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标题: 求助这个老年病人该咋麻？ [打印本页]

作者: 麻醉大侠 时间: 2013-4-23 12:49
标题: 求助这个老年病人该咋麻？
夜班，骨科来电，急诊，股骨颈骨折切开复位内固定。10分钟后病人有骨科大夫推进来，看病历查病人，女，80岁，骨折已经8天了，老人独住，今天下午儿女才送到医院，精神状态差，消瘦，缺氧面容，呼吸急速，驼背，病例上化验血常规血红蛋白90 白细胞14.5 血小板508，心电图示心肌缺血心动过速 st改变，血糖10.5 肝功异常，无胸片，无其他检查。问病人家属病史讲有冠心病，食管裂孔疝，肺大泡，高血压，哮喘，两个月前曾在内科治疗半月症状无明显缓解。听诊双肺呼吸音粗，痰鸣音湿罗音。测血压200 105。心率110 吸空气血氧80.而且躁动不太配合。
给骨科大夫建议，先请内科会诊治疗，然后在手术，不听，估计怕病人转走，强烈要求手术，说是什么急诊。小医院我们年轻麻醉医生就没地位，唉。
请各位老师指导一下该如何麻醉，术中该如何处理呀？

作者: adam01 时间: 2013-4-23 13:31
你这个病人应该已经做了吧？
这个患者如果给我来麻醉我肯定首选气管插管全麻！
有如此多的并发症，高血压，冠心病，哮喘，椎管内麻醉我是不会用的，因为效果太不明确，可变因素太多！
唯有全麻安全！
术中血管活性药物控制循环，全麻后打掉了应激，心脏负担会减轻，可以改善心肌供血。至于肺部情况，术中保证氧合是必须首先考虑的，术后控制感染和呼吸功能维持需要ICU来协助了。

作者: 别叫我接电话 时间: 2013-4-23 18:47
单凭外科医生的表现，麻醉师果断需要强硬态度，撑住地位，一味的妥协，抗子弹，地位更低，搬出理论死磕，特别是基层医院的医生理论也不怎么样。地阵先守住再考虑做与不做。二者看家属态度，属于无知型的还是别做了。

我也经常被外科欺负，说这不做那亭台的。有次一个病人，啥忘了，基础疾病多，昨天入院马上排台第二天做。
会诊时我说停台修理几天，外科个主任对我大声吼吼，跟他讲风险吧，甚至把书翻给他看，硬是要做。
我也提高嗓门我说我以前实习在大医院那会停台也是经常的事，怎么在基层就反而不能停台了。
他回答说：“附一那算什么大医院，你们麻醉师太差了，我进修的时候麻醉师说只要敢做就敢麻（在上海某医院进修过）”。
我说：“神经外科开颅我敢麻，你敢做吗，有你不会做的，也有我有所顾忌的。还开个屁会诊单，会诊意见听不进去，还不如你自己会诊，自己麻去”。

无语会儿走了，一些基层医生感觉自己去进修过，看了些东西回来觉得自己牛B的很。他只管病，术中任何意外推脱责任比什么都快。进修回来，搞腔镜，医院给腔镜买了一台不错的，胆囊息肉能切三个多小时，在台上胆总管与胆囊管跟手下医生争半天，把台上台下所有手下骂过去，怪这怪那，谁都看的出来几斤几两的事，每天雄赳赳气昂昂的，他手下都不服他，就那鸟样还……
做个胃切除边做还边讲解剖，讲的津津有味，突然回过头来说：跟你讲也不懂。
奶奶的，我看了下，做毕二式胃大部切除，并把手术中术后并发症说一遍，再对比下毕一式的，他手下都在那偷笑，估计那主任去进修的时候才知道的，拿回来装B，众人不知就他知。护士更别说了被打压的，一句话的权利都没了。

作者: wangyixin 时间: 2013-4-23 20:14
麻醉科主任软蛋！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！

