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标题: 一天之内两次奇怪的椎管内麻醉 [打印本页]

作者: catbox 时间: 2013-3-13 22:58
标题: 一天之内两次奇怪的椎管内麻醉
今天真是手气不好么……遇到两个病例都不太顺利，也可能是我做椎管太少，所以少见多怪，处理方法也不好。先讲讲病例，之后请各位帮忙分析分析～

病例1：
62岁男性，膀胱肿瘤，拟行经尿道膀胱肿瘤电切。患者自诉2年前在我院做过L45椎间盘镜，左下肢胫前皮肤一直麻木，余无特殊。请示上级医生说可以在L23或者L34打个腰麻，不用置管。
9：30 患者摆好体位后，见以L45为中点与脊柱平行的疤痕，约7-8cm，上级医生说这个应该不是椎间盘镜，而像是切开手术的疤痕，但患者坚持说是做的微创手术。经上级医生允许继续行腰麻，我选择L23，想到这样起码里他手术部位稍微远一点。穿刺顺利，腰麻针脑脊液回抽时感觉需要稍稍用点力，但还算通畅，也没有气泡，推药感觉阻力比平时要稍高一些。
9：40 患者平卧过来后针刺L1节段诉有疼痛感。我当时想的是腰麻的平面太低进膀胱可能管不够，就让病人头低脚高，不过不到1min就被上级医生调回来了。
9：45 针刺L1—T6感觉稍弱，但依然有痛感，患者双下肢活动自如（这时我就想哭了好嘛……）
9：50 针刺痛感明显减弱，但麻醉效果仅局限在T6-L1，且右侧效果好于左侧。
9：55 上述区域痛感消失，但患者双下肢依然活动可，按照上级要求准备加静脉辅助药物。
10：00 静脉给予芬太尼0.1mg+丙泊酚100mg，待患者入睡后手术开始，进入尿道的时候患者无明显反应，稍有鼾声，偏头拖托下颌后改善。
10：15 患者稍微有点意识，但只是迷迷糊糊地说了句话，并没有因为手术刺激而体动，又给予丙泊酚50mg
10：25 手术结束，术中患者各项生命体征平稳
10：30 患者意识清醒，对答如流，不记得手术中发生的事，也未诉疼痛，双下肢依然活动良好。
10：40 患者意识恢复良好，送回病房。

下班的时候和其他老师讨论了一下，觉得这个麻醉节段很奇怪啊，分析起来可能是腰麻针推药的时候已经退出蛛网膜下腔，而误入硬膜下腔，所以觉得推药阻力稍高，还有可能是椎间盘手术造成硬膜囊周围组织粘连，导致药液扩散得太局限。不知道如果术中不加静脉，这个麻醉效果能不能管够呢？

病例2：
51岁男性，偏瘦，腰椎间盘突出，椎间盘镜行L5-S1椎间盘髓核摘除，余无特殊。入室血压112/72，HR89。
15：20 摆好体位行L12硬膜外麻醉，穿刺顺利，向下置管4cm顺利
15：30 回抽无血无液后注入2%利多卡因4ml
15：35 上平面位于T11左右，双侧对称，后硬膜外注入1%利多+0.5%罗哌卡因的混合液7ml（推药后只测了手术区域，没有再测平面，比较失误）
15：50摆右侧卧位，手术开始，麻醉效果满意
16：10患者血压逐渐下降至92/60，心率氧饱和正常，快速补液晶体1000ml，患者未诉不适
16：20患者血压降至85/53，HR70bpm，此时1000ml晶体已经进完，又换了250ml菲克血浓快速滴注，同时给予多巴胺1mg（因为正好配了这个药就赶快给了），患者诉心慌想吐，咳嗽无力（就知道是平面太高>_<）
16：20—16：30这段时间患者血压一直在76-90波动，间断推注多巴胺共5mg
16：35 手术结束，血压88/56，患者诉心慌感有好转，但气紧，这个时候赶快让外科的把病人放平准备要插管了，但患者一直意识清醒，不吸氧SPO297%，测平面到T1了（哭……）患者自己觉得胸口以下的身体都不存在了，双下肢肌力为0（你妹啊我真的打的不是腰麻啊！！！）
16：45观察后咳嗽无力和气紧无好转，这个时候不敢送病房，请示上级送入PACU，血压88/54
17：00测平面T4，面罩吸氧spo2100%，血压90/55
17：10测平面，还是在T4，诉咳嗽稍有力，依然气紧，血压92/60
17：20测平面T6,咳嗽有力，血压102/62
17：30平面依然在T6，血压95/60，上级观察后认为可以送回病房了
17：40回到病房，测平面T67，血压92/58，不吸氧spo298%，和病房医生交了一下，然后又给病人解释了一番，给家属交代了注意事项后离开
整个过程补液晶体1100ml，胶体250ml，患者意识一直清醒，SPO296-100%

