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标题: 奇怪的剖腹产麻醉。求教高手 [打印本页]

作者: wsjianfengsx 时间: 2013-2-23 10:39
标题: 奇怪的剖腹产麻醉。求教高手
昨天上午9点一例剖够产，不是急症剖宫产，瘢痕子宫产妇27岁 3年前行剖宫产手术身高145CM  血压130/80  心率90次化验单：血RT 凝血四项血清四项  ECG  生化基本正常       9:15 入室  输液（护士说手指很短，怀疑有点畸形） 9：20翻身打麻醉准备选L2-3行CSEA麻醉穿刺针顺利到达硬膜外腰麻针穿刺无脑脊液怀疑打偏调整针尾同样    喊隔壁室麻醉  穿刺同样       9：30硬膜外值管直观顺利  拔出穿刺针  管有14CM（皮肤打偏硬膜外6CM）回抽有鲜血流出，拔管拔到12CM回抽无回血，推4ML2%利多  拔管到11CM 贴固顶贴  翻身出现头晕  耳鸣（怀疑入血）  3分钟后恢复  翻身重打选L1-2行EA麻醉  穿刺顺利回抽无血  硬膜外管4CM 推3ML利多  出现一过性的  头晕耳鸣持续1分钟左右 9：45  喊高年资的麻醉  决定行L3-4CSEA麻醉穿刺顺利到达硬膜外后  腰麻针穿刺无脑脊液  调整针尾2次仍无脑脊液硬膜外值管4CM 回抽无回血  推3ML利多出现头晕耳鸣。持续1分钟左右症状缓解3分钟后回抽无血，再次推2%利多5ML 又出现头晕耳鸣推药10分钟后出现平面达T10-12 放弃硬膜外（出现头晕耳鸣的时候血压基本没改变，心率稍快） Ketamine+局麻  剖出小孩后  静脉复合全麻  手术顺利
   请教各位前辈1麻针为什么穿刺没有碰到神经，值管时有神经根刺激的症状?是技术问题还是患者发育问题？（3个麻醉都没穿刺出脑脊液）
                  2为什么硬膜外推药马上就出现头晕耳鸣？（硬膜外腔粘连）
                  3出现头晕耳鸣的时候血压基本没改变，心率稍快？一过性的表现？
                  4各位高手碰到这样的病人如何应对？（我们这属于基层医院）

作者: rxjde 时间: 2013-2-23 12:09
体重呢？？？该产妇身材矮小，
穿刺23硬外6厘米，偏的可能性大些，第一次选择CSEA，那为何不直接选34间隙，硬外首选23，
穿刺没异感置管有很常见，就是偏了些，硬外腔还有3毫米左右的空间，若你的穿刺针遇到异感那神经损伤岂不是重了。置管没必要那么多，3~4厘米就好。
三个都没传出脑脊液可能与解剖变异有关。在产科会遇到！
出现头晕耳鸣是典型的局麻药毒性反应，不要考虑脑脊液或硬膜受压，你的4毫升药不至于引起压力改变。主要还是血管有损伤，
基层医院出现大都是ket复合麻醉下手术，有条件的那就全麻吸入或瑞芬快诱导插管。
在此也关注大家的见解！

作者: wsjianfengsx 时间: 2013-2-23 12:58
体重65KG 我们这一般都是首选L2-3CSEA 硬膜外一般留管4CM 我们这一般都习惯直接只硬膜外导管值到18CM 然后直接拔硬膜外穿刺针(一般情况下拔出来是皮肤到硬膜外11-15cm）然后在拔硬膜外管。书上都是一般拔一边植管，可能速度比较慢有时候还值不进去 L3-4CSEA一般平面向上扩散慢平面低 L2-3推药速度1ML%0.75布比稀释到1.5ML 1分钟推完平面到T6-8左右
我考虑的硬膜外粘连是上次剖宫产后硬膜外腔狭窄推药进入硬膜外腔瞬间压力大于血管的压力药从硬膜外进入破损的静脉丛

