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标题: 90岁老人术中血压太难管理了 [打印本页]

作者: zhanghaibomhxy 时间: 2013-4-6 00:34
标题: 90岁老人术中血压太难管理了
我今天做了一台90岁男性老人在腹腔镜下行胆囊切除手术，术前患者就有哮喘病史，血压控制的还可以，一直吃着降压药，以急诊收入院，要求手术，给予依托咪脂，舒芬，阿曲库铵诱导插管，诱导满意，血压波动不大，手术进行到20分钟时，血压逐渐上升，从120上升到160再到180，丙泊酚加瑞芬加大输注量，从15ml\h加到25ml/h，七氟醚人、调到1，五分钟后无太大变化，又给了25mg乌拉地尔，这下血压就逐步下降，从180到140再到90再到70到52三分钟内下降这么多，给了多巴铵10mg,还好病人的血压没有上升的太剧烈，只升到140就没有再上升，但手术做完时血压又上升，高的时候250降不下来，老躁动，真怕脑出血啊，最后病人清醒，送出了手术室，术中神经一直繃着，血压就一直没平稳过，真是操心啊，比做别的好几台还累，真怕出点什么事，年纪大了，什么都不好处理，大家看一看，提提意见，互相诉诉苦！

作者: jxsrmyy 时间: 2013-4-6 08:07
首先恭喜LZ，这么高龄麻醉过关了。
如果真的 “术前患者就有哮喘病史”。建议肌松药不要用阿曲库铵。另外给降压药、升压药最好从小剂量开始给，尤其是老年人。

作者: 方丈爱飘柔 时间: 2013-4-6 10:27
术前补液怎么样？乌拉地尔用于老年人还是从小剂量慢慢给，25mg偏大了，我一般都是10mg，效果不好就20mg。老年人还是镇痛要给够，肌松药不要太多了。

作者: xjp96 时间: 2013-4-6 14:54
回复 1# zhanghaibomhxy
1、麻醉诱导20分钟血压升高，说明诱导与维持衔接不好。
2、阿曲库铵的弱组胺释放作用，20分钟达高峰，血压升高与其有一定关系。
3、老年人的麻醉诱导要拉长时间，有观察每一个药物在个体的差异时间，合理用药，麻醉诱导才更加平稳。
4、老年人、危重病人的诱导难度大。诱导浅了，应激反应重，血压升高明显。诱导深了，血压下降明显。故必要时可先给小量麻黄素。麻醉诱导适当深点是安全的。
5、术前、术中补液对血压有影响，有谨慎恰当方可保证术中循环稳定。
6、术毕时血压升高，当然是麻醉浅所致。高血压、老年人，一定要掌握好在相对深的麻醉下拔管，避免气管拔管的应激反应。
7、加深麻醉后降压不明显，再用降压药物时一定从小剂量开始，避免矫枉过正。
8、我们麻醉时常遇到同时心率慢、血压低的情况。如果增心率、升血压同时处理，多出现心率过快、血压过高。这时应以其中一个为主，另一个小量多次给药方法处理，就不至于出现矫枉过正的问题。

作者: xjp96 时间: 2013-4-6 14:59
回复 4# xjp96

1、较深的麻醉下拔管有问题时，有预先降压再拔管。
2、由于没有更多资料分析血压高依据，只能解释到这个水平。

作者: 水晶心 时间: 2013-4-6 15:08
回复 4# xjp96

组织胺的作用是使血压升高吗？

作者: xjp96 时间: 2013-4-6 17:00
回复 6# 水晶心

组织胺的过敏样反应，可以有血压升高的表现。

作者: zhanghaibomhxy 时间: 2013-4-7 19:20
谢谢xjp96了，向你学到不少东西

作者: hanlifeng811 时间: 2013-4-7 20:28
我觉得还是开始镇痛不够，结果给了25ml/h丙泊酚加瑞芬,丙泊酚对循环影响比较大的，所以就会出现血压下降，我估计血压下降了，就又把麻醉改浅了吧，所以手术结束时血压又飙高了，老年人还是要掌握一个合适的用药剂量才行。

