新青年麻醉论坛

标题: 婴儿气管内全麻术毕死亡查因 [打印本页]

作者: 905535618 时间: 2013-4-9 18:54
标题: 婴儿气管内全麻术毕死亡查因
患儿张某某，女，四个月，WT 6kg, 先天性右唇裂2度，一般情况正常，各项检查无异常，无感冒发烧。诱导用咪达唑仑1.2mg,芬太尼0.012mg,阿曲库铵3mg，插入ID3.5气管导管顺利，术中维持只用了氯|胺酮24mg，分四次给，心率维持在150-190次/分，spo2 98-100%。上午十点二十分术毕，三十分恢复自主呼吸，三十五分四肢有活动，四十分突然出现口唇紫绀，缺氧，检查气管导管尚在气管内，考虑支气管痉挛，给氧，给予氨茶碱无效，四十五分心跳呼吸停止，即行心肺复苏，至中午十二点恢复心跳，60次/分，但呼吸未恢复，之后送ICU，两小时后死亡。
中山大学法医鉴定中心尸检报告：双肺大部分肺泡腔及细支气管塌陷，各器官淤血，认为这是直接死因。
这是去年八月份一所三甲医院发生的事，尚未递交医学会鉴定。
什么原因会导致大部分肺泡和细支气管塌陷呢？有没有什么易感因素呢？有哪位大师有这方面的经验或文献？

作者: rockydey 时间: 2013-4-9 20:31
气管导管在气管内的依据是什么？ETCO2有显示么？
支气管痉挛的依据是什么？

作者: cheng2007 时间: 2013-4-9 20:38
心率60次是不是太少！

作者: zzrxhl 时间: 2013-4-10 00:47
本帖最后由 zzrxhl 于 2013-4-10 00:51 编辑

这个病例很有意思，术前一般情况正常，不知道是否有反复咳嗽、喘鸣、三凹征等症状？
尸检报告：双肺大部分肺泡腔及细支气管塌陷，我认为这个患儿是否合并有先天性气管支气管软化症？临床表现为反复咳嗽、喘息，对激素、氨茶碱类受体激动剂治疗无效。因此本例患儿对氨茶碱无效。紫绀估计也不是支气管痉挛，可能是支气管软化塌陷。

病例没有详细讲述如何抢救病人？考虑支气管痉挛后是拔出气管导管面罩通气？还是继续气管插管通气但是失败？一般通气效果好的话，婴幼儿的心肺复苏效果是不错。？本例患儿心肺复苏效果不好，肯定是因为呼吸原因，说明复苏时通气效果很差，甚至可以说是无法通气，我猜测抢救时是拔出气管导管导致不能通气，从而复苏失败。如果是保留气管插管，通气时给予5cmh2o的peep，是否复苏效果更好？

作者: zzrxhl 时间: 2013-4-10 00:52
建议版主把这个病例移到儿科麻醉板块

作者: zzrxhl 时间: 2013-4-10 21:40
气管软化患儿，当管腔外的压力大于管腔内的压力时，软化部位的气道萎陷，即用力呼气或咳嗽时，胸腔内正压引起病变气道变窄引起喘鸣。麻醉管理的2个主要原则是使用连续正压通气/呼气末正压通气防止气道萎陷和避免咳嗽

Austin J, Ali T. Tracheomalacia and bronchomalacia in children: pathophysiology, assessment, treatment and anaesthesia management. Paediatr Anaesth, 2003,13:3-11.

作者: kingsea 时间: 2013-4-12 23:01
发现在实用氯.胺.酮时没有充分的抗胆碱，可能是气道分泌物阻塞气道，才导致双肺大部分肺泡腔及细支气管塌陷。不是很明白为何插管麻醉要用氯.胺.酮？

