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标题: 【精华】原创经鼻盲探气管内插管视频及技术探讨 [打印本页]
作者: jhlzj321 时间: 2013-4-9 16:16
标题: 【精华】原创经鼻盲探气管内插管视频及技术探讨
随着可视技术的发展，气管内插管变得越来越简单，对一些经典的技术越来越忽略，但是，可视技术并不是任何问题都能解决，根据我院经验10000例气静全麻，大概1-2例病人即不能有效喉罩通气，而又不能通过可视技术气管插管，这就必须采用其他途径插管，其中最经典的就是经鼻盲探气管内插管技术，以降低有创通气的概率，万不得已才做气管切开术，以保证病人生命安全。
这是一个快速诱导下的经鼻盲探气管内插管技术，优点：整个插管过程均进行控制呼吸，不会缺氧，还可以进行俯卧位下气管插管，曾有一例病人颈髓肿瘤手术，手术进行一半，气管导管滑脱，由于头架固定，可视喉镜不能使用，纤维支气管镜也不能顺利插入，就采用控制呼吸下进行经鼻盲探气管内插管而成功的。不足插管时间稍微长了点。要点：经鼻气管导管插至14cm进入喉腔时，把气管导管气囊充气10cm左右，接螺纹管进行手控呼吸，在吸气时相缓慢插入，直至遇有阻力止，如仍能顺利控制呼吸，则抽掉气囊的气体，继续插入到气管内。
这个就简单了，快速诱导后，充分驱氮给氧，用肾上腺素棉签探查两个鼻腔，感觉一下哪一个鼻腔更为通畅，另外收缩鼻腔粘膜，使鼻腔更为通畅，并减少鼻粘膜擦伤的机会。选择通畅侧鼻腔进行盲探插管，气管导管用石蜡油润滑，经鼻腔插至14cm至喉腔时，气囊充气10ml左右，头微微后仰，略绷紧颈部皮肤，然后轻轻地往下插，感觉遇有阻力时停止，按压胸廓，有气流强烈喷出，说明气管导管尖端已进入声门，若无气流喷出，观察颈部的皮肤往那一侧隆起，如颈部右侧皮肤隆起，则轻轻提出气管导管1-2cm，并逆时针拧转气管导管，使气管导管头端居中，再轻轻往下插1次，如仍未插入，反复几次，至插入。
这个视频是清醒下插的，困难气道流程规定，预知的困难气道，清醒插管首选。一般来说99%的病人都很顺利，但也有极个别的，很难，反应也很敏感，那么就采用吸痰管引导法进行插管，清醒插管要点：鼻腔润滑，缩血管这是肯定要点，用2%利多卡因棉签进行鼻腔表麻，环甲膜穿刺注入2%利多卡因4ml，嘱用力咳嗽，使麻药均匀分布声门周围，行双侧喉上神经阻滞，这样插管时基本反应不大。
气管导管经鼻插入14cm处，给气囊充气10-15ml，选择气流最强烈时，用吸痰管从气管导管插入，在到气管导管口时，略停。嘱病人用力呼吸，在吸气时，顺势插入。如吸痰管进入气道，则无阻力。放气，气管导管顺势插入。如有阻力，反复几次。主要利用病人的吸气力，能把吸痰管如同异物一样吸入气道。
作者: howquit 时间: 2013-4-9 19:40
好厉害 下次也来试试
作者: 三年二班 时间: 2013-4-9 22:11
厉害，请楼主指教：如何在直视喉镜插管的情况下尽量减少病人术后喉咙疼痛？我发现这个很普遍，可能是我技术太不规范了
作者: hepeifong 时间: 2013-4-9 23:40
这视频里的操作第一次看过，神作，下次也试试。普通气管导管要泡软吗？
作者: zxq181225 时间: 2013-4-10 07:07
盲探气管插管时一般都是用硬导管还是用软导管啊？
作者: zxq181225 时间: 2013-4-10 07:08
看他们盲探气管插管跟玩一样，太漂亮了！
作者: jhlzj321 时间: 2013-4-10 07:59
硬质的气管导管，冬天会较硬，温盐水泡一下，可以避免鼻粘膜的擦伤，似乎比钢丝加强管好插一些
钢丝加强管软，也很好用。我们现在都用这个管子