和老师讨论，还是说我把药推到硬膜下腔去了T_T，置管的时候就置进去了，所以平面那么广，阻滞那么深。有这么巧嘛一天两个病人都进硬膜下腔？！后来老师又说以前剖宫产病人做硬膜外也会出现这么高的平面，但那是椎管内压力很高，这个病人没有这个情况啊，当然也有可能是椎间盘压迫椎管狭窄压力增高了，但以前做了很多椎间盘镜的病人，平面一般都到T10左右，所以我想会不会真是给到硬膜下腔里去了？

作者: hughersun 时间: 2013-3-14 20:35
这个病例是可以讨论下，不知道楼主的导管是偏硬的还是软管，一般软管不存在这个问题，当然个人体质也有的。。还要就是这个量，硬膜下腔也不会平面这么高，会不会渗透到蛛网膜下腔了？

作者: catbox 时间: 2013-3-14 21:40
回复 2# hughersun

我觉得我们用的管子还是稍硬，置管时稍微用力还是不会打折的。我也觉得很奇怪，7ml的平面会到那么高？而且也没有调体位

作者: 方丈爱飘柔 时间: 2013-3-14 21:53
病例一，楼主做腰麻使用的配方是什么，是腰硬联合还是直接找细针穿的，希望能补充一下。我感觉楼主比较胆大，静脉给芬太尼竟然用到了0.1mg，不怕呼吸抑制么？希望患者镇静，为什么不用咪唑呢，用芬太尼加丙泊酚这种高风险的静脉麻醉，我认为得不偿失。文中说的回抽有阻力，一般可能就是进针方向偏了，导致针没有完全进入蛛网膜下，推药的时候把药推到硬膜下或者硬膜外了。
病例二，考虑药液渗透到硬膜下或者蛛网膜下了，单单那点药估计硬膜外的平面不会那么高了。

作者: 现代丛林 时间: 2013-3-14 22:33
我认为第一个位置偏了，用我老师的话说：是打到神经根的袖肘里去了，效果有点，但一般不能满足手术需要。我也遇到过。
第二个像是进入硬膜下了，不考虑蛛网膜下腔。从时间和症状上看，都与硬膜下相符，而7ml的量T1-2一次推入,早就全脊麻了。立马就得呼吸循环衰竭。

作者: flowermoon2007 时间: 2013-3-15 13:10
学习学习：
病例一：估计是药还是有部分进入了硬膜外，要不然，L2-3腰麻的平面应是不错的，
病例二：本来就是做的硬膜外嘛，为何还说是“和老师讨论，还是说我把药推到硬膜下腔去了T_T，置管的时候就置进去了，所以平面那么广，阻滞那么深。”呵呵，打的硬膜外，药不入硬膜外入哪里呢？还有，向下置管，药量按理不会引起那么高的平面啊，应是有部分药到蛛网膜下腔了

作者: lindijian 时间: 2013-3-16 12:52
建议对椎间盘手术用插管全麻。手术对椎管结构的影响不是麻醉完全能决定的。。。

作者: lgq3992 时间: 2013-3-16 20:31
有点奇怪怪事常常有我已经习惯了

作者: catbox 时间: 2013-3-16 22:03

病例一，楼主做腰麻使用的配方是什么，是腰硬联合还是直接找细针穿的，希望能补充一下。我感觉楼主比较胆大 ...
方丈爱飘柔发表于 2013-3-14 21:53

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用的是腰硬联合针内针，腰麻用药是0.75%不比卡因。如果是药物没有全部进入蛛网膜，那也是效果不好，下肢应该还是会有麻醉效果，但应该不会出现有节段的麻醉区域吧？因为考虑到可能镇痛效果不够，所以上级老师叫加芬太尼和丙泊酚，如果镇痛不足再用咪唑病人不是会很烦躁吗？呼吸抑制确实比较担心，还好病人spo2一直都能维持，有时托下颌一下就行，这个手术本身刺激也不大，我个人觉得给丙泊酚有点多余。