作者: wangyixin 时间: 2013-4-23 20:16
亭台叫麻醉主任去会诊！！若停不了主任麻醉吧！

作者: gyyini 时间: 2013-4-23 20:42
亲
看完我不禁大笑
这个怎么跟我们的处境一模一样
啊门我们护工比公务员还准时下班
外科医生先踢手术室的门后自己推病人进来一个劲儿的催你麻啊麻
（他们外科都是请会诊的）最长的一次等会诊医生等了5个小时（病人1点半被催腰麻，会诊医生6点才来）

术前检查要什么没什么还叫病人隐瞒病史
饱胃的也说自己啥也没吃（一次一个胆囊诱导之后麻醉的丝瓜蛋花紫菜）
。。。。。

作者: 风中的思绪 时间: 2013-4-29 20:54
麻醉地位很重要啊，这种病人还做急诊，让外科去死吧，换做我们医院这种手术敢开急诊，把通知单都给他撕了让他滚远点。
话说回来，个人认为首选椎管内麻醉，对呼吸的影响小，循环也在可控性范围之内；全麻固然安全，但手术结束拔管有困难，需带管送ICU，不过后续并发症就会很麻烦。

作者: 尹延敏 时间: 2013-4-30 07:20
外科大夫无知，给病人家属交待，说骨折要不了命，麻醉可能就.....患者家属要是也要求做，再给主任说，同时和医院领导反应。有责任也不是你的了。最后要是做就全麻，患者有哮喘病逝，烦躁，全麻安全，最后不行就带管回去

作者: 麻醉大侠 时间: 2013-4-30 10:19
谢谢各位老师的回复，学习了！我们单位没有icu,当时害怕术后拔管困难，采取了连硬外麻醉，准备全麻的物品和抢救物品。L12穿刺置管，穿刺有些困难。成功后向上置管，少量麻药推注，平面T8，面罩吸氧，血氧在90==95之间，力月西少量镇静。手术方式带锁髓内钉，手术医生对这种手术方式不是很熟，再加上术中器械上的器械出了问题，手术时间做了3个多小时，到缝皮最后几针时，病人的健侧肢体稍微动了一下，但病人做手术时并不痛，距最后一次硬膜外腔给药已有将近一个小时。术毕c型臂拍片，发现髓内钉不在髓腔，当时骨科主任已经下台回科室了，另一个骨科大夫打电话报告主任说麻醉效果不好病人肢体动了，把骨头弄裂了髓内钉脱出。还质问我为啥麻醉了病人肢体还乱动。我当时也急了，如果麻醉没效果你能把手术做下来吗？更何况是另一条腿稍稍的动了一下，由于病人躺的时间太长烦躁。然后骨科主任回来，他们还指责我说麻醉效果不好病人乱动，我真是有苦说不出。他们又开始计划切开复位内固定，并要求我改全麻，我没理他们，椎管内给药后，手术开始，麻醉效果确切。又折腾了两个多小时，术中吸氧，输血输液，对症处理，提心吊胆了一夜，病人安返病房。我感到心里不舒服的是，为什么一有问题就往麻醉身上推？？？、

作者: dongshouli 时间: 2013-4-30 11:22
我和你们的处境一样，外壳医生不知道他们自己有多牛了。其实都是菜鸟。没办法好好给他们配合吧。谁让我们是2线科室。

作者: 麻醉春哥 时间: 2013-4-30 13:27
要是我.坚决停手术.骨折又不是大出血，不做手术又死不了人,而病人有心肌缺血.心率又快，血压又高,血糖也高,做手术在术中很可能丢翻，为什么不内科治疗几天,让病人身体机能达到一个较理想的状态再去做呢！这说明你们的外科医生简直就是一刀儿匠.这种人,不理他.要知道一旦术中出了问题,追究责任的话,麻醉不好说.