作者: 草原狼 时间: 2013-4-7 22:04
谢谢楼主分享了，现在老年手术越来越多，用药建议以维持循环平稳为主，循环波动小较好，呼吸方面尽量避免纯氧，加入少量空气，增加肺的耐受性。此案例中，"患者就有哮喘病史，血压控制的还可以，一直吃着降压药"那么肌松药用顺阿比较好，几乎无组胺释放，阿曲库铵有组胺释放的，还有要备降压药，最好小剂量依情况给。术中血压上升后，你的丙泊酚调的有点猛，建议到20ml/h，瑞芬调大一点。还有丙泊酚的起效是很快，但是当达到一定的有效血药浓度，需要一定时间分钟，你测血压时可能还未起最大作用。你又马上给了25mg乌拉地尔，这当丙泊酚，瑞芬，七氟醚，都起最大效时，降压又来了，并且给的有点猛，血药就垮了。幸好升压升起来了，但是对患者，血压波动太大，老年的血管脆，没发生脑出血是很幸运的，想想都害怕。仅仅意见，欢迎拍砖！

作者: 阿童木 时间: 2013-4-9 08:41
很好的一个病例！谢谢楼主分享！90岁高龄的麻醉，见的不多，学习了

作者: jhlzj321 时间: 2013-4-9 12:51
本帖最后由 jhlzj321 于 2013-4-9 12:56 编辑

我今天做了一台90岁男性老人在腹腔镜下行胆囊切除手术，术前患者就有哮喘病史，血压控制的还可以，一直吃着 ...
zhanghaibomhxy 发表于 2013-4-6 00:34

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T10 paravertebral block10ml很管用，具体百度

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作者: jjyy20010 时间: 2013-4-9 16:54
回复 1# zhanghaibomhxy

给的诱导、维持的药物剂量不详，不好评论。
既然人家平素血压控制得可以，说明术中血压剧烈波动一定是麻醉没有做好。
第一：有有创血压监测吗？
第二：诱导满意？请问如果是无创血压，是持续测血压吗？
第三：明明有哮喘，为什么用阿曲？
第四：诱导前准备了升压药上泵备用没有？
第五：切皮、气腹前追加了舒芬跟丙泊酚没有？气腹血压有变化吗？
第六：老年人用降压药你用得太猛了吧？！泵硝酸甘油不是更好？
第七：麻醉苏醒时，明明知道高血压，血压剧烈波动，减浅麻醉的同时，维持了降压药没有啊？气管内做表麻没有？
所以，楼主命大，病人命更大。这样的手术，麻醉一定是防患于未然，不是血压高了再去降血压。所以，手术开始，麻醉过浅，血压飙升。麻醉结束，病人不耐管，心血管反应，血压飙升。
头痛医头，脚痛医脚，没有抓住重点。微量泵太少？有那么多高级玩意，居然把丙泊酚+瑞芬，这两种代谢时间，代谢方式完全不一样的要混合在一起泵。实在不可理喻。

作者: cdl2000 时间: 2013-4-9 17:53
不是难管理，实在是你管理的太次了！

作者: 252903641 时间: 2013-4-9 20:19
血压下降快是前面的药都一起起效的作用，降压药一时间用得太多太急了，老年人的反应慢，要慢点来。

作者: wufei 时间: 2013-4-9 22:06
这么高龄，诱导前最好先补充液体，行有创测压；诱导时药量先少量少量的给，边给边注意血压变化。
手术结束前半小时，我习惯给地佐辛2.5-5mg，不延长拔管时间，且恢复平稳，躁动很少。