作者: yellowdog007 时间: 2013-4-13 10:52
四个月，用3.5号管，太细了吧，大哥，
芬太尼12微克+氯.胺.酮24毫克，没有打眶下阻滞？没有七氟醚？没有丙泊酚？这个麻醉太浅了吧，看看心率就知道了，150-190？麻醉太浅！大哥，这可能是导致气道痉挛最直接的原因，氯.胺.酮维持麻醉，什么年代了，大哥！
出现紫绀到心跳停止五分钟的时间，气道控制的不好，通气肯定不好，3.5的管子，四个月的孩子，您觉得给的进气嘛，再加上气道有痉挛，单给氨茶碱有用吗，还没等氨茶碱起效，孩子早憋死了，丙泊酚给呀，肌松给呀，再说支气管痉挛没有证据，我觉得就是一个喉痉挛，孩子就是憋死的，大哥！
什么原因会导致大部分肺泡和细支气管塌陷呢？十点四十五心跳停止，开始CPR，十二点才恢复，大哥您按了一个小时十五分钟，您觉得不是被您按塌陷的么，大哥？
我觉得这个病例，就是一个经验不足，麻醉方法不适宜，抢救措施不给力造成的，如果孩子的一般情况好，没有起到的高反应性，那么这个孩子就是由于麻醉太浅，导致的喉痉挛，给憋死的！

作者: 原宗宝 时间: 2013-4-13 14:17
咪达唑仑0.2mg/kg，给的多吗？算到70kg体重承认的话约14mg，但我们日常工作中貌似没给过这么多，所以孩子术中是睡着了，但麻醉不平衡，镇痛药物过少，芬太尼量不太大，所以术后呼吸较快恢复了，意识没有描述。呼吸恢复后约五分钟四肢体动，不排除CO2蓄积导致躁动的可能。可能抢救已经是缺氧发作一段时间以后的事了，
手术结束后患者带管，体内应该存在一个维持气管插管留置的麻醉药浓度，浅麻醉期一个明显的体征就是支气管痉挛，所以这个可能也是存在的。
气体交换不足也会导致气道痉挛。
婴儿很脆弱，病例中描述的麻醉方法似乎有些粗暴。

作者: lili12099 时间: 2013-4-14 06:56
管子插的是不是有点细啊,还有是麻醉过程中麻醉是不是太浅了,小儿心率最好不要低于100次/份.气道分泌物是不是吸干净了,打没打气囊?

作者: 柳叶刀007 时间: 2013-4-14 19:46
术中为什么要把心率维持到那么快？目的是什么？肺泡和细支气管塌陷，说明你肺泡通气量不够，一个是你本身就没有给够，再就是支气管痉挛，还有就是在拨管前作气管内吸引后没有给予辅助呼吸就拨了导管，小儿支撑肺泡的功能残气量是极有限的。另外有个疑问，插管后用的套囊还是塞的纱布，如果是纱布，拨管前取完没有。总之这是一例呼吸道管理得极差的病例，抢救也不是很及时，措施也不到位，当出现青紫时，如已拨管就面罩加压给氧，必要时给一点司可林，没准就抢救过来了。

作者: lgq3992 时间: 2013-4-14 19:53
会不会吸痰太多太久导致肺泡萎陷，缺氧、？个人愚见

作者: qnmzys 时间: 2013-4-14 22:00
芬太尼能用于四个月的婴幼儿吗？好像禁用于2岁以下吧？

作者: AB12BM34 时间: 2013-4-14 22:11
如果单从麻醉来说，麻醉像浅了，自主呼吸为什么用了30分钟。用了录氨酮心跳快也很正常。没有说手术的时间，术中为什么没有用吸入麻醉剂和肌松剂。肺部是不是有别的先天疾病。这个病例不好说。

作者: 雪下梅开 时间: 2013-4-15 20:56
1 先天性的疾病很多，这种手术术前心脏彩超应该作为常规。尸检各器官淤血，先天性心胸疾病不能排除
2 麻醉机是否适合用小儿，觉得大家水平都不差，很有可能硬件问题，呼吸机问题导致没有足够的潮气量，一直处于无用功，3.5管道觉得可以吧
3 术中补液量出血量，这个要精确到毫升，说不定禁食时间过久，液体丢失过多

作者: luodayou314159 时间: 2013-4-17 19:43
哈哈，三甲医院？
我们少数民族地区堪比非洲，这里很多人连汉语都不懂，很多女病人连月经都搞不清楚，即便我们这里的小医院也不像那样玩这个麻醉！
这时候病人大脑皮质意识未清醒，皮质下中枢对气道不良刺激呈超强烈反应，病人可以呈呼气末停顿、哮喘持续状态！胸内压持续超高！可以解释“双肺大部分肺泡腔及细支气管塌陷，各器官淤血”。
如果确保导管位置正确，这时应该毫不犹豫加深麻醉，然后可以考虑同时用氨茶碱。如果不能保证平稳苏醒拔管，就深麻醉下拔管！