作者: catbox 时间: 2013-3-16 22:06

我认为第一个位置偏了，用我老师的话说：是打到神经根的袖肘里去了，效果有点，但一般不能满足手术需要。我 ...
铃铛发表于 2013-3-14 22:33

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恩，你这个解释比较能解释我的疑惑，患者出现节段性的麻醉，同时右侧好于左侧，这确实比较像打到神经根周围的蛛网膜里了（擦，幸好木有打到神经上！），可否请你再详细讲讲你老师的解释？

作者: wjsmz 时间: 2013-3-17 07:27
病例1：可能注入蛛网膜隔内，导致药液扩散受阻。
病例2：应该是广泛性硬膜下阻滞。

作者: 刘俊 时间: 2013-3-17 09:35
回复 1# catbox

椎管麻醉药物

作者: stw0509 时间: 2013-3-17 22:04
我觉得一般如果腰部有手术病史的就不要再去做椎管内麻醉了，可能因为解剖结构的改变发生你意想不到的事情，还有第二例，上面的朋友们说了很多了，但是当时我看到这个病例的第一感觉就是为什么是椎间盘的手术还要做椎管内麻醉呢，手术对麻醉的效果判断会很有影响，比如术后患者双下肢不能动了，那到时是麻醉责任还是手术呢，所以以后直接全麻吧！

作者: 周煮刃 时间: 2013-3-18 10:05
平面广了，应该多补点液体，呼吸循环稳定，一点不用怕，等他退就行了。

作者: jiale 时间: 2013-3-18 13:04
回复 14# stw0509

同意，我也这么认为！:victory:

作者: catbox 时间: 2013-3-18 18:53

我觉得一般如果腰部有手术病史的就不要再去做椎管内麻醉了，可能因为解剖结构的改变发生你意想不到的事情， ...
stw0509 发表于 2013-3-17 22:04

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第1例还请示了上级医生的，说可以试试看，我心里还是很打鼓啊……椎间盘手术我们这里常规是硬膜外= =|||你说的风险肯定存在，不过估计采用什么麻醉是两科的老大们商量过的，我改不了啊，唯一能做的就是术前向家属讲清风险T_T

作者: pqt20090625 时间: 2013-3-20 21:38
你的上级医师也够可以的了，这种手术原则上应全麻，术后的肢体麻木，神经损伤，能分得清是谁的原因吗？

作者: jasonjinys 时间: 2013-3-20 22:24
案例一，椎管麻醉时常规的在硬膜外置管，以备不时之需比较合理。在患者的心肺条件允许的情况下，我认为丙泊酚加芬太尼相对咪达唑仑可控性更强，效果更好。亲身经历的数个病例使我认为阵痛效果不佳或患者烦躁时，小计量咪达唑仑往往雪上加霜，而大剂量后麻醉深度不可控，呼吸抑制也十分严重，而且六十二岁的老年人对其代谢缓慢，苏醒时间可能很长。
案例二，脊柱手术，我也认为考虑到手术损伤责任的难以界定，应该采取对麻醉医生更安全的方式，哪怕术者局麻配合麻醉医生静脉全麻都要更好一些，毕竟损伤了神经的话我们有口难辩啊。最合理的当然还是全麻插管，体位变动影响较小，麻醉效果可控性强，如果手术医生弄破了蛛网膜或捅破了椎动脉时抢救也更方便一些

作者: chfm 时间: 2013-3-20 22:29
腰部手术过的我们医院一般都不打硬膜外，以免引起纠纷。

作者: 肖玉军 时间: 2013-3-22 21:18
1例：应该首先选择全身麻醉啊
2例：很可能是药物进入了蛛网膜下

作者: 麻醉蝌蚪 时间: 2013-3-22 21:27
第一例感觉你穿深了一点，用套针穿最容易出现这个问题，不管距离直接把螺旋针按到硬膜外穿刺针上，就容易出现这个问题！要是我们这里估计试皮的时候就不会加静脉用药直接插管子了！
第二例感觉是蛛网膜下腔有点小漏！这种手术还是插管子吧！免得出了问题和外科扯！

