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标题: 急!求教大神此手术的风险及麻醉的选择.............. [打印本页]

作者: ZAJLTM 时间: 2013-3-2 19:32
标题: 急!求教大神此手术的风险及麻醉的选择..............
患者男，57岁，因双侧阴囊肿大，胀痛不适4月入院，入院后经检查考虑诊断为双侧精索鞘膜积液，拟择期手术治疗，自述既往史无特殊。入院查T36.5℃ P50次/分 R22次/分 BP188/95mmHg 口唇紫绀，双肺未闻及明显干湿罗音，心界向左下扩大，心率50次/分，心律齐。
心脏彩超：短缩分数FS 19.5% 射血分数EF 39.9% 每搏量SV 46.2ml/b 心率HR 52次/分左心房增大，各腔径大小在正常范围。心室壁厚度正常，运动无异常。各组瓣膜形室壁运动未见节段性异常。提示1.左心房增大 2.心动过缓 3.左室收缩及舒张功能下降。
胸片：双肺纹理增多
心电图：心率50次/分（尚未做阿托品激发试验）一度房室传导阻滞
血常规肝肾功及凝血4项无明显异常。
本人在基层卫生院工作，医疗设备差，在此请教大神们次台手术麻醉的风险及术中注意事项？
1.次台手术麻醉方式的选择,那种麻醉相对更安全？
2.患者射血分数低,射血分数达到多少才适宜麻醉及手术？风险才相对较小？
3.如果选择硬模外麻醉,麻醉及术中重点需要注意的事项？

作者: ZAJLTM 时间: 2013-3-2 19:33
坐等大神出现...

作者: 曹智蕙 时间: 2013-3-2 21:06
本帖最后由曹智蕙于 2013-3-2 21:14 编辑

我才毕业不久。在这里说一下我的看法。这个老人平时在家里做些什么活，心功能有没有评估？然后心脏彩超示左心房大但是左心室不大？？？？彩超又说他没有二尖瓣狭窄或二尖瓣返流？？？一般高血压首先都是左心室腔代偿性增大吧。你确定你们医院的彩超医生看准了吗？高血压病史多少年？有无服用药物？射血分数太低是因为心脏长期的后负荷巨大压力。建议先控制血压。射血分数低不是腰麻的禁忌症。心率很低。全麻药物大多抑制心肌细胞。到时使心率更慢。患者的肺部没有很大问题。行腰麻的话。全身血管会扩张。心脏前后负荷会减轻。全身灌注血量会适度增加，心率会代偿性增高。我个人认为腰麻更安全。我们医院射血分数大于50%。术中如果出现一度房室闯到阻滞不需处理。术中严格注意补液量及补液速度。心率低于50才可用药。不可随便用增加心率的药物。把血压控制平稳。问一下病人的高血压病史。如果很久了，注意看心肌酶谱和肾功能。最重要的还是心功能评估。
作者: 水中月 时间: 2013-3-2 21:41
“口唇紫绀”临床怎么解释？肤色如何？嗜铬细胞瘤病人常见肤色异常及高血压，建议将肾上腺做个彩超。
“双侧鞘膜积液”，有必要与肝腹水鉴别一下：病人长期酗酒吗？血吸虫？肝脏打一个彩超看看。
高血压与心动过缓，有必要请内科会诊一下，控制几天看看。
仅仅依病史而言，可以做硬模外麻醉，注意循环稳定，术中不要让血压降得太低。升压、降压药物都要准备好。
作者: 18797134127cqf 时间: 2013-3-2 22:35
1、因是双侧精索鞘膜积液，拟择期手术治疗，故可暂停手术治疗，请心内科会诊，控制血压，做阿托品实验。
2、患者既往是否有心悸，胸闷，头痛头晕？平时的活动耐力如何？心功能几级？自述既往史无特殊，患者男，57岁，心功能估计在二级以上，可选择腰硬联合麻醉，控制麻醉平面在胸10以下，术中备好阿托品、异丙肾，升压药，降压药等，维持循环稳定，估计没啥问题。
作者: 方丈爱飘柔 时间: 2013-3-3 00:27
我感觉心脏彩超好像有点问题，EF只有39.9%，但是瓣膜竟然没有问题！这个我就不懂了。
我建议还是先心内科会诊了再说，虽然是个小手术，必要的检查还是需要的。
麻醉准备方面还是选择椎管内麻醉，首选腰麻，硬膜外可能会阻滞不全，平面不要弄高了，一般还是能做下来的。
作者: 最后的实习生 时间: 2013-3-3 05:43
口唇紫绀。病人是什么职业，本身肤色的问题考虑进去了没有。同楼上，对你们的心脏彩超有点困惑。
作者: leizuoying 时间: 2013-3-3 09:47
我也做过心律在50次左右，老外也没有做阿托品试验，我就在手术室给他推点阿托品试试！结果对阿托品还是蛮敏感的！楼主在基层医院，患者很有可能从事体力劳动，心律慢一点也是正常！
作者: caixiaolily 时间: 2013-3-4 00:15
同意六楼的意见，此患者疑点太多不要仓促手术，慎重起见，多学科会诊，确诊有无其他疾病，再行手术治疗，我建议手术选择全麻，安全性更高。
作者: rxjde 时间: 2013-3-4 10:44
57岁， P50次/分 R22次/分 BP188/95mmHg 口唇紫绀，双肺未闻及明显干湿罗音，心界向左下扩大，心率50次/分，心律齐。
心脏彩超：短缩分数FS 19.5% 射血分数EF 39.9% 每搏量SV 46.2ml/b 心率HR 52次/分左心房增大，各腔径大小在正常范围。心室壁厚度正常，运动无异常。各组瓣膜形室壁运动未见节段性异常。提示1.左心房增大 2.心动过缓 3.左室收缩及舒张功能下降。

