新青年麻醉论坛

标题: 阜外医院小儿心脏手术体外循环常规 [打印本页]

作者: xyz-cn99 时间: 2009-2-18 14:53
标题: 阜外医院小儿心脏手术体外循环常规

阜外医院小儿心脏手术体外循环常规（草案）

一、术前访视病人
详细了解病情和外科手术方法，据此预见体外循环中可能出现的问题及处理措施。
1．一般情况：包括年龄、体重、身高及实验室检查。
2．心功能的评估：婴幼儿很难根据体力活动、耐力估测心功能。其心功能不全临床表现为发育迟缓，生后2～3个月出现呼吸困难，苍白多汗，喂养困难，吮乳无力,烦躁不安，活动后气促紫绀等。
3．是否合并其他脏器疾患，如紫绀患者合并贫血、低蛋白血症。
4．先天性复杂性紫绀型心脏病高危因素有：肺动脉发育不良（主肺动脉发育不良，伴有肺内血管发育亦差）；肺动脉圆锥部阻塞；血色素20克以上；晕厥和抽搐史；心力衰竭；肺、肾脏合并症；心律失常。
5．诊断是否明确，如动脉导管未闭并存在复杂畸形中，合并主动脉弓缩窄、弓中断、法乐四联症等，且往往动脉导管未闭体征掩盖了其它的畸形，易造成误诊。
6．判断肺动脉压力、阻力和临床评估肺动脉病理解剖状态，预计手术效果。
二、物品准备
1．体表面积
体表面积(S)=身高(cm)×0.0061+体重(kg)×0.0128～0.0125（适用于10kg以上）
体表面积(S)=体重(kg)×0.035+0.1（适用于10kg以下）
2．血容量计算
   年龄 0～6个月：血容量 = 100 ml/kg
   年龄 6～18个月：血容量 = 90 ml/kg
   年龄 18个月以上：血容量 = 80 ml/kg

3．管道、氧合器、动脉微栓滤器的选择

流量 (ml/min)	静脉引流管路	动脉管路内径	泵管内径	管道型号	氧合器选择	动脉微栓滤器	预充量	体重（kg）
< 800	3/16	3/16	1/4	阜外婴儿C型	Polystan Micro Dideco 901	宁波婴儿型 (最大流量<1500ml)	~ 400 ml	<7kg
800 ～1500	1/4	1/4	1/4	阜外婴儿B型	Dideco 902 Minimax	宁波婴儿型 (最大流量<1500ml)	~ 700 ml	7~15kg
1500～2500	1/4"	1/4"	3/8"	阜外婴儿A型	Dideco 902 Minimax	宁波婴儿型 (最大流量<2500ml)	~ 900 ml	15~20 kg
2500～ 3500	3/8"	3/8"	3/8"	阜外儿童型	Dideco902, 705 Minimax 西京鼓泡(小)	宁波儿童型 (最大流量<3500ml)	~1200ml	20~30 kg

4．主动脉插管

流量（ml）	管径（Fr）	体重(kg)
400 ～ 800	8	<4
800 ～ 1200	10～12	5~10
1200 ～ 1800	12～14	10~15
1800 ～ 2000	14～16	15~20
2000 ～ 2500	16	>20
2500 ～ 3000	18	20~30

5．股动静脉插管内径

流量（ml）	动脉管径（Fr）	静脉管径（Fr）
0 ～ 400	8	12～14
400 ～ 700	10	14～16
700 ～ 1000	10～12	18～20
1000 ～ 1500	12～14	20～22
1500 ～ 2000	14～16	22～24
2000 ～ 2700	16～18	24～26
2700 ～ 3500	18	26

6．腔静脉插管
如采用侧切口，上腔静脉需备直角插管。

流量（ml/min）	SVC(mm/FR)	IVC	体重(kg)
0～400	3.9/12	14	<4
400～700	4.7/14	16	<5
700～1000	5.3/16	18	5~10
1000～1500	6.0/18	20	10~15
1500～2000	6.5/20	22	15~20
2000～2500	7.3/22	24	>20
2500～3000	8.7/24	26	20~30
3000～3500	9.3/26	28	>30