作者: 007 时间: 2013-3-23 18:18
个人感觉：第一个病人的情况跟楼主的技术关系，还是跟患者以前的手术有关，所以我们医院的做法就是，只要腰椎开过刀，就不碰你，免得以后说不清，可以上全麻放吼罩，效果一样好，苏醒一样快，何况病人本身有肢体麻木的症状。
第二个病人，有可能是将导管放到了硬膜下腔了，也不排除药液进入蛛网膜下腔的可能。

作者: ghl 时间: 2013-3-23 18:33
没碰到过，见识了。

作者: qingnian 时间: 2013-3-23 19:24
最近打椎管内，总是碰到骨头，或者是打到肌肉里去，或者是偏了，我新兵蛋子一个，恳请老师传授下你的经验。谢谢！

作者: adam01 时间: 2013-3-24 13:16
标题: 标题

病例一，楼主做腰麻使用的配方是什么，是腰硬联合还是直接找细针穿的，希望能补充一下。我感觉楼主比较胆大 ...
方丈爱飘柔发表于 2013-3-14 21:53

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静脉给0.1mg芬为什么胆大？一支芬太尼会呼吸抑制？我倒觉得給2~4ug/kg的芬太尼单用比给咪唑2~4mg还安全！芬太尼给到6ug/kg的量患者也不会呼吸停，只是潮气量减少，咪唑给2mg就可能舌后坠而且还没有镇痛作用，所以我觉得这个病人还是给芬正确！咪唑这药我真觉得只能当术前药用用！

作者: 方丈爱飘柔 时间: 2013-3-24 20:23
回复 26# adam01

病人清醒时给了0.1mg芬太尼加强镇痛，然后出现呼吸抑制我是确确实实见过，一点也不夸张。当时因为还在在监护下，所以没有发生严重的后果。你说只是潮气量减少，我不说通气量到底够不够，相信病人绝对感觉不舒服，甚至有恐慌感，但是由于芬太尼作用，心率血压上根本无法反映出来！我不知道这样的麻醉质量有多高。咪唑我倒是经常用，一般是在椎管内麻醉的时候病人紧张时复合一下，病人可以安然入睡，手术医生也不会紧张，又没说用来镇痛，镇静药本来就没有镇痛作用嘛。至于你说的舌后缀，我见过的不多，即使有，轻轻拍一下病人，病人就醒了，我不知道这有哪点不安全了。而且一般我也就用2mg，如果超过2mg一般我就插管了。
椎管内麻醉如果效果不好，应该马上选择改麻醉方式，偷懒想靠给点静脉麻醉拖过去，那就是给自己找麻烦，出了事绝对跑不掉。你的理论，我无法接受。

作者: adam01 时间: 2013-3-24 20:44
标题: 标题
回复 27# 方丈爱飘柔
我倒是给0.2mg芬也没见有人不舒服过，从来没有，难道是咱们麻醉的人种不同？哈哈，说笑哈。单从芬太尼的使用上来说硬膜外辅助我一般都给一支。但我们做硬膜外也少了，多数上全麻，条件允许上喉罩芬就给到6ug以下，插管都是6ug以上。

作者: 方丈爱飘柔 时间: 2013-3-24 22:24
回复 28# adam01

那你一般无痛人流和胃镜给芬太尼多大？也给一支？你给0.2的芬太尼后下一步是插管还是干嘛？你怎么知道病人没感觉呢？

作者: adam01 时间: 2013-3-24 22:58

回复 adam01

那你一般无痛人流和胃镜给芬太尼多大？也给一支？你给0.2的芬太尼后下一步是插管还是干嘛？你怎么知道病人没感觉呢？
方丈爱飘柔发表于 2013-3-24 22:24

