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标题: 硬膜外麻醉麻醉后心跳呼吸骤停一例 [打印本页]
作者: guoyanhui0926 时间: 2013-3-21 22:25
标题: 硬膜外麻醉麻醉后心跳呼吸骤停一例
患者男，26岁，化验检查病史无异常，身高184厘米，体重105公斤。拟行脐输尿管瘘切除。腰1,2硬膜外穿刺向上置管3厘米，操作顺利，3毫升2%利多卡因后无脊麻症像，予0.894%甲磺酸罗哌卡因10毫升,10分钟后测平面胸12，再给0.894%甲磺酸罗哌卡因5毫升。五分钟后平面胸8。与患者交谈中，患者突然诉“心慌”，监护示心率60余（麻醉前70多）且迅速下降。血压正常约（120/70)再次测血压。准备麻黄碱。患者心率变为0。双眼上翻，意识丧失。加压给氧。约半分钟心率30.自主呼吸，给麻黄碱15毫克，心率40。再给阿托品0.5毫克。意识恢复。心率逐渐上长。再测血压199/103。心率长到115，患者大汗。完全恢复后与患者交谈。患者诉“有一段时间什么都不知道了”，追问病史高中军训时晕倒过，单位体检曾有心律不齐史。
作者: duwenjun999 时间: 2013-3-22 10:01
（1）排除病人不是全脊髓麻醉，经用药和给氧后，病人的心率 呼吸 意识都恢复的很快，不像是全脊髓麻醉。
（2）局麻药中毒？？局麻药中毒都会有一些症状，如耳鸣 寒战 麻木 等这些症状病人没有
（3）我的考虑是广泛阻滞引起的平面过高。 你一共给了18毫升的麻药，病人的体重是105公斤，属于肥胖病人，硬膜外麻醉此类病人的药量应减少！最后一次测平面是在T8，之后你没测，而局麻药麻醉最充分的时间是30分钟左右。
（4）病人的心跳停止应用麻黄碱，为什么不用肾上腺素？麻黄素和肾上腺素同属于a B受体激动药，与肾上腺素比作用弱 缓慢！在用于心脏复苏方面我觉得肾上腺素要快一些！
请各位老师指正！
作者: qq08160816 时间: 2013-3-22 13:49
像是局麻药中毒抑制型，不是所有的局麻药中毒都一样的症状的。楼主的罗哌卡因浓度太高，我们一般用0.45%的，而且罗哌卡因奇效时间需要15-20分钟，10分钟达不到最佳效果和平面的，而且你L1-2穿刺点定低了，T12-L1好些，打高点的好处是不需要大剂量的局麻药冲平面
作者: guoyanhui0926 时间: 2013-3-23 11:29
谢谢你们的建议，术前术后又测了两次平面，都是胸8。手术室下午做的。回病房后转天中午患者再次不舒服，心电监护心率30多次。没有来得及处理自行恢复。进一步检查行24小时动态心电图，有窦性停搏，房性、交界性、室性逸搏。最长窦性停搏时间4.7.秒，发生在夜里4点。
作者: lixuanyu 时间: 2013-3-24 23:22
男性、青年、肥胖、昏厥史、心律不齐史---这样的病人术前一定要做好完善的心脏方面的检查，像Holter,心超,电生理都应该术前做，必要时最好让心内会诊一下。普通的ASA I级的病人椎管内麻醉都可能会出现不同程度的心率下降，甚至是心脏骤停，更何况是这样的病人。
作者: xiaozheng002 时间: 2013-3-25 15:21
危险啊，再年轻的病人也得完善检查才行！
作者: 老兵 时间: 2013-3-25 17:39
是择期手术吗？术前心电图有吗？椎管内给药的量太大。这种情况应该是阻滞平面过宽引起的。
作者: 麻醉春哥 时间: 2013-3-25 18:20
这个病人可能是阻滞平面高,交感神经阻滞后迷走神经反射性兴奋，加上病人自身心脏方面的原因引起呼吸心跳骤停.个人见解，请多指正.
