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标题: 意料外的困难气道 [打印本页]

作者: 一个人的流浪 时间: 2013-3-9 22:55
标题: 意料外的困难气道
我是一名来自基层医院的麻醉医生，想向大家请教。今天遇到一例要行腹腔镜下胆囊切除术的女性病人，51岁，术前访视只说曾做过声带手术，颈部有一瘢痕，说是放置过引流管，各项辅助检查都无异常，平时睡觉有鼾声，Mallampati气道分级为2级。
   常规麻醉诱导：咪唑2mg ，丙泊酚100 mg , 芬太尼0.2mg，卡肌林30mg。诱导后由同事托下颌，我捏皮球，就感觉通气阻力很大，我以为他下颌没托好，结合术前的评估，估计呼吸道不畅，又换我托下颌。这时我明显感觉非常吃力，但还能正常通气。放入视频喉镜后发现：会厌下方根本没有正常的解剖结构，看不见气道、食道，只有一片凹凸不平的组织，在应该是气道的地方有一个小的凹陷，用6号导管试插了一下，根本无法进入，而且感觉前方根本没有腔隙，试插3次都失败了。考虑气道有狭窄，加上麻醉诱导后通气困难，遂告知家属放弃手术，人工通气至病人苏醒。
   病人清醒后再次询问病人才告知我们：24年前曾在华西做声带手术，医生只说是炎症，但术后曾管饲8天（病人描述的是自己乱动，把鼻子里喂东西的管子拉出来了，8天没有吃过东西），我问颈部的瘢痕是不是出气的，她说是，我想应该是气管切开的。其他的她就什么也不知道了。平时活动后感觉呼吸有些困难。
我想请教几点：1、我的术前评估是否太过疏漏，是否做过颈部手术（包括声带息肉）的病人都应常规请五官科看看咽喉部的情况？
                     2、在6号导管插管失败后，是否应更换更小的导管试插？（我当时因为感觉根本没有腔隙所以没换，但事后觉得有些不妥）如果仍失败，在没有纤支镜的情况下，能否逆行插管（因解剖结构破坏）？
                     3、该病人如果出现无法通气，该怎么处置？（我们既没做过气切，也没做过环甲膜穿刺。紧急时环甲膜穿刺倒没问题，但没有射频通气）
知识浅薄，请高手指点！

作者: 天星 时间: 2013-3-9 23:57
术前评估还是认真细心做好！

作者: ae531 时间: 2013-3-10 00:05
回答一下问题：
1、术前评估，如果只是做过一个简单的声带手术，确实很难引起充分的重视，但是颈前有疤痕，确实要引起重视，现实中经过气切的患者时有碰到，此患者不仅是气切，声带手术对气道影响很大，给我们也提个醒，感谢楼主分享病例。
2、在气道结构完全不清的情况下，我认为是禁忌反复所谓“试插”的，这样可能把尚可通气变成不能通气，危险就来了。声门下技术在这个情况下可用，逆行插管可以，但是没有这个经验可能成功率偏低，要把保证通气放在首位。
3、在无法通气的情况下，有一些器械似乎被推荐使用，但是我认为对于这个具体病人，如果无法通气，只能采用声门下技术——逆行插管、气管切开、环甲膜穿刺都可以，穿进去了，就有办法通气了，可以外接一个注射器，套入气管导管，就能通气了。

作者: wyj612517 时间: 2013-3-10 18:15
碰到这样的病人，可以选择喉罩，很安全。

作者: ztyrhx007 时间: 2013-3-11 10:53
不应称之为意料外，似乎会更好些

作者: jiale 时间: 2013-3-11 14:50
选择喉罩是不是也可以呢？既无损伤又保证通气

作者: zytt 时间: 2013-3-11 22:13
这类病人术前一定要认真访视，楼上有人说用喉罩是个不错的选择，也可以清醒的纤支镜插管，气道评估时麻醉医师最为重要的一个环节

作者: 沈米勒 时间: 2013-3-11 23:39
保留自主呼吸的情况下，行纤支镜插管，这样比较安全。

作者: mzswt 时间: 2013-3-12 21:35
喉罩不是万能的。

作者: chenlong 时间: 2013-3-13 07:23
无论哪一种方式，只有安全是第一前提。只要安全了，什么方式、方法、技巧、手段都可以拿来采用
谢谢了楼主分享

作者: 7286li 时间: 2013-3-13 12:29
1.术前访视及评估要做仔细。
2.6号的导管进不去，就不要考虑放更细的导管了。
3.皮球给氧都有阻力，喉罩是否能保证通气畅通？？？？

