经鼻盲探气管内插管新进展 - 新青年麻醉论坛

1　导管的选择和改进
　　鼻腔是上窄下宽很不规则的腔隙，表面为丰富的血管粘膜所覆盖，同时，临床上相当一部分病人合并有鼻中隔偏歪，一旦损伤，出血难免。因此，选用BNTI的导管管径应大小合适，柔软而富有弹性为宜。从前鼻孔至后鼻孔略成弧形，后鼻孔至咽后壁的坡度较陡，插管时，往往由于导管的弯度不够而误入食道。而导管的弯度一般是规定的，美国的标准规格学会(ANSI)规定，气管导管的屈曲半径为(14±1.4)cm，导管前斜面的角度经口导管约45°，经鼻导管约30°，气管导管内径(ID)在6mm以下的经鼻导管约45°。为了使盲探插管时导管前弯度增大，而插入气管内以后导管以能恢复正常弯度，Mallinckrodt公司制造了Endotrol导管，这种导管在导管前端通过导管壁附有系带，此系带能调整导管前端的屈曲度，使导管前端抬起，有利于使导管前端对准声门，插管成功以后，再将系带切断，导管即回复正常弯度，以免导管过于屈曲造成导管斜面与气管壁贴附，导致导管阻塞及气管粘膜损伤。该公司的Deane导管为带侧管的气管导管，在气管导管的侧孔上连有细导管，可通过侧管注入气管内清洗液或监测气管内压及气体分压，也可通过侧管施行高频通气，用于BNTI甚为实用。该公司的鼻腔RAE 导管(Nasal Rae Endotracheal)，是可屈曲导管，气管插管后与麻醉回路的连接点可灵活调节，避免影响手术野。Yoshio报道的半螺旋导管，这种导管分成两部分，即远端传统的Magill型管和近端较小的螺纹管，这种半螺纹导管能顺利地应用于BNTI。近年来，由于光导纤维镜引导经鼻腔气管插管技术的发展，导管的改进进展不大。

