是好东西，想要麻醉效果好的，还得要做的快的，还要你给他帮忙，把人累的够呛。还说风凉话。

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)