至于喉镜下插管喉痛，比较少，一般先使病人头后仰，分开嘴巴，置入喉镜，至悬雍垂，顺着弧度看到会厌，一直至会厌根部，轻提喉镜片头端，会厌上翘，声门暴露。另外放置气管导管也很重要，不要偏于一侧，软质的更好，很少有喉痛的，反而喉罩的喉痛多一些，喉罩的喉痛一般半小时就会好。
作者: jads_cc 时间: 2013-4-10 09:32
以前也常盲插，并且也因此挽救过不张口的濒死病人，但是用吸痰管作为引导的还是第一次看到有空研究一下
作者: 383676833 时间: 2013-4-10 09:37
合格必须要支持下～～～
作者: cheng2007 时间: 2013-4-10 09:52
我也插过一例！颈椎骨折固定的不敢动 就经鼻插了！也许是第一次非常顺利！
看到你们的方法，受益匪浅！
谢谢分享
作者: jjyy20010 时间: 2013-4-10 10:07
非常感谢楼主的精彩演示！另外请教个问题：对于清醒盲插的病人，是否有用右美托咪定的经验？使用右美能否提高患者舒适度，又不影响患者深呼吸这个动作？
作者: jhlzj321 时间: 2013-4-10 10:55
非常感谢楼主的精彩演示！另外请教个问题：对于清醒盲插的病人，是否有用右美托咪定的经验？使用右美能否提 ...
jjyy20010 发表于 2013-4-10 10:07
应该非常好。
作者: zxq181225 时间: 2013-4-10 14:19
这视频太棒了，就是不知道如何才能把视频下载到自己的电脑上？
作者: jjyy20010 时间: 2013-4-10 15:07
这视频太棒了，就是不知道如何才能把视频下载到自己的电脑上？
w1dsa204 发表于 2013-4-10 14:19
点击右键：出现复制视频地址
然后再把上面这个地址加上xia这三个字母到
http://v.youkuxia.com/v_show/id_XNTM5MDkyNjQ4.html
然后就可以下载了！
作者: snjx8210 时间: 2013-4-10 17:18
这个真心的不错。以前见同仁做过，和这个的做法有点不同。
作者: cscsaa 时间: 2013-4-10 18:30
回复 1# jhlzj321
蓝老师威武！
作者: jhlzj321 时间: 2013-4-10 19:02
回复 jhlzj321
蓝老师威武！
cscsaa 发表于 2013-4-10 18:30
仅供大家学习，交流，没有别的意思。也希望我们麻醉医师，能牢牢地控制住生命的咽喉，把生命掌握在自己的手中。
作者: zxq181225 时间: 2013-4-10 19:30
“要点：经鼻气管导管插至14cm进入喉腔时，把气管导管气囊充气10cm左右，”男女都是14cm吗？
作者: zxq181225 时间: 2013-4-10 19:39
回复 17# jjyy20010
谢谢！:)
作者: wfx102179 时间: 2013-4-10 19:44
厉害，太佩服了。
作者: jhlzj321 时间: 2013-4-10 19:58
“要点：经鼻气管导管插至14cm进入喉腔时，把气管导管气囊充气10cm左右，”男女都是14cm吗？
w1dsa204 发表于 2013-4-10 19:30
是的，进入喉腔就行
作者: 陈针 时间: 2013-4-10 20:22
充气10ML气囊会很大了吧，怎么才能插到气管里面呢,我们一般是5ML的气就能满足了,10ML会不会给插管带来困难呢 ,觉得有点像硬膜外穿刺针里面导管的扶正器的作用差不多,防止气管偏下进入食道,老师是不是充气是这个原理呀?
作者: 陈针 时间: 2013-4-10 20:24
明天试试充10ML的气,气囊会有多大.老师你们用的是什么牌子的气管插管,我们的一般的插管就可以吗,还有就是,你们一般男女都用多大的型号,和平时型号一样吗.