7．其他
（1）左右心吸引管  特殊患者（主要指重度紫绀型复杂先心）需备软硬两个右心吸引管。
（2）冠状动脉直视灌注管  对于一些需切开主动脉的患者，需备冠脉直视灌注管。如AVP、AVR、Switch’、 Ross、大血管手术。
（3）
心肌保护液灌注针  可用16号、18号套管针替代。
（4）超滤器

二、预充

1．血液稀释
（1）
晶体总量＝预充晶体量＋体外循环中所加药物总量（如碳酸氢钠、甘露醇）＋回收停搏液中的晶体量+库血内保养液量。
（2）
预充胶体量＝预充的人工和天然胶体总量＋血浆量＋库血量×（1－库血HCT）。
（3）
胶体总量＝预充胶体量＋患者血容量×（1－HCT）。
（4）
预充总量＝晶体总量＋预充胶体量＋库血
（5）
转中预计HCT＝（转前HCT×血容量＋库血HCT×库血量）/（血容量＋预充总量）
（6）
转中晶胶比＝晶体总量/胶体总量。
（7）
转中相对COP（％）＝胶体总量/（胶体总量＋晶体总量）。
（8）
预计库血量＝[预计HCT×（血容量＋预充总量）－转前HCT×血容量] / 库血HCT。
2．转流中的血液稀释度
（1）根据手术病种
一般病种转中HCT控制于>25％，术前有红细胞代偿性增多的紫绀型病种应控制于30％，深低温低流量、停循环的手术HCT可低至20％。
（2）根据转流进程
转流初期和低温期HCT可稍低，转流后期尤其是复温时HCT应提高至25％以上，紫绀型先心病患者应在30％以上，停机婴幼儿HCT应>30%。
（3）根据患儿年龄，<3岁，HCT应在28％～30％，转流时间较长和（或）3岁以上患儿稀释度可酌情降低。
（4）HCT过高可以通过静脉或体外循环中放血，留备体外循环后回输；同时补充晶体或胶体预充液（比值1：2）；HCT过低可以应用药物利尿，或超滤；同时补充库血或单采红细胞。
3．晶胶比例和胶体渗透压（COP）
（1）所有胶体溶液所提供的胶渗压都与血浆相等，10％和20％白蛋白应折合为5％浓度计算（或5g白蛋白＋100ml晶体液≈100ml等渗血浆）。
（2）婴幼儿预充液的白蛋白量应根据预充液中晶体总量进行估算（如150～200ml晶体液可加入20％白蛋白50ml即可）。
（3）儿童转流初期总体晶体/胶体比例应小于0.4：1，相对COP应不小于转流前的70％，后期要使COP提高，可加用白蛋白。
（4）紫绀型患者血浆量少，晶体不宜过多，可通过加入新鲜血浆或人血白蛋白使COP维持稍高水平。
（5）COP过高可补充晶体溶液，同时注意HCT监测，COP过低补充白蛋白，或利尿，或人工肾滤水。
4．预充液
预充液的配方必须对生理干扰最小，同时又能预防和对抗体外循环过程中可能产生的酸中毒、急性肾功能衰竭等并发症。
目前常规使用的无血预充液体被分为胶体和晶体两大类。晶体溶液者为复方林格氏液、复方乳酸林格氏液。一般不采用含糖液体。胶体溶液为天然制品有血浆、异体全血、人体白蛋白；人工制品有羟乙基淀粉，明胶类代血浆等。
为保持婴幼儿机体内环境的稳定，将预充液成分调整至生理水平对婴幼儿十分必要。通常预充每100ml库血或血浆，需加入5%碳酸氢钠5ml。10%硫酸镁1ml，10%葡萄糖酸钙1ml。
5.特殊药物
婴幼儿、重症患儿甲基强地松龙30mg/Kg。乌司他丁2万单位/Kg。