作者: Bupi 时间: 2013-4-10 19:32
尽量避免全麻才是首选，病人情况不允许，风险太高的时候，跟医生家属协商，开腹做，打个连硬就完事。

作者: 2012520 时间: 2013-4-10 23:29
降压升压一般的成人都不这么用，何况90岁高龄，胆子太大了。

作者: racoon 时间: 2013-4-11 08:46
首先请问LZ啥叫诉苦？
再问LZ你是真不知道这病人90岁还是假不知道这病人90岁？

三问你会不会用血管活性药？

四问腔镜手术的血流动力学变化应该是啥样的？

五建议不要将用病人用生命代价换来的宝贵临床经验换成简单的诉苦二字。

作者: 王医 时间: 2013-4-11 17:02
学习中，但你的给药方法实在是，，，，，你还是再看看麻醉书吧。老年人用药一定要上心啊。

作者: 卢永菊 时间: 2013-4-12 18:19
我觉得只要是丙泊酚和瑞芬都用上了，还是会比较平稳的吧，只是要分开泵，一起的话优势就体现不出了

作者: 麻醉春哥 时间: 2013-4-13 10:19
老年病人用药要小心谨慎，首次容量要先补一下,其次诱导用药要分次少量给药，观察病人对各种麻醉药物的耐受性，这样对术中用药有一个指导意义.老年人心血管系统调节功能下降,对药物的反应自然就慢些.象楼主1次用25mg乌拉地尔量也太大了.何不先给5mg观察后再酌情给药呢？个人观点，望指正.

作者: lgq3992 时间: 2013-4-14 19:57
麻醉深浅没掌握好吧，宁外，阿曲库铵的选择不恰当

作者: 繁星 时间: 2013-4-19 12:03
回复 13# jjyy20010
学习了

作者: mzyinlijun 时间: 2013-4-21 21:38
第一：麻醉诱导剂量没有给---药量不详。第二：你所说的“诱导满意，血压波动不大”到底是多少。而且你也没有给出诱导前血压和心率。第三：你的麻醉机的Vt和F是多少？气腹开始后有没有调整？有没有呼末二氧化碳检测？其有没有上升？第四：增加丙泊酚和瑞芬的量。但是没有说瑞芬到底增加多少？你的根据是什么？第五:你开的七氟醚1%，那你的氧流量是多少？如果太小的话，5分钟能到达有效的MAC吗？第六：乌拉地尔你平时都是给半支的是不是？老年人的用药怎么给？要小剂量开始。而且到此时你也没有提到术中补液是多少？有没有补足术前由于禁饮禁食所缺的液体量。更别说老年即使血压高，但是他的血容量还是不足的。第七：多巴胺10mg你是怎么给的？分次还是一次？第八:手术完了以后血压为什么会有那么高，你分析过原因没有？还有就你自己在做这台麻醉吗？麻醉也像外科手术一样是分级别的。记住以后不做没有把握的麻醉。
以上是个人愚见，仅供参考。

作者: 庆历七年 时间: 2013-4-23 20:31
回复 4# xjp96

这是腹腔镜手术，别忽视了气腹的问题，这才是手术20分钟血压升高的主要原因，而不是阿曲库铵的弱组胺释放作用，感觉LZ血管活性药物用的太猛了点，乌拉地尔，多巴胺，间强胺还是先推个小剂量看看敏感程度吧，腹腔镜手术手中容易补液不足（血压升高后不敢补液了）,用了降压药下降的就快，个人觉得还是在补足液体的基础上降压好一些，再者，老年病人血压还是相对高一点安全一些，脑对缺血缺氧敏感，血压一直在低水平上，术后不好清醒。老年病人我喜欢镇痛药给足，依托咪酯诱导，醚维持，血压维持的高一点，手术结束前1小时停醚泵注异丙酚，结束前半个小时排醚，前10分钟给点速尿，拔管前要是血压高可以预防性给点乌拉地尔，阿托品-新斯的明混合液视情况给点，呼吸好了深拔管，多杀普伦什么的在拔管后视情况给点。
镇痛药给的少，肌松药就会给的多，异丙酚也容易多，术后就容易烦躁或者不醒，醚排不干净也会烦躁，这点意见请大侠斧正。

作者: 明月清风 时间: 2013-5-29 01:02
老年人心血管活性药物给药原则:少量、多次、缓推！

作者: 小麻妈 时间: 2013-5-29 12:52
术中乌拉地尔20mg单次给太多了，老年人异丙酚泵注欠考虑，阿曲库胺用于哮喘不适合，维持可用吸入和瑞芬，罗库

作者: lbf123 时间: 2013-5-29 14:32
90岁能不全麻就不全麻，最好开腹硬膜外麻醉

作者: wyx267 时间: 2013-8-10 20:56
越看越像二氧化碳效应。

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