作者: 冰橙夏 时间: 2013-4-17 20:41
病历不是太完善，希望补充完，大家多讨论学习一下

作者: caixiaolily 时间: 2013-4-17 22:30
成功诱导插管后的麻醉维持令人费解，为什么突然会想到使用氯.胺.酮？如果想要减少各种麻醉药的用量可以七氟醚全凭吸入麻醉，我们医院做过微笑活动，那些老外都是全凭吸入麻醉的，可以直接插管，不用肌松，效果也很好，这么小的孩子足够了。我同意大多数人的意见，可能是分泌物阻塞气道造成的塌陷，因为没见到提及给予减少腺体分泌的药物？而且使用氯.胺.酮就会增加腺体分泌。发生痉挛时的处理可能也有点欠佳，加深麻醉是首当其冲的，很有效。我又一次麻醉八个月的小儿，可能诱导有点浅就插管了，结果喉痉挛，当时气道压一下到了报警值，加深麻醉后给予对症处理缓解了，使我记忆犹新。

作者: cigar1999 时间: 2013-4-17 22:47
太多问题了，是三甲医院吗？怎么过的？做的什么手术？为什么分次给氯.胺.酮来维持麻醉？有没有给抗胆碱药？有没有吸痰？缺氧，有气管导管为什么不控制呼吸？很凌乱。

作者: lili12099 时间: 2013-4-19 00:11
回复 13# qnmzys

芬太尼可以运用于儿科麻醉,新生儿也可以,用量较小,1-2微克/公斤,

作者: fanpa 时间: 2013-4-19 01:19
主要是应用氯.胺.酮的问题

作者: vicky10172 时间: 2013-4-19 11:20
3.5的加强管对4月的孩子大小是合适的。术中用氯.胺.酮维持，麻醉深度不够吧。

作者: jhlzj321 时间: 2013-4-19 14:32
本帖最后由 jhlzj321 于 2013-4-24 09:51 编辑

患儿张某某，女，四个月，WT 6kg, 先天性右唇裂2度，一般情况正常，各项检查无异常，无感冒发烧。诱导用咪达 ...
905535618 发表于 2013-4-9 18:54

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我分析：这是一个重度的气管支气管痉挛，即沉默肺，没有呼吸音。不及时有效处理很容易死人，这种情况下就可以解析了：严重痉挛，支气管闭塞，肺泡气被机体吸收，紧接着，小气道跟着塌陷。
处理建议

         0.继续纯氧控制呼吸
         1.即可硫酸镁20mg/kgiv缓慢
         2.甲强龙2mg/kg iv
         3.七氟烷8%吸入
         4.万托林喷雾吸入，没有这个药的话，肾上腺素0.2mg ih，或麻黄素3mgiv。
氯.胺.酮麻醉，苏醒期间，小儿气道敏感，异物刺激极易痉挛，虽然氯.胺.酮有扩张气管支气管的作用，插管患者包括喉罩还是避免使用，好药很多，选择余地很大，希望楼主注意。

作者: yonghtan 时间: 2013-4-19 14:33
1、没提到术前用药。
2、应用氯.胺.酮必须用抗胆碱药抑制其副作用。
3、麻醉维持用氯.胺.酮应不是最好的选择。
4、出现呼吸道阻力明显升高，需要立即进行整个通气道的检查。
5、确定了气管导管位置在气管内应立即加深麻醉，或进行气道解痉处理。
6、长达一个多小时的心肺复苏，最后心率只有60次，说明复苏没有效果。
7、死亡直接原因是由于通气障碍。

作者: jiale 时间: 2013-4-19 14:38
如果是您们麻此患儿，会怎么麻醉，处理呢？谢谢

作者: yonghtan 时间: 2013-4-19 14:42
有条件：
1、麻醉方式：静吸复合。
2、药物诱导：芬太尼类、非去极化肌松、异丙酚类。
3、麻醉维持：七氟醚（异氟醚）
4、完全清醒（最好不用拮抗药）拔管
5、回病房继续监测生命体征。
6、注意液体治疗的控制。

