新青年麻醉论坛

标题: 求助关于舒芬和瑞芬的交替行使用 [打印本页]

作者: 伞兵是鸵鸟 时间: 2013-4-22 23:35
标题: 求助关于舒芬和瑞芬的交替行使用
我是一名学生，华西喜欢使用舒芬（sufen）的诱导和瑞芬（remi）的维持，中途间断性的推注部分sufen。最近一直在sufen和remi这两个药物交替使用中比较混乱，都晓得sufen效果很好，但是就是给多啦自主呼吸回来的比较晚、偶尔还有出现呼吸遗忘的现象（我就遇见过）。但是瑞芬吧，代谢太快，病人从无痛到疼痛的速度过快病人疼痛和烦躁是很明显的。。。。尤其对于病人而言他不会在意你是不是为他保驾护航，简单片面的评估你麻醉好坏就是术后痛不痛？请问各位麻神，你们是怎么进行麻醉诱导维持停药这两种药物的交替的

作者: adam01 时间: 2013-4-23 13:26
从来不用瑞芬混搭！因为我觉得瑞芬这个东西除了代谢快就没别的好处了！但是代谢快慢并不是影响术后呼吸恢复快慢的唯一标准。
我用舒芬，诱导给0.5~0.6ug/kg，两小时内手术总量可以到p.8ug/kg，苏醒期可以非常平稳，从来没有出现因为镇痛剂过多造成的苏醒延迟或者呼吸遗忘！
因为，我不用咪唑等镇静剂！镇静剂才是苏醒延迟的罪魁祸首！
咪唑这东西，是在没有吸入的时代才用的东西，他的半衰期根本不稳定，从1小时到4小时，而且在不同患者身上效果也不同。它就一个镇静和遗忘作用，这些作用在吸入麻醉剂时代早就被完美取代了。为什么还用？
有吸入，丙泊酚也就诱导用一用，丙泊酚这个东西也不是个什么好东西，个体差异太大，长期大量泵注还可能产生丙泊酚输注综合征。
现代经典的麻醉就应该是足量镇痛加吸入。肌松必要的时候用！

作者: willimers 时间: 2013-4-23 15:39
短时间用丙泊酚泵注是不会出现什么综合征的，也不是很多医院都有醚的，所以对于广大基层来说，首先要做的就是镇静镇痛肌松完全，如果麻醉中老是出现肌肉紧、术后老是有病人反映痛或者知晓，那么麻醉科的地位就更加低了。先做好，一棍子打死，然后在从力度上把握分寸，这就是一个现模糊再到精确的过程。

作者: 伞兵是鸵鸟 时间: 2013-4-23 23:23
回复 2# adam01

您说的也是，今天我在神经外科做的是那个小脑的麻醉，手术就5个小时的样子，病人是体重是62kg，诱导的时候给了sufen20ug，手术很快开始然后我就追加sufen10ug，然后把剩下的sufen配成20ml（10ug/ml）,按照1ug/(kg.h)的剂量来维持，在主刀医生下来的时候，马上开始关硬脑膜的时候就把sufen停啦（同时隔壁间干净的remi抽100ug回来备用，怕在关的时候疼痛，结果没有用到remi）....整个过程中对于疼痛的反应还算可以，就是病人的尿很多，有3200ml，我们才补了4000ml，有点补液不够，HR就一直在70到80，血压一直在110左右，只有在主刀医生关完要我们升血压看看止血是到达130左右，很快就下来啦。。。。维持中sevo是在2左右，propofol在2mg/(kg.h)根据血压来控制的。。。。。病人拔管的时间大概就在10分钟，没有呼吸遗忘的表现，也没有主诉术后明显的疼痛。。。。晚上下班大概9点半我去专门看了这个病人，她说还是有点痛但是不影响睡眠。。。。。。请问这样用药可以不？
追问：这个时候propofol除了拿来降血压还来干嘛？如果是，这个时候可以用血管活性药物来调节血压吗？