四、监测

1．心电图  体外循环整个过程需ECG监测，通过它观察心率、心律、传导、心肌缺血及心脏停搏等情况。
2．平均动脉压  体外循环中理想的动脉压尚无统一标准，婴幼儿MAP维持在30~50mmHg，低温时动脉压可适当降低。
3．中心静脉压  靠近右房的腔静脉压。体外循环中监测CVP可了解血容量的情况、判断右室功能、反映上下腔静脉的引流状况，体外循环中静脉引流通畅时CVP应为零或负值。
4．左房压
LAP是反映左室前负荷的可靠指标之一。心功能差，左室发育不良，完全性大动脉转位矫正术患者，监测LAP有特殊的意义。正常值为5～15mmHg。体外循环中最高不宜大于10mmHg。
5．温度  鼻咽温近似脑温，体现大脑基底环血流区域的温度，是常用的监测部位。膀胱和直肠温主要反映腹腔脏器的温度，体现下半身的血运状况。混合静脉血的温度反映全身平均温度。浅低温体外循环鼻咽温降至30℃～32℃；中低温时鼻咽温降至25℃～30℃；深低温时鼻咽温降至25以下。
6．尿量及性状  一般要求转流中尿量大于1ml/kg/h。体外循环初期由于血压下降、肾血流量减少，尿量较少。转机一段时间后，由于血管活性物质增多，血压上升，肾血流恢复，加上稀释性利尿，尿量接近或超过正常。深低温低流量或停循环时，一般无尿或少尿。
7．周围组织循环状况  头面部、口唇有无水肿、苍白、紫绀、充血；球结膜和腮腺有无水肿；外周组织的温度及肤色、皮疹等。
8．灌注流量  按体表面积计算婴幼儿2.8~3.4L/m2/min为高流量。按公斤体重计算100~150 ml/Kg/min为高流量，小于50ml/kg/min为低流量。监测灌注流量是否充足可参考混合静脉血氧饱和度、尿量和LAC、 BE值。一般维持混合静脉血氧饱和度在60％以上、尿量1～2ml/kg/h、BE值±3、LAC<2mmol/L。
。
儿童全流量标准（参考）：
体重 0～ 3公斤：流量 = 200ml/kg/min
体重 3～10公斤：流量 = 150ml/kg/min
体重10～15公斤：流量 = 125ml/kg/min
体重15～30公斤：流量 = 100ml/kg/min
体重 > 30公斤：流量 = 2.4~2.6L/m2/min
9．泵压  主泵压应小于250mmHg，动脉滤器进出口压差应小于10mmHg。停跳液灌注管路的压力，儿童在150mmHg；婴幼儿100mmHg。
10．氧合器血平面  体外循环中应调整好体内外容量平衡，通过氧合器血平面的动态变化可推测容量情况及静脉引流是否通畅。
11．吸引泵的流量  血液回收吸引和左心减压排气吸引，提供清晰的手术野，防止心脏膨胀和肺循环压力升高；同时避免过度吸引产生负压，造成血液破坏和气栓进入体内。
12．动静脉管路情况
转流前与术者认真核对动静脉管路连接准确无误，有无气泡，管路有无梗阻或扭曲，动脉管道的张力。
13．注意血液氧合与祛泡
14．混合静脉血氧饱和度
SvO2维持在65%～85%，复温阶段不低于60%。
15．抗凝和凝血  体外循环中ACT（硅藻土法）维持在480秒，基本检测不出纤维蛋白单体。当ACT<480秒时，则须追加肝素，追加剂量视具体情况（体重、病种、温度、流量等）而定，一般建议每相差50秒追加50～60IU/Kg，给抑肽酶后ACT>750秒。
16．血气及生化指标的监测  目前采用α稳态控制血气，一些深低温手术，特别是有大量侧支循环的紫绀型患儿，降温及低温状态下可采用pH稳态。为预防心肌缺血再灌注损伤，体外循环中钙离子应维持在0.6~0.8mmol/L，复苏后5～10分钟待心率、心律、心电图ST段均正常后补充钙使其达生理高限。转中补充镁离子，0.5mEq/kg。

五、心肌保护液

1．停搏液配方
改良St.Thomas No.1晶体停搏液
2．停搏液剂量
首次新生儿30ml/kg，婴幼儿20～30 ml/kg，儿童15～20 ml/kg；之后每隔30～40分钟再次灌注，量为首次剂量的一半。
3．停搏液压力
新生儿及婴幼儿灌注心肌保护液，主动脉根部的压力不超过50mmHg。
4．停搏液温度
8～12°C。

六、超滤

超滤主要用于排除体内过多的水分，并可将55000~65000道尔顿（Dalton）以下的炎性介质滤出，包括肿瘤坏死因子（TNF ）、白介素、血栓素、前列腺素的分子量均在此范围内。
婴幼儿体外循环中尽量减少预充及血液稀释程度，故不常规使用超滤。通常体重<10Kg,转中HCT<28%,转流时间>2小时,可根据具体情况采用术中超滤和术毕改良超滤。