作者: 美人如剑 时间: 2013-3-25 22:34
同意楼上的看法！
作者: 曾国晴 时间: 2013-3-25 22:50
看到这些上班都不敢。。。。
作者: 西红柿123 时间: 2013-3-26 09:29
个人认为还是心脏方面的原因
作者: gaojingui 时间: 2013-3-26 10:02
给大家又一次敲响了椎管内麻醉的警钟！请麻醉同仁们认真回忆一下，在自己的麻醉生涯当中，有多少次椎管内麻醉、神经阻滞出现了这样或那样的并发症，相反，真正的全身麻醉如脑外开颅、心脏体外循环却很少出现麻醉引起的、不可逆转的、甚至是引起医疗纠纷的并发症。此例病例麻醉操作、选择都无大错，只是患者术前存在的心脏病例状态没有进入麻醉医师的考虑范围。记得薛张纲教授说过一句话：麻醉医师的强项是数字型的东西，而我们的弱项是病史及影像学资料的学习。术前患者状态评估，学问太深了！
作者: 18797134127cqf 时间: 2013-3-26 10:58
这个病人可能是阻滞平面高,交感神经阻滞后迷走神经反射性兴奋，加上病人自身心脏方面的原因引起呼吸心跳骤停.顶一个。
作者: 麻醉蝌蚪 时间: 2013-3-26 19:51
术前评估太重要了！
作者: 快刀斩乱 时间: 2013-3-26 20:40
手术前心率多少，病人平时做不做运动，现在生活好了，体质差了，新功能怎么样，局麻药中毒可能大。
作者: 海棠 时间: 2013-3-26 20:45
太可怕?这种麻醉要注意什么?
作者: 柳叶刀007 时间: 2013-3-27 21:05
以前有过晕厥史，心率慢，要考虑有阿斯氏综合征的可能，应做进一步的检查，
作者: 一个人的流浪 时间: 2013-3-28 05:10
回复 4# guoyanhui0926
发表一下个人观点：1、动态心电图最大心率是多少？是否排除病窦？结合病人的晕厥史和动态心电图应高度怀疑病窦。2、个人经验罗哌卡因10ml 平面就可达到胸6-胸8，而你用了15ml，反复测平面都在胸8水平是否病人描述不清？个人经验可能平面已达胸4以上，如果是，那对心交感会造成明显抑制，加上病人病人术前就有病窦的话，心率减慢甚至停跳就是情理中的事了 。
我曾遇到一个疝气病人，三十几岁，心电图心率60多次，入室时心率为49次，且运动试验无明显变化，建议医生暂停手术，做动态心电图，但外科医生不同意，觉得病人已经入手术室，在我的坚持下，医生决定用局麻。手术前，医生刺激疝囊的时候，心率一下降到39次，外科医生一看，吓坏了，立即停止了刺激，取消手术。
作者: 黄龙府人 时间: 2013-3-28 08:10
有没有考虑过是罗哌卡因中毒？别忘记罗哌卡因仍然有心脏毒性，只是比布比卡因低了而已。一己之见，请指教
作者: 阿童木 时间: 2013-3-28 12:52
我也觉得的却是术前评估不到位。问病史可以问到心率不齐，如果稳一点，至少做个心电图，经济好的更稳点做个彩超。没有处理就复跳了，真是幸运。要是处理了都回不来，麻醉医生的术前评估肯定会被拿出来说。很好的警示啊！谢谢楼主分享！
作者: xgw1968 时间: 2013-3-28 18:45
术中监测了心电没有？
作者: zhouwenquan1 时间: 2013-3-28 19:45
可能和患者的心脏病有关，但你的用药量太大，也不能与安全排除。
作者: sndycfl 时间: 2013-3-28 20:32
1。术前评估很重要，此病例评估不充分 心功能的问题考虑好了可以请心内会诊 并改插管全麻
2.罗哌浓度过大 ，用量过大。
3.建议择期手术的术前评估尽量详细
作者: 旺燕 时间: 2013-3-29 17:45
很好的病例··有惊无险···年轻男性，手术不大，这样的病人术前访视时是最容易被疏忽的人群，再加上下班挺累的，病例记载也不全面，我们很容易就忽视了他们，所以警醒我们麻醉工作者无论对待什么样的病人都得重视，只有小手术，没有小麻醉。
另外病人这种情况的发生还是和心脏的基础疾病相关，要是麻醉平面过高不会这么快就恢复。
作者: jjyy20010 时间: 2013-3-29 18:07
本帖最后由 jjyy20010 于 2013-3-29 18:15 编辑
患者男，26岁，化验检查病史无异常，身高184厘米，体重105公斤。拟行脐输尿管瘘切除。腰1,2硬膜外穿刺向上置 ...