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无痛人流和胃镜给半支芬太尼。你没有注意看我说的话啊，我不是每个人都给0.2mg的芬太尼的，是有的患者给0.2mg，插管除非是极度瘦或者循环很不好的人给0.2mg，其他都是至少6ug/kg，硬膜外辅助芬太尼的患者如果是因为镇痛不好给芬太尼，患者全程都是清醒的，我随时都会询问患者是否有不适，因为我们做泌尿系结石手术多数是要患者自己看着打结石的，少数紧张的患者要求睡觉我会给点咪唑帮助其睡觉，所以给到0.2mg的患者也没有说呼吸上有不适感。芬太尼这个东西，只有在大剂量快速推注的时候因为血药浓度迅速提升才会导致呛咳和胸壁肌僵硬。在低剂量慢注的情况下，这些根本就不会发生。

作者: 方丈爱飘柔 时间: 2013-3-25 18:26
回复 30# adam01

我不知道你有没有自己亲身感受一下芬太尼，我上次做了一次无痛肠镜，感受了一下芬太尼和丙泊酚，我的感觉是丙泊酚效果很舒服，芬太尼的感觉是有股热流堵在胸口，不是很喜欢那种感觉。
其实芬太尼对循环的影响还是挺大的，有时候诱导给一点血压就垮下来了。对于循环不好，甚至休克的病人，我有时候给0.15，甚至0.1就插管，开始手术了。对于你的0.2起步，我认为还是具体事情具体对待，6ug\ml我认为没必要，这个诱导剂量给下去你后面就不再追加了么？

作者: adam01 时间: 2013-3-25 21:46
回复 31# 方丈爱飘柔

对循环上来说，瑞芬大于芬大于舒芬，休克病人肯定不会给6ug/kg啊，我前面说了是一般情况下嘛，严重病人肯定是要个体化用药的了。给6ug的病人2小时以内的手术一般不用再追加，因为要开异氟醚或七氟醚，术中就是吸入维持，如果超过2小时，根据患者循环波动预测追加，一般来说，要让患者拔管时听指令睁眼、张口、拔管时无心率快血压高的循环波动，拔管后自己咳痰出来不用做吸痰操作，总剂量基本都是要在8~10ug/kg的。否则绝对是呛咳得不行，一把鼻涕一把泪的，心率噌噌噌就上去了。如果芬太尼的量我没有给够的话，拔管前就只有用艾司洛尔和尼卡地平来平衡循环波动了。用到10ug/kg的患者，哪怕是肥胖的，术后也从来没有遇到过芬太尼所谓的二次呼吸抑制。因为我从来不用拮抗剂。
按照我的理解，芬太尼从外周室转移到中央室是因为中央室药物浓度下降，中央室药物浓度也不是降到0外周室才开始转移的，是个动态的过程，但是无论怎么动态变化，药物的总量一定是下降的，在不用拮抗剂的情况下，患者苏醒后一定是血浆药物浓度降到了有效值以下，外周室的药物无论怎么转移到中央室，其浓度也不可能达到诱导的浓度值，诱导的浓度值都不能让患者睡着和呼吸停止，术后还有疼痛刺激，二次转移的血药浓度怎么可能出现呼吸抑制？而且我看到的病例出现二次呼吸抑制的无一不是使用了拮抗剂的。拮抗剂容易造成假象，假象是很危险的！当然了，这是我和一些其他战友的经验而已，书本上的东西还是书本上的东西，只是国内书本上的有些东西和国外的书本上说的会有一些出入的，我更愿意相信国外的知识，天朝这个国度的东西，我想你懂的吧！
说到题外去了哈，呵呵！

作者: 张志豪2 时间: 2013-3-26 18:26
我想可能是以下原因：
   例1病人最大可能的原因是药液未注入蛛网膜下腔。
   例2病人最大可能的原因是1，在穿刺时穿刺针刺破蛛网膜下腔，药液渗透入蛛网膜所致。
                                       2，药液注入硬膜外下腔，平面异常广泛。
                                                                  新手猜想，不到之处请批评指正。