有几点值得怀疑：
口唇紫绀首先想到心脏有问题，或是肺有问题，肺心病，心界向左下扩大，是左心室肥大或增大的体征，你的检查好像心肺都没问题！
最值得怀疑的是你的彩超，每搏量那么小，EF很低，左房大，也没有二尖瓣关闭不全，且节律运动无异常，结果却报舒张收缩功能降低！！
建议复查彩超，若确实如此，建议心内科会诊，手否有扩张型心肌病，或其他型心肌病。因为他的心肌收缩力差！！
若要手术，建议选择低位硬外，控制好平面，维持现有的心率，血压也不要降的太多！！必要时泵注正性肌力药物！
作者: 毘陵驿 时间: 2013-3-4 18:22
一方面可以请心内会诊，明确诊断，正告家属，取得理解；另一方面，个人觉得麻醉倒还是骶管阻滞为最好，几乎无血流动力学影响。
作者: 麻醉栾 时间: 2013-3-5 16:53
回复 3# 曹智蕙

兄弟，我跟你的看法有点不一样，我不建议打腰麻，腰麻平面上的太快；即便是平面上的不高，循环波动也大。
我还是建议打硬膜外。
个人观点，求指导。
作者: mz61142549 时间: 2013-3-6 09:39
建议先请内科会诊做全面检查。对于择期手术至少要等病人血压平稳，心率50BPM有条件做阿托品实验。麻醉还是选择硬膜外。
作者: ggniu 时间: 2013-3-6 17:25
心率低不一定是心脏本身的问题，有可能是高血压导致的反射性心动过缓，先处理高血压。
建议复查彩超，原彩超结果有点看不太懂。
多科会诊，先把诊断搞明确，我估计这个患者的最终诊断得好几个，鞘膜积液的排名肯定不靠前。
腰麻是首选，轻重比重都行就不能使等比重，实际就是鞍麻，只麻醉鞍区，把平面控制在T11以下，对呼吸循环基本没有影响，明显优于硬膜外麻醉。
作者: 独孤智 时间: 2013-3-6 22:12
我感觉此人麻醉风险极高！！！不是急症，最好查清楚
心肌收缩力太差，做单纯硬膜外或全麻，反正最好不要腰麻。最好监测有创动脉压，备好血管活性药
作者: xier880110 时间: 2013-3-7 18:52
做个腰硬联合应该没问题，重比重的，控制平面
作者: 易叶 时间: 2013-3-8 16:27
如果患者左房扩大各瓣膜运动正常，射血分数39.9，正常>50;但患者紫绀说明氧和低:1、肺功能问题，2、循环问题。患者长期高压左室不肥厚？心音率低正说明长期高压刺激颈静脉窦导致；个人觉得彩超有问题，左房扩大的病人二尖瓣不狭窄？患者既无二尖瓣狭窄射血分数为何低？这种病人极可能慢性左心衰，等到满肺干湿罗音已经是心衰3期了；这种病人首先把血压控制好，锻炼肺功能，病情稳定后（至少不吸氧下不出现紫绀，血压控制在140-150/80-90）可以硬外麻醉，也可以小剂量腰麻，注意循环变化,术中可能诱发心衰。
作者: lxk531 时间: 2013-3-8 23:50
首先应该进行阿托品实验，进行心功能监测，如果心功能在两级以上，应该选择硬膜外，注意低浓度逐渐加量，注意循环稳定，顺便说一下，此类手术，你可以拒绝，风险很大的，基层条件有限。不可强求。