作者: 毛毛09101 时间: 2013-4-10 20:37
要是遇到声门狭小成缝的成年人呢？不能看到具体情况下的这种方法还是有缺陷的！
作者: chenjunluosuo 时间: 2013-4-10 20:55
不知道男女经鼻插管的直径跟经口插管有区别没有，并且，插管用加强型导管，还是用普通导管。
作者: Bob 时间: 2013-4-10 20:58
困难气道看来已经从您的字典了消失了，谢谢您让我们学习了这项非常实用的救命技术，我们热情邀请您来我们这里玩，顺便到我院麻醉科给我们表演示范讲学。
作者: jhlzj321 时间: 2013-4-10 21:32
明天试试充10ML的气,气囊会有多大.老师你们用的是什么牌子的气管插管,我们的一般的插管就可以吗,还有就是,你 ...
yyyjdcy 发表于 2013-4-10 20:24
一般10ml即可，是起到扶正作用，5ml也行，喉头高的，气就要充的少些，甚至不充，我们用的是广州维力加强鼻插型气管导管，其他的管子非钢丝的普通管也行。
作者: jhlzj321 时间: 2013-4-10 21:37
困难气道看来已经从您的字典了消失了，谢谢您让我们学习了这项非常实用的救命技术，我们热情邀请您来我们这 ...
Bob 发表于 2013-4-10 20:58
多谢，真心希望能给你帮助
作者: xqn_ye 时间: 2013-4-10 21:52
太厉害了，收藏了要多多学习！！！
另外，正想收集一些临床中困难气道的图片做PPT，在百度、google搜了几次都没找到合适的，不知道大家方不方便提供一些，谢谢了！！！
作者: asaicu 时间: 2013-4-10 21:56
一般10ml即可，是起到扶正作用，5ml也行，喉头高的，气就要充的少些，甚至不充，我们用的是广州维 ...
jhlzj321 发表于 2013-4-10 21:32
喉头 高的，应该充气更多才对啊，为何还要少充气呢？请指教，谢谢了
作者: 水中月 时间: 2013-4-10 22:01
点击右键：出现复制视频地址
然后再把上面这个地址加上xia这三个字母到
然后就可以下载了！
jjyy20010 发表于 2013-4-10 15:07
太实用了，谢谢
作者: jhlzj321 时间: 2013-4-10 22:32
本帖最后由 jhlzj321 于 2013-4-11 07:34 编辑
要是遇到声门狭小成缝的成年人呢？不能看到具体情况下的这种方法还是有缺陷的！
毛毛09101 发表于 2013-4-10 20:37
你说的很对，经鼻盲探气管内插管是对其他方法的补充，有的是可视喉镜及纤维支气管镜也没办法，而通过这个方法就可能完成，总之，以求达到最小的插管失败率，完美了，就没有追求。一个办法能够全部解决，就不用其他方法。
作者: jhlzj321 时间: 2013-4-10 22:37
本帖最后由 jhlzj321 于 2013-4-11 20:11 编辑
喉头 高的，应该充气更多才对啊，为何还要少充气呢？请指教，谢谢了
asaicu 发表于 2013-4-10 21:56
没仔细想过，下颌骨，甲状软骨 ，锁骨上凹看起来象一线的，就这样插
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作者: flyers 时间: 2013-4-10 22:46
慢慢研究了一下，发现有两点极妙：
1：导管进入喉腔，给cuff充气；
2：插入吸痰管，有吸痰和引导作用。
作者: zhujun7890 时间: 2013-4-10 22:51
看了金老师的视频觉得太神了，太震撼了。我在基层医院上班，学习的机会很少，鼻腔盲探插管还是头一次见到，您能详细说说鼻腔盲探插管前鼻腔润滑、鼻粘膜麻醉、缩血管的方法和步骤吗？还有插管的型号和深度吗？常见的并发症及处理？
作者: 海鸥表 时间: 2013-4-10 22:59
感谢楼主提供这几个插管方法供我们以后学习，这对于我们刚值班不久的麻醉住院医无疑具有巨大的帮助，学习了！
作者: 老李老李 时间: 2013-4-10 23:03
您真牛，有可能成为今后气管插管的方向和教科书中气管插管方法之一。建议总结经验上升到理论。写出详细适应症，禁忌症，方法和注意事项。有很强的实用性。向您学习。
作者: willbe15 时间: 2013-4-11 00:31
这样的方法第一次见啊···我们年轻大夫还得多学习啊···
作者: jhlzj321 时间: 2013-4-11 08:47
看了金老师的视频觉得太神了，太震撼了。我在基层医院上班，学习的机会很少，鼻腔盲探插管还是头一次见到， ...