作者: wsjianfengsx 时间: 2013-2-23 12:59
回复 2# rxjde

体重65KG 我们这一般都是首选L2-3CSEA 硬膜外一般留管4CM 我们这一般都习惯直接只硬膜外导管值到18CM 然后直接拔硬膜外穿刺针(一般情况下拔出来是皮肤到硬膜外11-15cm）然后在拔硬膜外管。书上都是一般拔一边植管，可能速度比较慢有时候还值不进去 L3-4CSEA一般平面向上扩散慢平面低 L2-3推药速度1ML%0.75布比稀释到1.5ML 1分钟推完平面到T6-8左右
我考虑的硬膜外粘连是上次剖宫产后硬膜外腔狭窄推药进入硬膜外腔瞬间压力大于血管的压力药从硬膜外进入破损的静脉丛

作者: 仁心 时间: 2013-2-23 21:24
1、硬膜外置管不建议太深，越深偏一侧的几率越大，打折的几率也大。
2、CSEA无脑脊液的情况是时有的，上个班连续两个产科无脑脊液回流，但穿刺感还是很明确的，效果也很好的。遇到这样的病人，自己感觉是在里面，而有无明确脑脊液回流的，可以试着推注腰麻药，观察30秒，有效的下肢即可出现麻木，发热等表现，若无效果，则可以从新进行穿刺。

作者: wsjianfengsx 时间: 2013-2-24 09:11
标题: 标题
回复 5# 爱你没商量

这个产妇穿刺腰麻针的时候感觉软绵绵的，不是突破感。腰麻针快近完时有碰到骨头的感觉。比较愁。第一次碰到这样的。还是我今年第一天上班第一台手术。出师不利啊

作者: gzj84 时间: 2013-2-26 11:47
软绵绵的情况经常会有的，根据我的经验，一般这种情况还是穿刺没找准位置的。

作者: qq08160816 时间: 2013-2-26 19:00
同意8楼一间，找准中线穿刺针会穿过韧带，不会软绵绵的而是固定的，建议穿刺针进皮下后确认下位置，方法有两个：1，摸穿刺间隙上下椎体突出部位，位置不对利用皮肤活动度调整。2，左手食指和中指少用力掐住穿刺点上下的椎旁，在两指尖中点穿刺，既可以确定中线，又可以固定皮肤。个人经验，仅作参考，谢谢

作者: qq08160816 时间: 2013-2-26 19:10
还有个人建议不要没看见脑脊液回流就推腰麻药，原因很简单，腰麻药一般为毒性很大的布比卡因，一到那入血，虽然量不大，后果也很严重，另外楼主你们推药的时间也太长了吧，1.5ML推60秒，前几天碰一哥们6秒推完，而且还是0.75的，不过他的也不合理，建议15-25秒推完比较合适，原因是你太慢了平面一样很难控制，太慢了腰麻药扩散比较广，再等你慢慢置管，回抽固定翻身，平面调整时间久错过了，这样就难怪你平面到T6-8,达到这个平面效果肯定好，但基本上血压掉的比较厉害，剖腹产的道T10就够了

作者: yuyulee 时间: 2013-2-27 20:29
昨天看了位前辈的发言说腰穿是三垂直，请问是哪三垂直啊？我所知道的就是脊柱和手术台边缘平行，每次穿腰穿都会遇到点问题。今天这个就是肩膀有点向前送，穿刺的时候碰到骨头，调整进针方向后还是骨头。后来换有经验的穿才发觉肩膀有点扭。有哪位哥哥、姐姐能教下腰穿的技巧和摆体位的注意事项。谢谢~

作者: fanhua 时间: 2013-2-27 22:50
头晕很简单啊，就是注入的局麻药压迫硬脊膜使脑脊液压力升高，敏感的病人立刻会出现头晕耳鸣的现象啊，至于局麻药中毒，还会有舌根发麻的表现，另外也没那么快恢复啊，再有腰麻没有脑脊液流出就不要给药，为什么大家都应该清楚，给自己找麻烦，腰麻不起效，硬膜外也不敢给药，耽误时间，硬膜外置管有血，我的经验就是马上拔出来重打，不要拔点抽抽，看看有血没，好多都是拔出来了，没血，可一翻身就又有了，另外给药也不敢给，弄的平面不好，就是拔出来换个地方重新穿刺，不要再同一个地方反复穿刺，给自己找麻烦

