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标题: 请教大家关于全麻中肌松药物的应用 [打印本页]

作者: hawk8009 时间: 2013-4-1 14:56
标题: 请教大家关于全麻中肌松药物的应用
请教大家关于全麻中肌松药物的应用　如何控制得当　没有肌松检测仪　因为老是在开刀时医生叫不松　　然后老的说肌松不能多啊　不醒啊

作者: xl9859 时间: 2013-4-1 17:22
医学技术，是项实践性很强的技术，除了具备丰富的理论基础之外，还必须有丰富的临床实践技能，还要有丰富的经验。从楼主发的贴子来看，你肯定是麻醉初学者。同时，你肯定是个勤于钻研学习的好医生。我劝你，一面在刻苦钻研基础知识的同时，一面向有一定临床经验的老师学习。仔细地看，认真的想，再认真的总结。只有这样，你才能成为一个优秀的麻醉医生。祝你成功。

作者: adam01 时间: 2013-4-1 21:51
本帖最后由 adam01 于 2013-4-1 21:59 编辑

对于肌松剂的应用问题，麻醉业界也是有一些观点的！
1、术中维持肌松是否一定要大剂量肌松剂？
2、肌松剂的可控性在没有肌松监测的情况下如何把握？和其他药物相互作用如何？
3、使用肌松剂后是否一定都要拮抗？
4、肌松剂的使用和苏醒延迟是否有关联？
这些问题需要对肌松剂有全面的认识，对每一种肌松剂的药理特性、药代学要能够熟练掌握，还有就是经验的累积了。
对于问题1和2，肌松剂用量问题和手术方式的确是有关系的，微创手术，手术刺激小、肌松要求低，用量可以小，甚至于可以不用肌松剂，在吸入麻醉剂和足量镇痛的足够麻醉深度下也同样可以获得满意的肌松。而在开腹或者肌肉组织发达的部位手术或者要求术中保持绝对无体动的情况下，肌松剂就是必须的。术中可以根据气道压的升高来判断肌松剂的代谢。以诱导后的气道压为基数，如果麻醉深度足够而气道压逐渐升高，排除支气管痉挛等问题那绝大多数是肌松恢复的征兆。如果肌松开始恢复，而麻醉深度又不足够的话，那么患者很可能会出现体动和交感兴奋的体征。在肌松药的选择上，无哮喘和冠脉病变的患者顺阿是很好的选择，因为是完全的霍夫曼降解，长时间使用无蓄积，代谢时间可控性较好，其释放组胺很微弱。阿曲库铵大部分是霍夫曼降解，小部分肝脏代谢，组胺释放较小，慢速推注和临床使用剂量上没有观察到组胺释放，要避免大剂量快速推注。如果有哮喘或冠脉病变，谨慎期间还是使用罗库溴铵和维库溴铵为妥，维库溴铵要注意多次追加的蓄积效应，特别是吸入维持的情况下，术中要经常用手控来观察膈肌肌力恢复情况，哪怕半衰期到了甚至过了，膈肌没有恢复，也不要追加肌松剂。我曾经有过一次诱导剂量加异氟烷吸入维持了4小时手术的。肌松剂可以减少麻醉剂的用量，同样麻醉剂的用量足够大以后肌松剂的用量就可以适度减小。麻醉深度的控制比肌松控制更重要。
对于3，国际上是推荐所有使用肌松剂的患者，都应该使用拮抗剂，最好是在肌松监测的指导下使用。但是拮抗剂也有各种副作用，例如新斯的明的冠脉痉挛、分泌物增多、心动过缓甚至骤停。所以又需要使用与之对抗的药物，特别是冠脉有病变的患者使用肌松拮抗剂的风险是很大的。我个人是不使用拮抗剂的，我更常采用合理用药来达到满意代谢或自然代谢，不干扰其自身过程不会造成假象。有些使用拮抗剂的患者术后回病房发生再次呼吸抑制或者心跳骤停的病例就是因为拮抗假象或者阿托品药效时间和新斯的明作用时间不匹配造成的。
对于4，苏醒延迟和肌松剂没有关系！苏醒是大脑从麻醉状态恢复对外界刺激发生反应的过程，而肌松剂是控制肌肉收缩能力的药物，两者没有关系。哪怕肌松剂作用还在峰值，病人也会苏醒，但是没有体动，反应的是交感兴奋和心血管的极度波动，这个时候患者是苏醒的，并不是麻醉状态，只是肌肉松弛状态，只是他无法用身体语言来告诉医生罢了。苏醒延迟（排除co2蓄积、脑血管意外、血糖过高、酸碱失衡等）一定是麻醉剂造成的，而且苏醒延迟更重要的是和镇静催眠药物的使用有关，和阿片类镇痛药真的没有很大的关系，芬太尼用到6~8ug/kg，2小时手术时间患者清醒后基本都会说伤口有点痛。用到10ug/kg，2小时手术清醒后基本都不会说伤口疼，但是苏醒都没有延迟，也没有所谓的阿片类术后呼吸抑制问题。那些就和肌松剂讨论没有关系了，就不说了。
书本上的东西需要自己在实际工作中去理解和应用和分析和总结，书本上的东西不一定全对，因为医学是在不断发展的，但是书本上的东西可以不让我们重复一些错误的老路。把书本知识在临床实践中变成自己掌握的技术才是医学的正道！有自己的想法，在查阅各种资料以后（推荐国外权威著作，中国的著作真的。。。）哪怕科里的老医生不让这样做，你也应该大胆的去尝试（但是一定要按照规程，国外的规程往往比国内的要先进，你照做肯定不会错，但是不能自己异想天开的做）。
以上个人观点仅供参考！

作者: hawk8009 时间: 2013-6-24 10:33
回复 3# adam01

太感谢前辈的指导了！说的很精辟啊！最近比较忙哎没有回复再次感谢

作者: hawk8009 时间: 2013-6-24 10:34
回复 2# xl9859

谢谢前辈的鼓励

作者: adam01 时间: 2013-6-24 23:34
回复 4# hawk8009

罗库溴铵发生过敏的情况近年来越来越多，所以其剂量依赖性的作用时长调控对比过敏来说还是没什么好处的了！所以还是不推荐使用罗库溴铵！

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