zhujun7890 发表于 2013-4-10 22:51
见第一楼
作者: xyz-cn99 时间: 2013-4-11 15:00
感谢蓝老师的分享，个人认为该技术的关键点在于套囊充气１０ｍｌ后使导管尖端上抬利于滑入气管，并不一定拘泥于盲探操作，也可以在喉镜直视下套囊充气引导插管，不失为基层医院在没有可视化器材条件下的一种困难气道处理思路。来自大查房网站的一篇报道：套囊充气辅助喉镜引导经鼻气管内插管
印度Kumar R等的一项研究显示，直接喉镜引导经鼻气管内插管时，套囊充气辅助技术中硅尖导线强化（SWR）导管优于聚氯乙烯（PVC）导管和导线强化（WR）导管。该研究结果于2013年4月发表于《麻醉与镇痛》（Anesth Analg）杂志上。
临床经验为经鼻气管内插管（NTI）时，柔软的气管内（ET）导管较硬的PVC导管更难通过口咽处，而直接喉镜引导经鼻气管内插管（NTI）尚未试验。该研究旨在评估套囊充气辅助技术在改善3种ET导管的导航作用，同时评估和比较经鼻导管的导航性和鼻损伤发生率。
该研究纳入162例接受择期手术且需要气管内插管的成人患者，随机将他们分配至PVC组（n=54）、WR组（n=54）、SWR组（n=54）。对上述3种导管经鼻进入口咽、经口咽进入喉入口（如需要给予套囊充气辅助）、再经喉入口进入气管过程中的患者舒适度进行评估，盲法观察鼻损伤发病率。主要转归数据使用卡方检验等统计学方法进行分析，次要转归数据使用单因素方差分析进行分析。
研究结果为，纳入的162例患者中，71例患者的ET导管在无套囊充气辅助下顺利进入喉入口，其余91例患者中86例患者的ET导管在套囊充气辅助下进入喉入口。共157例患者的ET导管置入喉入口〔总插入数量（157例）与无套囊充气辅助插管数量（71例）比例差为（95%CI）53%（45%～61%）〕，其余5例患者的ET导管在医用镊辅助下置入喉入口。SWR导管的鼻出血发生率最低〔SWR对PVC的比例差（95%CI）为27%（8%～45%），SWR对WR为20%（1%～38%），WR对PVC为7%（-12%～26%）〕。
研究者认为，套囊充气技术可以替代医用镊的作用，以改善不同硬度ET导管的口咽导航。当套囊充气辅助喉镜引导NTI时，SWR导管为最佳选择。该研究局限性为仅纳入健康、麻醉、瘫痪但拥有正常气道的患者。
One word
气管插管（Tracheal intubation）：通常指插管，将软塑料管置入气管以维持气道开放或充当给予特定药物的导管。（usually simply referred to as Intubation, is the placement of a flexible plastic tube into the trachea to maintain an open airway or to serve as a conduit through which to administer certain drugs.）
作者: 催眠者 时间: 2013-4-11 19:24
浙江大学同事技术不错，赞一下。
作者: jhlzj321 时间: 2013-4-11 19:25
本帖最后由 jhlzj321 于 2013-4-11 20:02 编辑
插管的形式，斑竹讲的很对，不拘泥于一种形式，可以喉镜明视，气囊充气辅助，根据接近声门的程度，调节充气量，的确也是一种好方法。插管型喉罩也是一种方法，光棒插管，食道气道联合管等都可以解决气道问题。
经鼻盲探气管内插管技术，有着上面不可比拟的优势，我们一年近24000例手术，85%全身麻醉，不能用喉罩解决通气，又无法用可视喉镜，纤维支气管镜插管的，不多只有1-2个，但也够呛的。去年有一个垂体瘤手术病人，把所以的镜子都用过来，插了1个多小时都没搞进；还有一个颈髓肿瘤手术病人，俯卧位，DORO神经外科手术固定头架固定头部，手术途中，气管导管滑脱，紧急情况，由于头架中部有突起，刚好对准嘴巴，并很近，又由于头是颏胸位，被头架固定，一方面喉镜放不进，另一方面头一点都动不了，纤维支气管镜光纤被夹断了，怎么办？赶紧塞了一个喉罩先通气一下，但就是非常不好，潮气量只有100-200ml，咋办！要头架拆掉翻身过来吗？那么用控制呼吸经鼻盲探气管内插管，气囊到喉腔充气接螺纹管，具有喉罩样的通气作用，通过不断的调节，只用了5min左右，成功插管了。