作者: 方丈爱飘柔 时间: 2013-3-26 21:14
回复 32# adam01

讨论到现在我也感觉我们讨论的有点偏题了，本来只是说椎管内麻醉效果不佳时追加静脉药物剂量，现在开始说全麻时芬太尼的用量。我们先回到这个帖子，我说楼主胆大，是因为给了一支芬太尼之后又复合大剂量的丙泊酚，这样很容易把呼吸给弄停了，如果你认为不对，下次你全麻诱导时只给芬太尼和丙泊酚试一下。我现在对所有的麻醉方式中，最担心的就是基础麻醉，因为我不知道病人对这种药物的敏感度到底有多高，万一出现状况后我又需要为这种出力不讨好的行为善后，我认为没有必要。
接着说你的问题，可能因为医院的问题，我现在还是以全凭静脉麻醉为主，吸入因为利润较低，而且我们又没有废气回收，所以一般情况都不愿意用，术中维持是丙泊酚和瑞芬。我对于麻醉的理解是，要给足镇痛，而不是给足芬太尼！单一药物是无法完全的给足镇痛的。总计量8～10ug/ml,相当于60kg的病人要用到0.6mg！我不知道最后病人苏醒要多长时间，吸入麻醉我也用过一段时间，有次我只用了0.35mg，最后我守了半个小时。可能我们麻醉的病人真的有地域差别吧～
我并不是我不相信国外的东西，因为人种的差异，很多数据放到国内来看并不实际，特别是麻醉方案，就全国来说，有几家医院的麻醉医生能做到国外麻醉医生那样，可以在病人进入围手术期时就参与讨论和提出具体改善方案！国内的麻醉医生最多也就是术中对症处理，有责任心的可能会在病人进入ICU后进行跟踪分析，根本没有做到术前的防治，这也是对病人的一种损失。不过这也是大环境，你我都无法改变的。
其实目前最火热的规陪真的很有必要，如果真的都能人人都经过正规培训，再过20年，今天你我的讨论就有点可笑了，因为归根结底是因为你我的师傅不是一个人～呵呵，话多了，一点牢骚，一笑而过啦～

作者: adam01 时间: 2013-3-27 00:29
回复 34# 方丈爱飘柔

啊，芬太尼复合大剂量丙泊酚的确是有打停呼吸的风险的，开始我以为你只是说一支芬太尼呢，看来是我理解错了啊，呵呵！！丙泊酚加瑞芬也是很多医院和麻醉医师喜欢选用的方式，毕竟没有空气污染，而且价格嘛。。。嘿嘿！反正用好了是很方便，苏醒快，做好术后镇痛就OK啦！我喜欢用吸入是因为吸入操作起来更简单，因为吸入麻醉剂基本上就算是个万能药，达到合适的肺泡浓度就能够达到需要的效果，而且基本不用担心体内蓄积问题。可惜我们没有笑气，国外用笑气还是很常见的，国内，唉！
说到苏醒的话，因为我本来诱导的药物就很少，全程都是吸入加诱导剂量的芬太尼，所以芬太尼量再大，只要吸入麻醉剂浓度降下来了病人自然就醒了，不担心体内其他镇静药物代谢问题。至于吸入麻醉剂的废气污染嘛，因为我们没有呼出气体监测，所以偶尔我是会对着患者的导管口闻闻还有没有吸入麻醉剂的气味，很原始的方法，不过也算是个方法了！
中国的确存在一个问题就是各家医院和各家医院的做法不一样，就是各师各教，而在国外，只要是一个东西在所有医院都是一个用法。而且包括流程在中国都是不一样的，这就导致医生如果在不同的医院工作，如果自己不是上级的话，就得不停适应上级的要求。还好我们这里的上级比较开明，就是在不违反医疗原则的基础上，可以使用自己熟悉的方法。
我自己在麻醉的具体用药擦欧洲上也是有很多改变的，最早跟老师学的诱导的用药和后来工作后的用药和现在的用药方法都不一样，我个人觉得现在的用药更符合我自己的理念。实践证明也的确能取得很好的效果。不过还有很多的东西需要不断更新知识才行。
非常感谢能和您一起交流，能够和不同的战友交流才能获得更多的思路，这也是网络可以带给我们更多便利的优势！{:3_57:}

作者: wanfangfang 时间: 2013-3-28 17:25
建议还是气管插管全身麻醉比较安全，出问题了谁都不会为我们说话，自己扛吧！
一句话“花病人的钱给自己保平安吧”

作者: jackysun1986 时间: 2015-4-27 10:27
这种病人应该全麻。

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