2　操作技术及辅助手段
　　完善的插管径路表面麻醉是BNTI的第一步，目的是充分麻醉鼻腔粘膜表面特别是鼻腔深部，收缩血管扩大鼻腔，减少BNTI时出血的机会，临床上常混合使用止痛剂和血管收缩剂达到此目的。国内常用药质量浓度为1%的地卡因和麻黄碱混合液，但这种配方毒性较大，血管收缩时间较短。国外一般采用质量浓度为4%的可卡因与0.5%新福林或质量浓度为4%的利多卡因与0.5%新福林混合液。Latorre［1］通过对分别使用10%可卡因，4%利多卡因和1%新福林混合液两组病人比较，认为混合液可以取代可卡因作为良好的止痛缩血管药。Katz［2］观察了3组42例病人，认为α-肾上腺素受体拮抗剂Oxymetazoline在减少BNTI时鼻出血的发生和可卡因一样有效，且比利多卡因和新福林混合液更好。总的看来，插管表面径路麻醉以选择利多卡因和新福林混合液为宜，麻醉方法除了使用喷雾器喷雾法外，还有棉棒法和导管法［3］等。
　　BNTI时操作动作要十分轻巧，不能粗暴，否则，可因用力过猛或因导管弯度不够，导致鼻粘膜血管破裂出血或导管误入咽后间隙，损伤筛后血管引起大出血。经鼻腔气管内插管时导管在鼻咽部受阻，主要见于第一颈椎异常或腺样体肥大患者，学龄儿童有腺样体肥大者约占30%～40%，此时可将导管作逆时针旋转，使导管前端斜面对向咽后壁滑过，或者采用引导线或金属导线增加导管的弯度［3］，有助于导管离开咽后部而进入口咽部。气管导管进入口咽部以后，需依靠导管内的呼吸气流的强弱或有无来判断导管斜口端与声门之间的距离，导管口越正对声门，气流音越响。反之，越偏离声门，声音越小或全无。如何将导管前端抬起，正对声门，是成功的关键。但如果导管前端抬得过高，往往又落在喉前联合上，无法插管。使用Endotrol导管，通过对系带的调节，使导管弯度增大，对准声门插管，可提高插管的成功率。Asai［4］使用Endotrol导管用于多种方法尝试均无法成功插管的病人，取得了成功。Van Elstraete［5］报道，应用气管导管套囊充气法可提高BNTI的成功率。具体操作方法是快速诱导病人，气管导管前端由鼻腔进入口咽部后，对导管套囊充气15 ml，囊套充气后使导管前端受到囊套推压，导管的弯度增大，前端抬起，继续推进导管，使导管前端进入声门，当充气的套囊碰到声门时，导管的推进就会遇到阻力，此时，将套囊放气，继续推进导管，将导管插入气道。作者用此方法操作，20例有19例成功，成功率95%，15例为一次插管成功。申中秋［6］亦报道了将气管导管套囊充气法用于慢诱导时的初步体会，认为在Van Elstraete的基础上采用静脉慢诱导，保留自主呼吸行BNTI，提高了安全系数及成功率。张朝祺等［7］将套囊充气法用于清醒病人的BNTI，一次成功率达76.9%，一次插管成功所用的时间短，认为此法安全、简便，有实用价值。Hooker［8］使用有引导头的气管导管，能有效地应用于BNTI。气管导管内发光管芯的使用，有利于在操作过程中确定导管的位置、对监测导管是否插入食道有一定帮助。夏仲芳等［9］报道，采用内窥镜用软灯管置入气管导管内，利用颈前软组织透光现象，通过调整导管方向及头位，引导盲探操作，减少了盲探次数，提高了盲探插管的成功率。夏仲芳认为，由于软灯管直径小，可置入ID 6.0 mm以上的导管，操作简单，具有推广价值。Verdile［10］在气道梗阻或已麻醉病人中用发光管芯行鼻腔插管，通过观察颈前软组织亮度定导管位置，认为虽然不能提高成功率，减少盲探次数及插管时间，但对防止导管插入食管有一定帮助。韦国桢等［11］使用听诊器监听塑料导引导BNTI，方法简单，成功率高。Linko［12］采用监测CO2波形作为监测判断导管位置的指标，低而峰样的CO2波形随着导管头接近喉部而逐渐增高和呈平台峰样改变，当导管滑过而到声门后时，无CO2波形，当导管进入气管时，即显示一个典型的CO2峰样坪台相，认为连续监测CO2波形有助于BNTI，是可靠和有价值的。王凤学等［13］采用呼气分压监测仪引导插管，导管位于鼻腔时呼气末分压值最低，越接近声门，分压值越高，插入气管时分压值最高。认为根据呼气末分压曲线及呼气末分压值的变化引导经鼻腔插管准确可靠。Krishel［14］介绍了一种用于BNTI的气管管笛，是一个长2 cm，直径2 cm的圆柱形塑料笛，管笛很容易接在气管导管远端的接合头上，管笛近端有进气及出气口，根据气流运动的方向，产生双向笛声。当气管导管前端逐渐接近声门时，吸气笛声更响，呼气笛声越低沉，导管尖端接近展开的声门时，会听到更响的吸气笛声，当导管尖端偏离声门或插入食管时，双向笛声即时减弱或消失。根据双相笛声判断导管尖端部位引导插管，有利于提高BNTI插管的成功率。

3　临床应用
　　BNTI虽然较口腔明视插管少，但其实际意义却不可低估。BNTI常用于颞颌关节强直或挛缩，张口受限；颈椎强直、骨折、脱位或肿瘤影响致头不能后仰；面部、舌及口腔肿瘤手术；先天性下颌短小；可能合并颈段脊髓损伤的面部及颅底创伤；急、慢性呼衰需经鼻插管呼吸机支持等。BNTI对一些创伤的病人是一种紧急有效的保持气道通畅的措施。Rosen［15］对311例面部骨折的病人的插管方式进行分析评价，认为面部创伤并不是BNTI的禁忌证。Rhee［16］对颅底骨折病人插管方式的分析亦显示BNTI并不增加与颅底骨折的相关的并发症。尽管已经受到部分学者的批评［17］，BNTI仍作为美、英等国“创伤前期的生命支持课程(Advanced Trauma Life Support Course)”中对存在可疑或确定的颈髓损伤时维持气道的首选。近年来，虽然纤维光导镜引导经鼻腔气管内插管得到很大了发展，但在有咽部出血等情况下，BNTI较纤维光导镜引导更为可取。在国内，纤维光导镜并没有在广大基层医院广泛使用，特别是并不作为麻醉科常备设备的情况下，BNTI仍将需要长期应用，如何提高BNTI的成功率仍是临床医师必须长期面对的问题，有待于在实践中进一步探索。