作者: 秘密麻麻 时间: 2013-4-19 16:21
术中吸入氧浓度时多少？长时间纯氧吸入会导致肺泡塌陷，肺透明膜变，和氧依赖。

作者: cyougui 时间: 2013-4-20 19:23
1.这样的病案值得大家学习探讨。
2.三甲医院的医生给出这等质量的病历让人不解，难道刚出道的？就算是，婴幼儿的麻醉一般会有上级医师指导。
3.期盼楼主见字后出来完善病例，让前辈们详解探讨。

作者: wangdongyue 时间: 2013-4-21 10:49
个人还是推崇小儿吸入麻醉，除非是急诊饱胃的小儿，我觉得可控性会更好些。此病例应用经典的氯.胺.酮复合静脉麻醉，我觉得麻醉当事者可能为了减少阿片类，留管而减少呼吸抑制，然而整个麻醉过程的时间没有交代清楚，是否会存在多次追加引起的蓄积，反倒是苏醒较慢的主要因素。小儿四个月，呼吸代偿能力与咽喉反射较差，我觉得还是药物蓄积引起的呼吸抑制。

作者: luap7963 时间: 2013-4-21 16:49
根據以上敘述,嬰兒曾經有四肢活動顯示有一點躁動,隨後馬上出現口唇發紫,很大機會是喉頭攣縮,第一線藥物應先給citosol治療,如果無效馬上給予succinycholine治療,大部分喉頭攣縮應該都可以解除,當然最好是有ETCO2來判斷是否喉頭攣縮或支氣管攣縮,若是支氣管攣縮,在緊急情況下首先先給腎上腺素治療,第二線藥物才給aminophilline,因為腎上腺素藥效較快更強,快速解除支氣管攣縮.

作者: 李东明 时间: 2013-4-22 20:58
首先患儿本身口腔和气道分泌物很多，术前是否使用了抑制腺体分泌的药物呢？既然术中都选择氯.胺.酮维持，为什么在诱导的时候没有选择氯.胺.酮诱导呢？既然是三甲医院，吸入麻醉肯定是有的吧，暂且不谈是何种吸入麻醉药，整个手术过程中患儿的一般情况是否平稳呢？当患儿出现了发绀情况，你是否注意患儿的气道压高不高呢？双肺的呼吸音是否对称？清晰？是否有分泌物呢？患儿本身很不耐管，你使用的是什么导管呢？加强型的还是普通型的呢？如果是普通型的，是否导管有打折呢？如果有打折，吸气相对较容易，但是患儿的呼吸机恢复还不完全，呼气会受阻。同时导囊是否完好呢？如果导囊破了，则口腔的分泌会造成误吸，阻塞气道。你诊断支气管痉挛，依据是什么呢？即使是支气管痉挛，为什么不使用去极化肌松剂呢？使用司可林，松弛平滑肌，再进行辅助通气，就会很快解决的，如果后面还出现痉挛的情况还可以再用司可林。同时你整个病历都不完整，而且很多关键的东西都不清楚？

作者: ldy 时间: 2013-4-24 12:34
回复 8# yellowdog007

你以为哪家医院都有你想得那些药哦

作者: 岳麻师 时间: 2013-4-24 21:49
学习了，从开始到结束太简单了，能不能再充实些，大家多参与一下，我们多多学习一下

作者: 章亦昕 时间: 2013-4-25 00:08
用的是带套囊的气管插管么？会不会是口腔内消毒的时候碘伏进入气管内了呀？拔管前没有口腔内吸引？术中气道压多少呀？话说这种本身就有先天畸形的患者也许出生的时候就经过抢救了？

作者: yangyang201226 时间: 2013-4-29 18:32
细支气管塌陷可能是气道发育不太成熟或者哮喘病，肺泡塌陷就反应通气不足CO2蓄积后，气体被机体吸收。问题出在麻醉的管理中，药物倒不是绝对的问题

作者: 弦音碎风 时间: 2013-4-29 22:50
想问一下这是做的什么手术，患儿唇裂，是否合并其他先天性疾病，比如心脏方面的，术后也可能诱发心脏疾患，还有氯.胺.酮可以致分泌物增多，也有可能是分泌物所致

作者: 青羽侠客 时间: 2013-4-30 11:49
儿科麻醉还是很危险的学习了

作者: jzgyyb 时间: 2013-4-30 16:33
做小儿麻醉，Etco2监测了没有，麻醉前听诊双肺呼吸音没有，确定导管在气管里的依据有没有，小儿病史和麻醉维持用药抢救用药情况介绍的不详细。