插管技术这个东西就像学习武术，光看拳谱不练，是没有用的，只有勤练，才会关键之时发挥其用处。不能太依靠现代的武器，万一现代化武器失灵、不能解决咋办？本人认为，应勤学苦练，备不时之需。最终达到：（明视∪可视技术∪盲探）→100
主要学习目的：多掌握一项技术，就会多一份把握，多一份安全。
作者: 卢永菊 时间: 2013-4-11 19:29
第一次看到这个样子盲探鼻插管的，我们老师带我做了几次鼻插管都是经鼻置入后喉镜直视下钳子辅助，喉镜不行就是光棒辅助，小心点还是不会有什么鼻粘膜出血，这个直接上，太给力了！！！！！果断学习！！！
作者: auhui 时间: 2013-4-11 19:53
此乃金华中心医院麻醉科主任医师蓝志坚老师，膜拜
作者: Bob 时间: 2013-4-11 21:25
本帖最后由 Bob 于 2013-4-11 21:27 编辑
我反复看了好多遍，蓝老师除了上视频，还把细节也毫不保留的教给大家了。
广大战友在学习中记住尊重原创，技术学会了，要想想是谁无私教给大家的。再次感谢蓝主任，感谢新青年！
作者: 周安舜 时间: 2013-4-11 21:27
回复 1# jhlzj321
真板扎呀!还是原创!如果注意手卫生和戴无菌手套那更好!
作者: 八月93212 时间: 2013-4-11 22:33
这个视频太好了，我们医院很多烧伤后整形病人，颈部疤痕粘连，我们大多用纤支镜清醒插，若是这个技术能掌握就太好了，多谢楼主分享。
作者: 无形 时间: 2013-4-11 22:38
回复 1# jhlzj321
太棒了，受益匪浅...感谢楼主分享
作者: hcymz 时间: 2013-4-11 22:39
真的非常棒！想请教一下，第三个视频清醒状态下插管是如何做到对患者刺激那么小的？插入气管导管也没发生呛咳？感觉非常平稳！谢谢！
作者: jhlzj321 时间: 2013-4-11 22:48
回复 57# hcymz
表麻+环甲膜+喉上神经+5ug舒芬
也可右美托咪定
作者: 向上人生路 时间: 2013-4-11 23:01
膜拜蓝老师，看了您的操作，受益匪浅，以后有机会一定多练习！
作者: ft7918 时间: 2013-4-11 23:30
蓝老师的高超技术令人佩服！深受启发，受益匪浅。但不知为何说喉罩的喉痛发生率高？我也一直经常在用喉罩，还真没发现有喉痛的，除非是置入时暴力损伤。不知您指的是什么原因引起的，还望赐教。
作者: dcb 时间: 2013-4-12 03:09
是很好的视频，适合困难气道和颈椎病变病人，有人遇见过插管困难又无法给氧，饱和持续下降，又是基层医院，病人没抢救过来，值得学习，就是快诱导方法说一下，谢谢！
作者: jhlzj321 时间: 2013-4-12 06:10
本帖最后由 jhlzj321 于 2013-4-12 08:29 编辑
回复 62# dcb
很常规，舒芬根据手术大小时间长短病人情况一般15-35ug，慢推，要呛咳及肌僵。维库溴铵0.12m g/kg，依托咪酯0.2-0.3mg/kg，插管前瑞芬1-1.5ug/kg,比任何的其他的抗插管反应药都好。供参考
作者: jhlzj321 时间: 2013-4-12 06:16
回复 60# ft7918
要去询问，病人一般不会主动说的，不会很痛，可能手术时间长，对局部压迫有关，半小时内就好
作者: abin11520 时间: 2013-4-12 11:17
厉害啊，想到用控制通气是否满意来判断导管位置是否满意，整个过程又能保证供氧。应该好好推广:handshake
作者: 学无止境tfc 时间: 2013-4-12 11:23
太牛了。真真是人民的智慧是无穷的。我们小医院既没有喉罩，也没有可视喉镜，更没有纤支镜。关键的时候也不至于束手无策了。谢谢分享这么好的东西
作者: BOBOJJ303030 时间: 2013-4-12 11:56
蓝老师的盲插操作优柔，娴熟。让麻醉同仁共同学习了。
作者: xqn_ye 时间: 2013-4-12 12:40
