新青年麻醉论坛

标题: 老年患者麻醉请教！急！ [打印本页]

作者: 小丑 时间: 2013-4-30 20:30
标题: 老年患者麻醉请教！急！
明天有一台手术：胆囊切除，胆总管取石，t管引流术。患者83岁，高血压若干年，药物复方利血平，难受时服用，没有常规用药。一般情况良好，没有手术史，过敏史。心电图示：房颤，心律不齐。心脏超声波示：瓣膜关闭不全。主动脉钙化，略有返流，心脏扩大。其他各项检查正常。请高手指点注意事项。谢谢

作者: 水中月 时间: 2013-4-30 21:04
今天做了一个93岁下腹切口疝，硬膜外。:lol

胆囊切除、胆总管取石，只有上全麻了。
注意评估心肺功能、药物对肝功能影响，术中维持循环稳定，预防胆心反射。

作者: wangzhongch8 时间: 2013-4-30 21:56
病例应尽量介绍得详细些，患者是否有梗阻性黄疸及胆管炎。入院后血压情况，控制的是否理想。心室率是多少是否需要控制。心功能如何，EF值多少，是否需改善。肝肾功能如何，血糖多少，心脏是否有附壁血栓，是否进行了抗凝治疗药物有哪些。要搞清楚
穿有创动脉，诱导力求平稳，充分表麻后，依托+阿片+肌松插管，必要时血管活性药物维持循环稳定，术中维持心室率80次左右，血压基础值上下波动<15%，

作者: 毛猫 时间: 2013-4-30 22:14
有两个问题：
1.病人是梗阻性黄疸吗？房颤有可能是胆囊病变引起来的，可能胆囊病变解除了，房颤就消失了。如果黄疸，迷走张力高，术中需严密观察心率，血压情况，必要时对症处理。
2.利血平属于肾上腺素能神经元阻断性抗高血压药，通过耗竭周围交感神经末梢的肾上腺素和心、脑等组织的儿茶酚胺和5-羟色胺达到降压作用。患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，容易发生严重低血压和心率减慢。由于患者的体内的儿茶酚胺被耗竭，麻黄碱和多巴胺等间接交感神经激动药的升压效果差。择期手术患者应当停药1-2周后再行麻醉。如急诊患者正在服用利血平，应选择全麻。术中密切监测血压和心率，适当扩容，必要时可以用去氧肾上腺素等交感神经直接激动药提升血压。

作者: 柳叶刀007 时间: 2013-4-30 22:49
病人一般情况选样，心肺功能好不好，高血压情况如何，有没有器官功能的损害。如以上情况有异常，那么有没有纠正的必要和时间（急诊），这些都要了解清楚。老年病人麻醉期间主要是要保证呼吸，循环功能的稳定。

作者: relen 时间: 2013-4-30 23:15
诱导及拔管时保证循环稳定，主要是心率不要快。艾司洛尔必备。

作者: lvantong 时间: 2013-4-30 23:23
麻醉可以选择全麻+硬膜外，第一：可以相对减少全麻用药量；第二：可以行术后镇痛，减少疼痛不适所致应激、心血管意外等等。第三：术中严密监护，对症处理。第四：术毕根据情况选择是否拔除气管导管，是否送ICU。

作者: cheng2007 时间: 2013-5-3 23:18
如果可以！
我选择建议转院！
实在没办法，开呗。（请示领导，最好请示医务科！）

作者: zxq181225 时间: 2013-5-5 12:29
为了单位经济利益和自己的成长经验，认为可以做。但得先做以下几方面工作：1、请示医务处领导；2、请心内科会诊（程序中必须有）；3、准备一些术中可能要用到的药品。如：利多卡因、心律平、安碘酮、艾司洛尔、硝酸甘油等。

作者: adam01 时间: 2013-5-6 10:27
房颤+利血平，一定要避免血压下降！！！诱导前就可以开始泵注去氧肾，根据有创测压调整速度。
瓣膜关闭不全？所有瓣膜？还是部分瓣膜？我想应该是主动脉瓣吧？那么心率宜适当，不能过慢，更不能过快，道理你懂的！
至于用什么药物，这个就看你们医院有什么药了！

作者: 华佗 时间: 2013-5-6 16:50
全麻，术中体液治疗要注意，输血不可少。术后送icu

作者: 小学生 时间: 2013-5-8 16:46
很长见识。。。。

作者: yin1982828 时间: 2013-5-9 21:17
利血平应该术前一周停药吧

作者: 陈咸鱼 时间: 2013-6-14 22:02
支持楼6，全麻+连硬麻

作者: 明月清风 时间: 2013-6-14 23:14
患者信息太简单。心功能评级？肺功能评级？根据你所提供的的信息，我的个人建议如下：
对于这样的高龄术中管理的重点就是循环系统的管理。不知道你在的科室有没有动脉血压监测，如果有的话，建议先行动脉穿刺，监测动脉血压后再进行诱导。最好能查一个术前的血气分析。
药品的准备。升压药一定要有，多巴胺：升血压同时升心率，间羟胺、去甲肾、去氧肾升血压降心率，具体用什么根据患者的生命体征来决定。房颤的患者的心率不能过快，过快容易诱发心衰，控制在80次左右为宜。因此降心率的药物也是要准备的，比如艾司洛尔。患者胆总管结石，如果有黄疸，迷走张力会很高，因此手术操作的过程中有可能引起心率的骤降，所以阿托品也必须准备，异丙肾也要备好。患者有高血压，降压药也是必须准备好的。
麻醉的诱导：老年患者诱导切忌诱导过快，房颤患者的循环系统更容易不稳定，如果有依托咪酯当然最好，如果没有只能用丙泊酚的话，丙泊酚少量分次给，比如总量给予60mg丙泊酚，不要一次性推完，可以分两次来给，对循环系统的影响会小的多。诱导时间足够，等到药物完全起效过后再插管，避免插管刺激引起血压过高和心率加快。
麻醉的维持：这个就看每个科室拥有的药物种类和个人习惯了。我倾向于用静吸复合，可以减少静脉药的用量，利于老年患者的苏醒。肌松药最好单次推注，即台上医生觉得需要肌松药的时候再给，不要根据所谓的药物代谢时间来给药，而且给药也应该少量的给，对于这种患者，我每次维库溴铵就给1mg，宁愿多给几次，也不要一次给太多。我做过几个老年患者开腹手术，肌松药就是诱导后就再也没有给过，手术进行了3个小时，缝腹膜缝肌肉都很顺利。患者的苏醒，最重要的就是要肌松代谢完全！
循环的稳定：一是输液量，二是心血管活性药物的支持。老年患者不建议输太多的液体，同时速度不能过快，房颤患者输液过快更容易诱发心衰。一个小时500ml足以，晶胶比建议1:1，胆总管探查一般出血不多，只要不大出血，不建议输血，如果患者术前贫血另当别论。心血管药物的应用就只有根据术中情况来调整了。
以上为个人体会，祝你顺利。

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