guoyanhui0926 发表于 2013-3-21 22:25
局麻药的毒性反应？！
麻醉效果怎么样？手术做了没有？
高度怀疑局麻药入血了。
这么年轻的病人，术前应该没有晕厥病史，不然你也不会给他放麻醉了。
广大战友忽视了最重要的一条：2%l利多卡因3ml实验剂量后就开始罗哌卡因了！如果你的罗哌卡因是在硬膜外腔对于210斤的病人，肯定不会多。
非常反感那种，靠自己的少得可怜的所谓的临床经验就把经典的麻醉理论推翻了的人。
2%利多卡因就算全部入血，对于该病人，也是毛毛雨，算算他的中毒剂量多少：5毫克*105=525毫克。你给3ml,才60毫克，因此，你观察不到中毒的，只能观察到的是麻醉有无效果、有无误入蛛网膜下腔。
所以，后面追加的一定是利多卡因，而不是罗哌卡因！
另外，你第二次追加药物前有测麻醉平面吗？如果没有效果，高度怀疑入血没有，要再次反复回抽，再给第二次药。
对于工作年限小于20年的朋友，还是按照教科书来吧：分三次给药！
所以该病人的处理方案应该是：2%利多卡因 4ML实验剂量，5分钟后测平面，看麻醉是否有效果，如果有效果，平面应该不会超过T10,追加药物2%利多卡因6~7ML
再过5分钟测平面，如果平面合适再加4~5ml.如果还是没有效果，绝对不能在给药了。就算刚才11ml全部入血，病人未必会局麻药中毒。
这时应该病人翻身，检查导管，是否脱落，是否回抽有血！记住，静脉瓣可能会让你回抽没有很多血回来的！
待麻醉充分起效，确定硬膜外导管在硬膜外腔后，以中间一次给药时间为准，25分钟后再追加罗派也不迟。
作者: 我爱师师 时间: 2013-3-29 22:13
上班时间越长，见得越多，越胆小，越不该做了！！！
作者: hxbwhy 时间: 2013-3-30 21:03
我也有类似的经历，应该是局麻药吸收过快，药物中毒
作者: XIONGZHI 时间: 2013-3-30 22:23
提几点看法：1、首次剂量的麻醉药首选利多卡因，不选布比卡因和罗哌卡因。
2、罗哌卡因起效时间慢于利多卡因，也就是平面出现最宽的时间比利多卡因晚，而盲目的追加罗哌卡因剂量，只会追加麻药的广泛阻滞，导致血压下降，心率减慢，甚至心跳停止。
3、肥胖的病人硬膜外间隙变窄，麻药的剂量需要减少，而楼主却不断的追加麻药。
作者: YANGCHANGHONG 时间: 2013-3-30 22:35
太可怕了，我觉得您用的罗哌卡因计量是否太大了点，我个人认为还是病人心脏方面的问题。
作者: 李明 时间: 2013-3-31 09:29