七、婴幼儿体外循环管理方法

根据温度和流量主要分为以下几种：
（一）浅低温或中度低温全流量灌注
1．适用于非紫绀型先心病。
2．患儿入室后变温毯保温，转流前将水温预置在20～25℃，
3．无血预充时加肝素2000U，库血及血浆中加肝素500U/100ml，并于室温下循环使之分布均。
4．转流前根据体外循环转流单的项目仔细核对检查各个环节。
5．血液稀释程度视降温程度及术前Hct值而定，实施改良超滤患儿CPB中维持Hct>25%，不装改良超滤的患儿维持Hct28～30%。
6．降温和复温过程中，水温与患儿温度差值尽量控制在10℃之内，降温至鼻咽温度30~32℃。
7．心内操作基本完成即可复温，复温时提高灌注流量，监测SvO2变化，如果SvO2下降很快、小于60％，需控制复温速度或进一步提高流量。
8．升主动脉开放前鼻咽温应达30℃以上，但最好不超过35℃，心脏复苏后可加快复温，缩短体外循环时间。
9．灌注流量在中、高流量范围。婴幼儿及学龄前儿童多根据体重选择灌注流量，较大儿童一般根据体表面积确定灌注流量。
10．转流中MAP>70mmHg需加深麻醉或给扩血管药物，MAP<20～30mmHg需给缩血管药物。
11．血流动力学稳定，畸形校正满意，调整血气、酸碱、电解质处于正常范围，降低动脉灌注流量后，SvO2仍可维持在60％以上，与外科医生协商后逐步停机。
（二）深低温低流量灌注
1．适用于紫绀型复杂先心病。
2．患儿入室后变温毯保温，转流前将水温预制在15～20℃。
3．无血预充加肝素2000U/ml，库血及血浆中加肝素500U/100ml，并于室温下循环使之分布均。
4．转流前仔细核对检察各个环节。
5．血液稀释程度视降温程度及术前Hct值而定，Hct一般不低于术前值的50%。预充适量胶体使预充液的白蛋白浓度达5%左右。CPB中维持Hct>25%，通过术中超滤或术毕改良超滤使Hct达35%±。
6．低温是体外循环低流量灌注的前提。，降温至鼻咽温度20～25℃，直肠温28℃±，灌注流量可降至30～50ml/(kg·min)[0.8～1.2L/(m2·min)]，低流量持续时间在60分钟内是安全的，同时混合静脉血氧饱和度不低于60%，脑氧饱和度不低于50%。复温时提高灌注流量，监测SvO2变化，如果SvO2下降很快、小于60％，需控制复温速度或进一步提高流量。
7．紫绀型先心病手术的体外循环初期低血压很常见，若MAP低于30mmHg，持续5分钟以上，可给予少量血管活性药物，通常给予去氧肾上腺素40～50μg/次，效果不满意可重复给药。低流量过程中MAP应大于20mmHg。转流中MAP>70mmHg需加深麻醉或给扩血管药物，复温后MAP<30mmHg需给缩血管
9．转流开始给予甲基强的松龙30mg/kg，抑肽酶10万单位/Kg，乌斯它丁2万单位/kg。
10．血流动力学稳定，畸形校正满意，调整血气、酸碱、电解质处于正常范围，降低动脉灌注流量后，SvO2仍可维持在60％以上，与外科医生协商后逐步停机。
(三)深低温停循环
1．基本方法同深低温低流量灌注。
2．深低温停循环技术临床应用很少，主要用于先心病合并主动脉弓部病变。深低温停循环技术实施要点如下：① 温度：鼻咽温15～20℃，直肠温20～25℃，停循环不超过45分钟;② 血液稀释度：深低温时Hct20～25%;③恢复循环后，逐渐提高动脉灌注流量，待SvO2上升至75%后再复温，复温后纠正酸中毒，加入库血、滤水、利尿，提高Hct达到30%以上;④ 预充甲基强地松龙30mg/kg、复温后给甘露醇0.5g/Kg。
（四）动脉导管未闭
1．体外循环下闭合动脉导管,适用于年龄大,重度肺动脉高压,并发假性动脉瘤,动脉导管再通,感染性心内膜炎及合并有心内畸形的病例。
2．转流开始既快速血液降温，同时建立左心引流，防止降温过程中心率减慢或心室纤颤所致急性肺循环高压。
3．降温期间切开肺动脉，鼻咽温降至25℃，动脉灌注流量降至5～10ml/kg·min，此时主动脉侧不断有少量血液自导管开口溢出，防止空气进入主动脉。
4．主动脉微量灌注前需关闭所有旁路
5．动脉微量灌注通常5～10分钟。导管闭合完成后,逐渐恢复动脉灌注流量，待术者确定闭合完毕，给予高流量灌注以偿还氧债。待SvO2上升至75%后，开始复温。
6．动脉导管特别粗大需要微量灌注时间较长，鼻咽温需降至20～22℃，微量灌注持续30分钟是安全的;
（五）格林(Glenn)及全腔手术的体外循环管理特点
该手术可以在非体外循环下完成，常规准备直角静脉插管一根，普通静脉插管一根实施上腔—右房旁路。若需体外循环：
1．基本方法同浅低温全流量灌注，格林手术多于并行下完成，全腔手术多在阻断下完成。
2．行升主动脉和上下腔静脉插管，上腔静脉插管选择直角插管为宜。
3．并行循环时保持心脏持续空跳，阻断上下腔静脉，温度控制在鼻咽温35℃，作恒温转流。心脏畸形存在左右心腔间异常交通，未阻主动脉(主动脉开放)的情况下，要特别注意气栓。维持足够的灌注压力，使主动脉瓣处于关闭状态。
4．实施全腔肺动脉吻合术.体外循环需预充准备大量血浆等胶体预充液。
（六）主动脉弓中断
1．体外循环方法包括深低温停循环、上下半身分别灌注和近年采取深低温上半身区域性灌注+下半身停循环的方法。
2．具体实施:（1）插管部位：动脉插管升主动脉和肺动脉经动脉导管至降主动脉或股动脉、髂动脉。常规上、下腔静脉插管;（2）动脉灌注流量分配：一般以升主动脉灌注总量的1/3，肺（股、髂）动脉灌注流量为总量的2/3。但对主动脉弓中断的患者，应根据中断部位的不同，分配调节上、下灌注的流量，否则将会使B、C型，尤其是C型上半身灌注过多，造成“奢灌”，而中断部位以下相应区域的组织则灌注不足。上下灌注流量分配合理满意的指标为：① 如同时进行上、下肢直接动脉内测压，转流中上下肢MAP应接近;② 下腔静脉引流量应多与上腔静脉;③ 全身皮肤颜色一致，无区域性发红、充血或苍白现象;④ 尿量不少于1.0ml/Kg.h;（3）上半身区域性灌注由于中断部位的不同,所以灌注的区域也有差异,通常鼻咽温20～22℃,灌注流量可维持在15～20ml/(kg·min),Svo2>60%,上肢MAP40～50mmHg。