作者: 冰橙夏 时间: 2013-4-30 14:48
深感同情，楼主是麻醉科主任吧，没有把骨科主任拿下，在我们医院，这种病人没请会诊我们是不会接的。

作者: 冰橙夏 时间: 2013-4-30 14:50
骨科主任太牛了，他说要做就必须做啊，在我们这行不通。

作者: [email protected] 时间: 2013-4-30 20:38
骨科主任太厉害！n n n n n n n n:victory:

作者: zhangtao765777 时间: 2013-5-1 08:36
在我们这，敢这样我停他一个月手术，要好好收拾他，手术做不做还要看家属意见，每台手术都跟家属往死里讲，治不好他一个骨科小木匠？

作者: jinguangyujin 时间: 2013-5-1 11:22
本帖最后由 jinguangyujin 于 2013-5-1 11:33 编辑

你们医务处是干什么吃的？跟他们上报，立即请内科会诊。一方面自己用知识跟他死磕，二来去跟家属讲风险，好多外科管什么风险啊，出事儿了往你身上推，跟家属谈风险最靠谱，要命还是要手术？家属自然也有考虑，家属要是坚持做（家属八成是要做的，因为之前进行过内科调整没什么作用不是？），在麻醉同意书上写上再让家属签字，这是最关键的，就算我们尽力了老人挺不过来，家属也不会怎么纠缠的。如果都要顶风险做就做！麻醉方式我也选择硬膜外加静脉强化，血红蛋白也还可以，血糖也算是可接受的高限，心肌缺血也可以用点保护心肌的药，有创动脉检测，查血气适当纠正，及时调整血压和心率。全麻肌松后考虑食管裂口疝的问题，以及循环，呼吸，术后拔管也高风险

作者: fanhua1984 时间: 2013-5-1 20:53
回复 9# 麻醉大侠 SS
谁说这种手术是急诊手术了，正相反，这种手术就是不能急诊做，要先打牵引，最起码要三天后才做，这都不知道，还做骨科大夫，这样的病人全麻也是给自己找事，绝对是腰硬联合的，如果是我遇见这种手术，我都不会和骨科大夫纠缠，说了根本没用，我就找病人家属谈，把危险都告诉他们，告诉他们要是活的死的都要，就做，我相信大多数家属都不会做的，毕竟骨折死不了，要还是做，家属双签字，报告科主任，让做就做，能怎么滴，再有这种手术三个小时，实在是太那个了吧，我们这半小时是多的，这样的骨科大夫，好好捧捧他们，让他们知道自己几斤几两。

作者: love1120 时间: 2013-5-1 21:58
看来楼主砸单位没有什么地位，而且也淘软弱啦。

作者: yzmzzz 时间: 2013-5-1 22:25
你们骨科医生就欠修理，多为难为难他们

作者: gongyanli910324 时间: 2013-5-2 21:30
突然觉得麻醉这条道路好坎坷哦，特别是如果以后在基层医院

作者: 雨田 时间: 2013-5-4 20:05
大家好;
做为一名医生应该淡定，找自己的原因。认真的搞好自己的业务。
就这个患者而言;
麻醉方法选择腰硬联合麻醉比较好，控制麻醉平面在T10以下，维持用镇静药物，使其嗜睡。输血，控制液体量，保持血压在SBP160-170,SDP70-80之间。可以穿中心静脉安全，全程ECG监护，术毕脱水，不要插管全麻，不易醒，并发症多。这个手术麻醉没有什么W。

作者: lyf 时间: 2013-5-10 18:09
麻醉医生的地位要靠自己树立，该强硬的时候要对术科医生毫不客气，不过话又说回来首先要你们主任有地位，领导说话都不管用下属再坚持也是白费，要团结起来。

作者: 益阳小麻师 时间: 2013-6-9 22:11
深表同情  呵呵  现在的麻醉医师都不好当  没地位没尊严没人格更没钞票
  这种病人不属于急诊手术  都骨折几天了才送来  医生说是急诊就是急诊吗？他们的急诊指标在哪？
  要是我  我也不会做要麻可以  他们自己局麻吧  反正都认为我们是二线科室水平又不行骨科都是“叫兽”
  如果硬要麻醉首先要跟病人家属说就将手术医生水平不怎么的手术时间长而且效果不一定好风险高急诊死亡率超高  ，然后报告主任主任说做你就叫主任来指导

作者: LIANZID881106 时间: 2014-5-25 21:25
是啊，有同感

作者: 我爱月亮 时间: 2018-8-18 16:51
坚决停手术.内科治疗几天,让病人身体机能达到一个较理想的状态再去做。

作者: 张小春1 时间: 2018-9-22 11:08
有事先跟自己的麻醉科主任汇报，听自己主任的指示

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