作者: daijunan 时间: 2013-3-9 00:35
首先暂停手术请心内科会诊，控制血压，评估病人心功能情况，ASA评估情况，行择期手术，个人选择硬膜外，如果出现牵拉反应建议术中小剂量力月西+芬太尼使用
作者: binglanxifeng 时间: 2013-3-9 12:26
ef怎么也要60 给个硬膜外吧注意循环稳定
作者: 麻醉学者 时间: 2013-3-9 20:33
我感觉还是选择硬膜外比较安全
作者: 心不在焉 时间: 2013-3-9 21:27
不吸氧，血样饱和度维持多少。既往史。呼吸系统怎么样。看射血分数的同时还应该看心功能分级。请心内会诊。术前调整良好的情况下。轻比重腰麻5MG。不知道能不能用硝酸甘油请大神指教
作者: 46287120 时间: 2013-3-10 08:26
可选用腰硬联合麻醉，调节平面在T10以下。
作者: 棍子 时间: 2013-3-10 20:16
全麻安全系数更高些吧应该但是基层医院建议还是不要做的好疑点多挺复杂。
作者: guandapeng 时间: 2013-3-11 21:08
回复 1# ZAJLTM

学习一下
作者: XIONGZHI 时间: 2013-3-11 22:35
各抒己见，选择硬膜外和腰麻的多。我有个疑问：既然病人诊断明确，就是一个单纯的精索鞘膜积液，又是择期手术，何不先行内科会诊，术前充分准备，调整心脏功能后在手术？或是直接局麻就解决了。
作者: 猛回头 时间: 2013-3-12 01:43
病人平时的体力耐受情况如何？
作者: fenghoufu 时间: 2013-3-12 08:24
这位患者全身给力月西0.1肌注，局部给利多卡因就完成了。不必全麻或硬膜外。我想手术医师也会同意的。如果手术发生术式改变可以应用全频静脉麻醉
作者: hame78 时间: 2013-3-12 19:20
1、暂停手术，请会诊，改善心肺状况
2、术前报请上级医生
2、选择椎管内麻醉方法，选择个人最纯熟的方法（连硬、腰麻、联合均可）
作者: 7286li 时间: 2013-3-13 12:06
1.内科会诊 2 麻醉选择硬膜外。
作者: flowermoon2007 时间: 2013-3-15 12:45
学习学习，我也是在基层医院，现在还是很多基层的外科大神们，什么都敢上，不顾俺们的意见啊，这是基层的毛病，我想此病人能不做最好，一定要做的话，请心内看看，估计基层也没有什么好的心内吧，麻醉选择我想要是我的话，我可能会选硬膜外!要么就让外科大神局麻做
作者: mwblhyq1314 时间: 2013-3-17 16:51
果断硬膜外，不可以腰麻或者csea, 看好平面血压

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