新青年麻醉论坛

标题: 羟乙基淀粉的终结：没头脑和不高兴（转自丁香园） [打印本页]

作者: adam01 时间: 2013-5-3 23:05
标题: 羟乙基淀粉的终结：没头脑和不高兴（转自丁香园）

有人曾用「亦正亦邪」来评价整个制药业，原因是价值标准和商业标准在医学领域的矛盾。

从价值角度出发，应该尽量少给患者用药，疗效和安全性相同的时候使用更便宜的药物；而从商业角度，制药企业希望医生多开处方，加大剂量，选用更昂贵的药物，甚至超说明书范围用药。

在价值和商业之间，医生起着至关重要的平衡和判断作用。

医药代表这个行业的诞生，最初的目标就是通过影响医生来左右其处方行为。这种想法其实很傻很天真，医药代表作为某一企业某一品牌某一药品的代表，其传播的信息怎么可能满足专业信息客观中立的要求，难道波立维的医药代表会告诉医生阿司匹林在二级预防中无可替代的优势吗？

工业界在明白这一点之后，逐渐削减医药代表的资源，而祭出在学术界寻找产品代言人进行「学术营销」的法宝。

工业界操控学术界？这听起来好像有点危言耸听，但现实就是这样冰冷和血淋淋，不可否认，这些年来，我们的处方行为或多或少的被工业界「影响」。

这里的很多朋友应该都阅读过我们上个月推送的「再见，Blodt教授！再见，羟乙基淀粉！」一文。（欲查看此文可回复：再见）

羟乙基淀粉的生产企业通过资助「学霸」Blodt教授，制造子虚乌有的研究结果，操纵相关指南的起草和制定，全世界范围的代言宣讲……，硬生生通过信息不对称的控制制造出一个本来就不应存在的商业市场，获取巨大的商业利益。

在企业和学霸利益捆绑中，他们把大部分医生命名为「没头脑」，只要对医生洗脑就对了。

不幸的是，互联网来了并将世界推平，信息越来越对称，并不是只有学霸才能拿到麦克风，当Blodt教授的「完美研究」数据公之于众的时候，「没头脑」的医生很不高兴：这完美的数据简直是用PS画出来的，也太不拿群众的眼睛当回事儿了吧！

Blodt教授轰然倒塌，连带他的团队被医学院一起扫地出门。接下来是剔除其研究数据，重新荟萃分析，数个指南因此改写……

Blodt教授风光无限的时候，相关企业数次邀请他来中国「讲学」，为羟乙基淀粉站台；而当他东窗事发，这些企业则选择保持沉默，因为他们非常清楚，这个时候「没有消息是最好的消息」。

当我们把这些故事呈现出来的时候，企业的公关策略变成了：Blodt教授造假没的说，但是羟乙基淀粉在液体治疗中的作用不容置疑，因为Blodt教授的文章只占到所有羟乙基淀粉文章的很小一部分。

这可能是羟乙基淀粉的最后一块遮羞布，而我们不得不把它撕下。

Blodt教授的文章是否影响了对羟乙基淀粉的评价？

羟乙基淀粉是否有效，是否安全？

美国和欧洲危重医学学会对羟乙基淀粉的态度？

用客观的观点，而不是我的调侃来说明吧。我也第一次为所有观点的出处配上PMID，供大家追溯原文。

全球顶级的4大临床医学期刊有3家给出了回答，循证医学殿堂级数据库Cochrane Library以及美国和欧洲的危重医学会均做出了明确表态。

JAMA：危重病人需要扩容时，与其它复苏液相比，羟乙基淀粉并不降低死亡率。在剔除了由某位研究人员——该研究人员的研究因为涉及学术不端行为而被撤销——所做的的7项试验后，羟乙基淀粉会显著增加患者死亡及急性肾损伤风险。出于安全考虑，不应在临床上使用羟乙基淀粉进行急性扩容复苏。（JAMA 2013 309 7 :678-88 PMID：23423413）

BMJ：近期临床试验荟萃分析结果显示，与晶体或白蛋白相比，羟乙基淀粉130/0.38-0.45增加肾脏替代疗法及红细胞输注使用频率，且导致败血症患者发生更多不良事件。提示羟乙基淀粉130/0.38-0.45并不能为败血症患者带来整体临床获益。（BMJ 2013 346 :f839 PMID：23418281）