作者: moshiyongyi 时间: 2013-4-30 20:54
个人觉得：1、复苏时间很长，是否期间多次负压吸痰导致功能残气量减少引起大面积肺不张？（自主呼吸回来是否吸痰后就没有进行正压通气或鼓肺）
            2、自主呼吸已经恢复半小时为什么不拔管？小儿浅麻醉下留管发生支气管痉挛可能行还是极大的。
            3、分泌物堵塞还是需要考虑的，不知道是否有给抗胆碱药？吸痰有没有什么异常？
            4、如何确定气管导管仍然在气管内？ETCO2?

作者: xjp96 时间: 2013-5-3 09:53
回复 1# 905535618

1、推测，由于是外院病例，存在纠纷，全部过程介绍不细，给准确讨论带来难度。
2、麻醉方法有很多地方值得商榷的，但手术还是下来了。从手术过程看，问题主要出在苏醒过程。
3、心率在190次/分，多长时间？是否已经心衰？
4、各器官淤血，是心衰的证据。
5、心衰的原因，麻醉浅、CO2蓄积、一过性缺氧等。
6、由于一直没有拔出气管导管，病人苏醒过程最易出问题。气管痉挛最常见。分泌物明显增多（虽然双肺大部分肺泡腔及细支气管塌陷）。
7、什么原因会导致大部分肺泡和细支气管塌陷，术前资料几乎没有、抢救过程介绍不全，还是个迷。
8、气管插管的准确位置还是值得关注。抢救过程往往插管趋向深。
9、一个重要的常识。吸引器的吸力，每4秒钟的吸引量是100ml，一个婴儿吸一次要多长时间？是否调整了吸引器的负压？忽视了这点，容易出问题。
10、小儿插管全麻，应该在较深的麻醉下拔管，更安全。拔管后面罩吸氧或辅助呼吸。

作者: jhlzj321 时间: 2013-5-8 13:19

术中吸入氧浓度时多少？长时间纯氧吸入会导致肺泡塌陷，肺透明膜变，和氧依赖。
秘密麻麻发表于 2013-4-19 16:21

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纯氧6h，可以出现上述病变，估计不是这个因素，是重度的气管支气管痉挛

作者: 木棉鱼 时间: 2013-5-9 08:51
咪唑安定6kg给了1.2mg多了点啊，气管导管是异形管吗？管子细了，术中通气有没有问题？监测呼末了吗？维持用氯氨酮真的不妥啊。麻醉真的太浅了，4月的婴儿心率怎么也不会到190，术中没处理吗？估计是拔管过早加上气道痉挛，给气给得进嘛？如果要考虑基础疾病比如气管软化症或者肺动脉吊带等，术前有没有反复咳嗽，喘息这些症状，

作者: zhijun1711 时间: 2013-5-10 20:57
先天性唇裂的患儿一般都有先天性心脏病吧病例不全面没法判断

作者: llz861 时间: 2013-5-14 20:14
回复 8# yellowdog007

看了你给楼主回复的帖子很是受益, 我们在基层医院小儿全麻的手术少得可怜, 帖子中你提到用丙泊酚, 可是说明书上说慎用于3岁以下的小儿, 此病例是否好用？

作者: yin1982828 时间: 2013-5-19 21:39
哎，加深麻醉啊，这么浅怎么会不痉挛呢？什么三甲啊，太菜了吧

作者: liuze339 时间: 2013-5-20 22:07
各器官淤血-----DIC吧

作者: jinguangyujin 时间: 2013-5-20 22:44
术前一定要关注孩子出生情况，排除其他先天性疾病

作者: 天空中的眼啊 时间: 2013-5-21 15:23
病历不完整，不好说

作者: 一秒先生 时间: 2014-4-24 23:23
考虑支气管软化症可能性大

作者: zhangxiaowu 时间: 2014-6-7 10:44
医院有ICU，应该不是小医院吧，麻醉设备应该不差，药也不缺。干嘛单用氯.胺.酮维持，静吸复合全麻是首选。

作者: dawangzou 时间: 2014-8-10 20:54

3.5的加强管对4月的孩子大小是合适的

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