作者: adam01 时间: 2013-4-24 13:52

回复 adam01

您说的也是，今天我在神经外科做的是那个小脑的麻醉，手术就5个小时的样子，病人是体重是62kg，诱导的时候给了sufen20ug，手术很快开始然后我就追加sufen10ug，然后把剩下的sufen配成20ml（10ug/ml）,按照1ug/(kg.h)的剂量来维持，在主刀医生下来的时候，马上开始关硬脑膜的时候就把sufen停啦（同时隔壁间干净的remi抽100ug回来备用，怕在关的时候疼痛，结果没有用到remi）....整个过程中对于疼痛的反应还算可以，就是病人的尿很多，有3200ml，我们才补了4000ml，有点补液不够，HR就一直在70到80，血压一直在110左右，只有在主刀医生关完要我们升血压看看止血是到达130左右，很快就下来啦。。。。维持中sevo是在2左右，propofol在2mg/(kg.h)根据血压来控制的。。。。。病人拔管的时间大概就在10分钟，没有呼吸遗忘的表现，也没有主诉术后明显的疼痛。。。。晚上下班大概9点半我去专门看了这个病人，她说还是有点痛但是不影响睡眠。。。。。。请问这样用药可以不？
追问：这个时候propofol除了拿来降血压还来干嘛？如果是，这个时候可以用血管活性药物来调节血压吗？
伞兵是鸵鸟发表于 2013-4-23 23:23

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您好，谢谢提供病例！我觉得您做得其实很好的嘛，术中血流动力学控制平稳，术后苏醒迅速。舒芬的量如果是我的话5个小时肯定会用到50ug以上的，今天一个3个小时的LC，59岁女性，54KG，放的喉罩，总量给到50ug，醒了以后还是有一点痛，不过没有躁动和应激的情况。所谓的延迟呼吸抑制一定是患者一点都不痛的大剂量情况下，患者很舒适的状态可能会产生，只要呼唤就能醒，如果呼唤都不醒的那一定是过量！所有吸入麻醉剂都会造成脑血管扩张，你用丙泊酚术中加用维持可以降低脑灌注和降低颅压，挺好的，那么吸入可以稍微开小点就行了！至于你说的降压作用，我觉得降压还是用血管活性药，不要用镇静药物来降压。

作者: adam01 时间: 2013-4-24 13:54

短时间用丙泊酚泵注是不会出现什么综合征的，也不是很多医院都有醚的，所以对于广大基层来说，首先要做的就 ...
willimers 发表于 2013-4-23 15:39

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用醚比用瑞芬加丙泊酚便宜多了吧？？？？异氟烷400多一瓶，七氟烷900多一瓶。
一瓶异氟烷我们这里差不多可以用近8个人！
瑞芬一支100多，还有丙泊酚。。。。

作者: cuidawei 时间: 2013-4-24 15:39
吸入的废气排放也是一个问题，不是那种麻醉就一定强过另一种吧，全凭静脉也是不错的，瑞芬维持，结束之前给镇痛，也不错。腹部手术复合硬膜外就更好了

作者: 毘陵驿 时间: 2013-4-24 17:58

回复 adam01

您说的也是，今天我在神经外科做的是那个小脑的麻醉，手术就5个小时的样子，病人是 ...
伞兵是鸵鸟发表于 2013-4-23 23:23

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有几个问题请教下：1舒芬一般是50微克一支，诱导追加用掉30，应该还剩20微克，稀释成20毫升，应该是1ug/ml才对，怎么会是10ug/ml?
2术中1ug/kg.h,病人体重62kg,泵注量要到多少？有这么多?