(祥子的麻醉BLOG)

作者: xmxian 时间: 2009-2-18 20:54
好啊！我正在进修体外循环，学习了！！！:handshake :)

作者: xgw1968 时间: 2009-2-18 22:25
我们这里麻醉不管体外循环，不管通过学习了解了一些皮毛知识，为今后看相关方面的麻醉还是很有帮助。

作者: liuliu87 时间: 2009-2-19 00:24
谢谢！！！
迫切需要了解心肌保护液方面的知识，还望版主花点时间做一专题介绍。

作者: wsx314314 时间: 2009-6-24 00:25
我们医院一转开机就没麻醉什么事了,有专门管体外循环的,上面的不太能明白...不过还是学习了,谢谢楼主!

作者: dongdongzhi 时间: 2009-9-11 15:54
只有形成常规才能把事情做得简单安全，希望我们每个麻醉科都能形成自己的常规。

作者: xiaodong386 时间: 2010-12-30 12:03
阜外医院体外术前不看病人的

作者: caixiaolily 时间: 2011-12-18 01:10
我在进修心脏手术的麻醉，看了一下，有帮助

作者: momokokonana 时间: 2015-3-7 15:54
我们这边体外是心胸外科有医生负责，但我想我们肯定还是要懂得如何操作才能做到心中有数，才能处事淡定。

作者: 大刀李 时间: 2023-2-20 21:30
同学们，小儿心脏麻醉，有什么书推荐的吗？

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)