作者: fanhua 时间: 2013-3-13 22:22
最近也遇到了一例困难气管插管，急诊的脾破裂，病人很瘦，24岁，张口度，颈长都很不错，所以也没重视，只是因为病人自诉有肺大泡病史，才叫主任来帮忙，结果真出事了，给完诱导药，一入喉镜，只能看到食管，完全看不到会厌和声门，手压环状软骨，无效，肩下垫物，无效，盲探，根本没有空间，放弃，给氧后主任重插，插到会厌上了，差点把会厌捅下来，口腔都是血，最后还是重新诱导才插进去，我一直在担心会有杓状软骨的脱落和气管痉挛，吓死我了，基层医院，什么辅助设施都没有，连喉罩都没有，悲哀啊

作者: goastf1 时间: 2013-3-13 23:08
1.不一定要請ＥＮＴ進行術前評估，但是切記只要在tracheostomy位置附近有scar就必須反覆研究ＣＸＲ，並回顧病史是否有呼吸困難的現象，也要進行疤痕附近聽診
2.試插絕對禁止，假如是看得見但是插不上可以換上4.0的管子，根據經驗4.0以上即可對一般成人進行有效通氣
3.都失敗的時候（一般是兩次），切記call for help，並準備經環甲膜通氣，喉頭面罩絕對不行

作者: xier880110 时间: 2013-3-14 19:41
我前一阵也碰到类似病人：上消化道穿孔的病人，板状腹，患先天性下颌关节畸形，曾经做过矫形手术，现下颌向一侧偏移，张口小于2公分，我们是基层医院，没有纤支镜，开始想硬膜外麻醉的，后来想想如果要改麻醉就麻烦了，还是送去上级医院吧，这样安全些。

作者: 一个人的流浪 时间: 2013-3-15 01:44
回复 3# ae531

感谢您的提醒！经过这次的教训，对术前的访视我肯定会更加重视，也向医院申请购买环甲膜穿刺套件，以防万一！

作者: 一个人的流浪 时间: 2013-3-15 01:52
回复 16# fanhua

前段时间我也曾遇到一个相似的病人，术前评估很好，但可视喉镜下连食道都看不见，但因无颈部手术史，用6号导管盲探，顺利插入气管。可这次确实是术前访视疏忽了！加上病人自己对手术情况一概不知，术后详细询问才有所了解。

作者: 一个人的流浪 时间: 2013-3-15 02:04
回复 17# goastf1
请问：1、如果在清醒状态下通气正常的病人听诊会不会无法发现问题，而麻醉诱导后却同样会通气困难？如果术前通气就困难的听诊如何判断？
2、我当时是看见气道的位置有凹陷，所以试插了，但都是非常轻柔的，我也是考虑了水肿的问题的，当然，现在想想也是不妥，以后更要注意才是。
3、我们基层医院没有喉罩，同时我也认为该病人喉罩通气可能不行，因为解剖结构都已破坏。

作者: jiajian0305 时间: 2013-3-16 17:24
术前访视很重要啊可以试着清醒插管么

作者: lgq3992 时间: 2013-3-16 20:11
没有遇见过气切的病人，学习了

作者: wjsmz 时间: 2013-3-17 07:20
此类患者术前应常规做纤维喉镜检查或颈部CT扫描。

作者: nxmfq123 时间: 2013-3-18 11:54
这种情况我一般让患者做电子鼻咽镜，，准确了解声门周围状况。

作者: 阿童木 时间: 2013-3-18 23:14
皮球通气阻力都大，喉罩效果会好？都看不清解剖结构了，逆行插管增加创伤的可能性更大。支持气切，不要怕麻烦，安全第一。
感谢楼主分享！不对之处，敬请不吝指正！

作者: gaojingui 时间: 2013-3-19 10:41
1.术前访视要细致再细致！
2.建议各个级别的麻醉科都要装备各种插管工具：传统喉镜、可是喉镜、紧急环甲膜穿刺包、纤维支气管镜。
3.本人日前也遇到类似的一个耳鼻喉科病人，但因为术前就已经知道困难气道的存在，提前准备了纤维支气管镜，插管轻松成功，手术顺利完成。（图片超过2M，暂时不能粘贴于此）
此患者是一位60岁的声门上巨大血管瘤患者，打鼾、呼吸不畅已经40余年，近期经常憋醒而来医院就诊。我们在清醒、镇静、环甲膜穿刺充分表面麻醉下用纤维支气管镜经鼻插管成功。