作者: 伞兵是鸵鸟 时间: 2013-4-25 22:22
回复 8# 毘陵驿

您好，我打错啦的，就是1ug/ml,病人是62kg，我是按照60 kg计算的，每小时0.1ug/ml来维持的。。。。。。5个小时是包括麻醉在内，提前了大概一个多小时停的药物

作者: 伞兵是鸵鸟 时间: 2013-4-25 22:24
不好意思，更正几点，我配的是1ug/ml,维持是0.1ug/ml.kg......不好意思打错啦

作者: 伞兵是鸵鸟 时间: 2013-4-25 22:27
回复 5# adam01

今天我们医院就是在病人醒了给与10ug的sufen，走的时候很好，在恢复室发生牙关紧闭，呼吸有点不好。。。。。

作者: adam01 时间: 2013-4-26 01:04

回复 adam01

今天我们医院就是在病人醒了给与10ug的sufen，走的时候很好，在恢复室发生牙关紧闭 ...
伞兵是鸵鸟发表于 2013-4-25 22:27

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你确信是舒芬的作用而没有其他药物作用？我舒芬诱导最大一次给过1支，也没见人牙关紧闭过！
药物应用简单化才好分析原因！

作者: 毘陵驿 时间: 2013-4-26 15:47

回复 adam01

今天我们医院就是在病人醒了给与10ug的sufen，走的时候很好，在恢复室发生牙关紧闭 ...
伞兵是鸵鸟发表于 2013-4-25 22:27

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我敢肯定是由于舒芬的作用，以前在协和进修的时候也这么干过，当时病人有点躁动，结果.....现在再也不敢了！:L

作者: 007 时间: 2013-4-26 18:47
神经外科手术本身对疼痛不敏感所以，我的做法是诱导时给30微克舒芬，之后用瑞芬维持，病人苏醒后，没有明显的疼痛

作者: 朱晓军 时间: 2013-4-30 10:50
没有哪个人皮肤切开又缝合后不疼的，只能说个体有差异，程度有大小，再加上阿片类药的残余作用，术后暂时可以不觉得痛，但时间不长代谢完了又会觉得痛了。有多少人关注术后病人的疼痛问题?我进修时有几个老师就告诉我，甲状腺手术和乳癌手术后不需要用镇痛泵，据说是皮神经被手术给破坏掉了，事实是很多病人刚拔管就喊痛，这是由于术中阿片类药未足量，残余作用未达到镇痛要求。

作者: 美人如剑 时间: 2013-5-1 00:13
麻醉用药有很多，麻醉方式有很多，因此可供我们选择的麻醉方案更是多多。有一个说法要牢记”没有最好的麻醉方法，只有最优秀的麻醉医师“
麻醉用药有镇静药、镇静药、肌松药、液体以及其他预防控制应激药。每一类里面都有很多药可以选择，只是我们要根据病人情况及手术情况来选择，”只有没有违反原则，什么药都可以用，但要能说出理由“。换言之没有最好的药，任何药都可以用。楼主你是个新手，正处在学习阶段，所以希望能有个参考，可以理解。你可以问问你的带教老师，学习他的用法就可以了。在你积累了一定的经验之后，在来思考怎么搭配用药才是你认为的合理选择。
现在来回答你的问题。不要听二楼的，他的很多发言都走了极端，你看多了就知道了。临床麻醉的要求有五个：镇静、镇痛、肌松、控制应激、遗忘。这五个方面都达到要求，才能说麻醉达到了完美。瑞芬和舒芬都是很好的药，但都有其缺陷，这就要求我们合理搭配用药，考验麻醉医师的技术。用瑞芬维持，停药后能迅速代谢完，这使得停药后患者苏醒迅速，但可能术后疼痛；舒芬镇痛效果好，但可能会有呼吸遗忘。如此一来我们可以做这样的选择，术前诱导选用舒芬，术中维持选用瑞芬，术中适时追加舒芬（追加之后手术最好还有一个小时以上），但在手术结束前给予其他镇痛药，如曲马多、凯芬，手术结束前几分钟停止泵入所有药物。这样既能让患者苏醒迅速而不延迟，又能让其苏醒后不疼痛，不烦躁。
临床麻醉首先在于经验的积累，只有达到一定量，才可能产生质的飞跃。只要你每一台手术都从五大要求来考虑，你的管理技术会提高的很快的。记住两句话：”站的更高，尿的更远”；”没有最好的麻醉方法，只有最优秀的麻醉医师”。
祝你早日成为麻醉界的栋梁！:victory:

作者: 一休哥 时间: 2013-5-1 17:38
回复 1# 伞兵是鸵鸟

咪唑安定、舒芬和丙泊酚诱导，瑞芬与丙泊酚维持全麻，术毕1/3---1/4舒芬诱导量超前镇痛，效果很好。

作者: 小文之 时间: 2013-5-1 20:05
回复 3# willimers

先做好，一棍子打死，然后在从力度上把握分寸，这就是一个现模糊再到精确的过程。精辟啊

作者: xiaoqi197112 时间: 2013-5-2 01:10
赞同16楼的老师做法，我们就这样做的。

作者: BOBOJJ303030 时间: 2013-5-2 23:15
16楼的老师说的太经典了。
:victory:

作者: sfw007 时间: 2013-5-2 23:45
16楼说的很好，我赞同

作者: 飘来飘去的雨 时间: 2013-5-11 15:57
舒芬太尼术毕用了10ug是不是太多了，我一般用2.5----5ug，5ug也是分开用，时刻要记住要“滴定式”给药。码字太慢，就说这么多

作者: 匡匡h872 时间: 2013-5-11 23:30
我们这里诱导是咪唑安定2mg 依托咪酯20mg 芬太尼0.2mg 顺本阿曲库铵10mg 然后维持的话丙泊酚打到10 舒芬太尼6ml/h 顺本阿曲库铵20ml/h

作者: evamao 时间: 2013-5-14 12:18
学习了 ~~

我们这里也是术前舒芬诱导，诱导结束后到手术开始前给予小剂量瑞芬维持，手术开始将泵速调大，切皮前可追加舒芬，术中以瑞芬泵入维持镇痛，若是开腹手术，关腹时给予舒芬（5-10ug）超前镇痛，避免术毕疼痛，在缝皮结束仍有2-3针时停瑞芬。

作者: 小麻将123 时间: 2017-9-3 20:08
都是贵的东西为什么混着用呢

作者: zhaifujun 时间: 2018-5-19 19:22

一休哥发表于 2013-5-1 17:38

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回复 1# 伞兵是鸵鸟

术毕追加舒芬应在手术结束前多久追加

作者: xxxinyue 时间: 2018-5-21 07:51
瑞芬可以泵到结束，结束前半小时给予舒芬太尼10微克

作者: HiddenP 时间: 2018-5-25 16:28
为什么没人用诺扬和地佐辛做术后镇痛呢

作者: apache20200 时间: 2018-5-25 20:59

一休哥发表于 2013-5-1 17:38
回复 1# 伞兵是鸵鸟

超前镇痛这个剂量会不会出现苏醒延迟或是苏醒遗忘现象出现呢？？？

作者: q254143418 时间: 2018-5-29 22:44

HiddenP 发表于 2018-5-25 16:28

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为什么没人用诺扬和地佐辛做术后镇痛呢

我在用地佐缝皮给两只，两小时以上的手术结束前半小时给5微克舒芬，有泵也一并安上。效果还可以。

作者: 爱相随～2018 时间: 2018-9-9 10:39

xxxinyue 发表于 2018-5-21 07:51

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瑞芬可以泵到结束，结束前半小时给予舒芬太尼10微克

我同意你的看法

作者: 爱相随～2018 时间: 2018-9-9 10:42

爱相随～2018 发表于 2018-9-9 10:39

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我同意你的看法

结束前半小时给予10～15舒芬，缝皮是瑞芬就可以停了

作者: 张小春1 时间: 2018-9-17 22:07
诱导用舒芬，维持瑞芬，切皮前10微克舒芬

作者: sweety5227 时间: 2018-9-17 22:33

adam01 发表于 2013-4-23 13:26

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从来不用瑞芬混搭！因为我觉得瑞芬这个东西除了代谢快就没别的好处了！但是代谢快慢并不是影响术后呼吸恢复 ...

严重同意

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