作者: zxm8058 时间: 2013-2-28 22:46
“ 这个产妇穿刺腰麻针的时候感觉软绵绵的，不是突破感。腰麻针快近完时有碰到骨头的感觉”。估计这是穿刺方向偏了。

作者: wsjianfengsx 时间: 2013-3-1 14:04
一开始以为是偏了，但是2此调整针尾都是一样的。我们3个麻醉（其中一个高年资的老师）L1-2 L2-3 L3-4穿穿刺7到9次（我穿了3次）都绝对是在硬膜外腔值管也顺利也是很迷惑

作者: wsjianfengsx 时间: 2013-3-1 14:17
我的老师是医院返聘的麻醉师，经常说自己是麻醉匠。以后会继续学习，希望自己早一天成为真正的麻醉师。谢谢各位的指导。学习了

作者: hexunlifangaa19 时间: 2013-3-3 20:35
我想先问问楼主是不是用的腰硬联合穿刺包，如果是那就可能骑跨啦，

作者: dell1525 时间: 2013-3-3 22:39
啥武器能出啥果子！第一，穿刺针质量咋样？第二，穿刺体位怎么样？第三，技术水平怎么样？
许多因素，许多未知，我们还需要进步啊。

作者: 柳叶刀007 时间: 2013-3-6 20:51
回抽有鲜血有几种情况：1，确是置入了硬外腔的血管里。2，穿刺方向偏了置入了椎旁血管（此例可能性最大）。3，也没有置入血管，而是反复穿刺脊体和周围组织损伤出血且有一定的量，置入导管后也有血液回流。

作者: 迟来的爱100 时间: 2013-3-7 05:47
分析：1肯定有入血的可能，局麻药的量太少，才不至于出现严重的中毒反应。 2 硬膜外肯定是偏了，不然不会腰麻针有骨感的，再说就算没有脑脊液流出，在突破蛛网膜的时候还是会有感觉的。 3 硬膜外置管先对来说是越短越好的这样会大大降低单侧麻醉现象。 CSEA麻醉一次的成功率不是百分百的，遇到一些特殊患者是需要反复穿刺的，但不要盲目。。。。。

作者: hame78 时间: 2013-3-12 20:03
1、身材矮小的孕妇多半腰椎前凸严重，间隙较难打开，进针可能会较深。奇怪你为何问麻针为什么穿刺没有碰到神经？难道碰到神经才算成功？
2、有报道称利多卡因会引起一过性头晕、耳鸣现象，具体机制不懂。
3、文中你一直未提推药后有无麻醉效果出现。

作者: wsjianfengsx 时间: 2013-3-13 17:54
回复 20# hame78

最后一次加推的有平面，倒不是很明显，T10以下痛觉减退，

作者: pest 时间: 2013-3-13 19:34
1.置管有神经根刺激症状，是技术问题，我也偶尔遇到，很正常。
2.头晕，耳鸣，明显的局麻药中毒现象，我也遇到过，回抽无血，并不能完全排除置管入血管，出现症状要高度警惕
3.没有在硬膜外，当然没有平面，血压当然平稳，心率快，是局麻药中毒的表现。
4.遇到后，先是换个间隙，打腰麻，如不行，可选全麻或者局麻强化，不建议硬膜外麻醉，个人认为有再次入血的危险

作者: pest 时间: 2013-3-13 19:37
头晕，耳鸣说明局麻药入血了，就这么简单

作者: pest 时间: 2013-3-13 19:39
你用的是利多，副作用比较小，如果是罗哌或左布比，还会抽搐，是布比的话有生命危险，所以实验量很重要

作者: zhang472 时间: 2013-3-14 22:38
可以用氯普鲁卡因，一直用利多，中毒几率大些。后背有没有特别的，例如鼓包，毛发茂密的地方！

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