作者: nununiuniu 时间: 2013-3-19 22:49
现在有一种插管喉罩，很好用，就是遇到困难气道时先放喉罩，让喉罩引导气管导管插管，在困难插管时，我们使用它都是百分之百成功插管，我觉得它值得推广，尤其在基层医院。

作者: snjx8210 时间: 2013-3-20 19:26
这个病人应是可预知的困难气道，只是主麻没注意。
五管科的间接喉镜是个好东西，很不错，有空可以学一下。
气道评估，对每个麻醉医师都应该重视。
你这病人还能通气，算运气好的了，要以不能通气，你的后续预案是什么？不能等死啊？
作为麻醉医生，做每一步操作都应想到，如不成功，下一步怎么办？就是我们下象棋一样，看到一个步棋的是弱者，能看到后三步的才是棋手。
在七版米勒上，对于因难气道有句话很不错。操作，可逆性！作好下一步准备。

作者: jjyy20010 时间: 2013-3-21 18:50
这个麻醉的插管失败主要问题还是出在术前访视上面，既然声带做过手术，做电子视频喉镜看看声带附近的情况是必须的。而且脖子上有疤痕，应该高度怀疑是气切口，说明之前就有问题。还是观察病人不够仔细的原因。
好奇的是贵科用的什么视频喉镜？HC的？同视达的？还是什么其他厂家?
其他病人，你们有用视频喉镜还暴露不出声门的情况吗？

作者: 核桃仁 时间: 2013-3-21 21:45
学习............:victory:

作者: 一个人的流浪 时间: 2013-3-21 22:29
回复 30# snjx8210

谢谢版主的提醒！在去年的困难气道培训班上学习了好几种方法，只是向医院申请购买时领导不同意，这也是基层医院的现状。唯一可行的就是粗针头环甲膜穿刺后用新生儿简易呼吸器接上可以勉强支撑一下。确实很危险！后来请教了马老师，他的方案确实很好，也很实用。

作者: 一个人的流浪 时间: 2013-3-21 22:56
回复 29# nununiuniu
我没有用过喉罩，不知道在解剖结构破坏的情况下是否适用？

作者: 一个人的流浪 时间: 2013-3-21 23:03

这个麻醉的插管失败主要问题还是出在术前访视上面，既然声带做过手术，做电子视频喉镜看看声带附近的情况是 ...
jjyy20010 发表于 2013-3-21 18:50

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我们的视频喉镜是什么牌子我忘了，当时是医院做主买的，镜片很厚，张口度小的就放不进去，但大部分病人暴露还是很好，但我也遇到几例无法暴露声门的，在这例病人之前还遇到过一例连食道也无法暴露的，当时因解剖结构没有破坏，所以盲探插管成功。难道你的视频喉镜没有遇到过无法暴露的吗？

作者: 一个人的流浪 时间: 2013-3-21 23:06

五管科的间接喉镜是个好东西，很不错，有空可以学一下。 ...
snjx8210 发表于 2013-3-20 19:26

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这个我一定去学习！

作者: 一个人的流浪 时间: 2013-3-21 23:12
回复 31# jjyy20010

首先接受你的批评！但术前访视时我确实是反复问了病人是否只是声带息肉手术的，“术前访视只说曾做过声带手术，颈部有一瘢痕，说是放置过引流管，”术后询问时病人对情况也是一无所知，在我的反复诱导下才能说出部分当时的情况，前面我也已经描述。而且该病人的张口度和咽喉暴露都很好。那是否声带息肉手术或其他颈部手术后的病人都应到五官科常规做咽喉部的检查呢？因为我们没有困难气道的设备！

作者: jjyy20010 时间: 2013-3-22 17:22

我们的视频喉镜是什么牌子我忘了，当时是医院做主买的，镜片很厚，张口度小的就放不进去，但大部分病人暴 ...
一个人的流浪发表于 2013-3-21 23:03

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视频喉镜镜片都会比普通喉镜厚，解决办法非常简单：先放气管导管，后放喉镜片进去。
视频喉镜就没有必要像普通喉镜那样一定要从口角进去了。只要放得进去就行，因为放喉镜片以前气管导管已经放进去了，所以不怕舌头挡住你的气管导管了。
气管导管应该常规放置较硬的管芯：我们的经验就是用双腔管的管芯，比较硬，塑形一定要跟喉镜片幅度一样，而不是传统的鱼钩样。

可能是因为我们才使用不到一年，还没有遇到过视频喉镜暴露不出来的声门的。而且如果明显异常的时候我们会不做，因为没有纤支镜。
我想这个跟视频喉镜镜片幅度设计有很大关系，我用过几种视频喉镜。个人觉得通视达是最好用的。

作者: cyougui 时间: 2013-3-22 18:45
1.这类病人术前一定要认真访视，病人的颈活动度和张口度等评估很重要，本人认为我们基层医院可在局部麻醉下经鼻清醒盲插管安全点。或局麻下清醒逆行插管，经环甲膜穿刺用硬膜外导管引导下插管都相对安全点。2.做过颈部手术（包括声带息肉）的病人术前都应常规请五官科会诊，做咽喉部及气道情况做个评估是值得借鉴。3.皮球加压给氧都有阻力，说明其颈部手术对其解剖结构有破坏，改行喉罩通气是很危险的。4.在6号导管插管失败后，更换更小的导管试插只能暂时过度，是缓解病人长时间缺氧引起相关并发症。对成年人来说比6号更小的导管是不能满足其换气需求的。无论哪一种方式，安全还是第一前提。

作者: 麻醉蝌蚪 时间: 2013-3-22 23:15
气切工具是必须的！

作者: ghl 时间: 2013-3-23 13:11
皮球打气都难，喉罩应该也不行的。这个应该是声门区狭窄引起的！逆行插管也不可取，会对声门区损伤，应该也插不进去的，最好还是行声门下通气！

作者: cxlyx8080 时间: 2013-3-24 23:33
很受教！我们也是基层医院烧伤科的困难插管也挺多的！小口，颈部挛缩，气管切开后疤痕在没有纤支镜可视喉镜的情况下，只有先评估气道难度!太困难的就请上级医院医生，一般的先请五官科会诊再手术，遇到什么都暴露不出来的，按方向轻柔的盲插几次不行就保持气道通畅等醒求救！遇到过那种气道切开过的成人开始7.5进了一点就进不了最后换到5.0才进到。最后重点还是气道一定要维持好！能通气才能说下一步。

作者: 宁小小麻 时间: 2013-3-25 18:47
感谢楼主的分享，真的是个很好的案例，术前访视确实很重要，不能流于形式，但是有时候病人自己也说不清以前手术的具体情况，所以这就需要我们麻醉医生留心了。

作者: 美人如剑 时间: 2013-3-25 22:30
我的看法如下：
（1）第一个问题，确实不好回答，不过为了以防万一可以请，同时也可以请科内同事与上级医生探讨一下。（2）我觉得没必要，6号管相对于成人气道来说已经很小了，它都插不进去，没必要在换了！ 3）通常情况下患者不会死于插管困难，但会死于通气困难，但一般的不会出现通气困难。所以在在给肌松剂之前要我都喜欢试着给病人做几次呼吸，以判断是否辅助通气是否顺畅。一般情况在连续两次试插之后就要慎重了，
（4）如果真的无法通气，那就只能紧急情况下环甲膜穿刺了，可以选用20ml注射器的针头，再用中心静脉包内的钢丝逆行插管。
（5）插喉罩是个选择方式，但该患者属于通气困难，估计喉罩也不行，同时喉罩最好不要用于腹腔镜手术，因为腹腔镜气腹之后压力很大，用喉罩不能避免反流误吸。

作者: 潘薄荷 时间: 2013-3-27 21:24
谢谢楼主分享案例，我们是专科医院，烧伤瘢痕的还是不少的，但还没有真正碰到过困难插管的。以后要加倍注意术前访视和好好复习一下各种困难气道的处理方法和技巧。

作者: 一个人的流浪 时间: 2013-3-28 03:29
回复 42# ghl
我也认为该病人逆行插管可能会失败。声门下是最好的办法。

作者: 一个人的流浪 时间: 2013-3-28 03:40
回复 39# jjyy20010 我刚用可视喉镜的时候做过对比，普通喉镜无法暴露声门的，可视喉镜都能完全暴露。也是最近才连续遇到两例暴露困难的病人，不是无法暴露声门，而是连食道都看不见，也是采用的小导管，硬管芯，盲探插管。

作者: 一个人的流浪 时间: 2017-12-7 23:38
好久没逛论坛了！虽然也在通过其他渠道学习，但还是病案讨论让我收获更大，看到了自己的不足以及很多同道的经验、教训，鞭策自己不断进步。
经过几年的努力，科室的插管设备增加了不少，包括杠杠喉镜、光棒、纤支镜；技术也有了一定的提高。现在回过头了再看这个病例有很多的不足之处。
感谢每一位参与讨论的战友！

作者: w3246189 时间: 2018-5-3 20:14
术前评估的确并不能识别出所有的困难气道，学习必有收获

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