NEJM：使用6% HES (130/0.4)或生理盐水对ICU患者进行复苏治疗，90天死亡率无显著差异。而通过HES进行复苏治疗的患者接受肾脏替代治疗的概率更大。（N Engl J Med 2012 367 20 :1901-11 PMID：23075127）

Cochrane Library：从多个RCT研究发现，没有证据表明在外伤和烧伤之后的复苏治疗中，胶体优于晶体。胶体没有带来更高的生存率，其价格却比晶体昂贵很多，因此我们不知道胶体还有什么理由继续在临床上使用。（PMID：17943746）

欧洲危重医学会：对于败血症，或由肾功衰风险因素的患者，不推荐使用分子量大于200kda 或者取代级大于0.4的胶体，也不建议使用6%羟乙基淀粉（HES） 130/0.4 或明胶，对于脑外伤患者，我们不推荐使用胶体，对于器官捐赠者，也不推荐使用 HES或明胶。对于液体复苏，我们不推荐高渗溶液。我们得出结论：任何新胶体，必需在病人安全指数建立之后，才能用于临床。（PMID:22323076）

美国危重医学会:推荐晶体作为脓毒败血症休克复苏液体治疗的首选（推荐等级1B）；反对使用羟乙基淀粉（HES）用于脓毒败血症休克液体复苏的用药（推荐等级：1B），这个推荐基于以下几个研究：VISEP、CRYSTMAS、6S；当严重的脓毒败血症患者需要大量晶体输液时，建议使用白蛋白进行液体复苏（推荐等级：2C）。（PMID：2335394）

在以上这些权威杂志和机构的评价中，最客气的说法是羟乙基淀粉不优于晶体，即便是这样，临床上还有什么理由继续使用(价格相差10几倍)？更不要说很多研究还发现了其带来的额外风险。

最令人崩溃的回复是：啊，那以后扩容咋办啊?有人告诉你20元一瓶的依云矿泉水和你们家自来水都能解渴，而且依云的安全程度甚至比自来水还差，你说咋办?

为了解羟乙基淀粉在美国使用的现状，我特意采访了美国西南医学中心的麻醉科医生，他非常谨慎的告诉我：其他医院不清楚，但是在西南医学中心，已经看不到HES了。

羟乙基淀粉并没有从美国撤市，对于多数美国医生来说，了解其对病人影响和费用后，对其敬而远之，此东西渐渐会被人忘却。对于 Boldt 事件，也只是一个饭后笑谈，几天后就每人再对他关心了。或许有人出于习惯，或是因为其他原因，还在使用（多年来，药商也赞助了许多医生的研究，现在这个风头正在迅速被遏制），但绝对不会公然出来“捍卫”一个明知不能改善病人结局，甚至可能有害且昂贵的药物。

当最后一块遮羞布被撕掉，显然有些人很不高兴，这种不高兴正是由于没头脑：只是一味的想控制信息传播进行洗脑营销，销售驱动，只要销售额增长，哪管洪水滔天。从不想想如何利用中国血资源紧张的情况，发起一些研究，看看中国是否有羟乙基淀粉的使用场景。

而对于医生来说，目前大量权威的循证数据和学术机构都反对使用羟乙基淀粉，一旦有人据此挑战你的用药，你如何应对？如果不考虑这个问题，那你也真是「没头脑」了，而一旦真的出现风险，就不仅仅是不高兴这么轻松了。

——后记——

整个五一假期都宅在办公室和家里看文献、做采访。

写完这个故事，突然很伤感。

不是因为辜负了立夏前最后的春光，而是喟叹学术界在工业界面前的无力。羟乙基淀粉每年的销售大约在10亿人民币左右，而这原本是一个不应存在的市场，这些年花掉的数十亿药费找谁去算账？

工业界貌似把学术界当作上帝，其实他们通过选择性发表数据、隐瞒阴性和消极研究结果、请学霸代言掌握话语权甚至操纵学会篡改指南等等手段，玩弄学术界于股掌之间。

在非互联网时代这种信息不对称的控制像金字塔一样难以撼动。而今天，只要懂英文、擅用互联网、明白循证医学的基本原理，所有的信息会自由的展现在我们面前，我们很容易剔除那些被包装过的「学术营销」，还原学术的真相。

希望这里的读者不是那种「没头脑」，伸着脑袋等着被洗脑人。

本文来自丁香园微信（DingXangWang）版权归丁香园所有！

作者: 楚丽敏 时间: 2013-5-4 08:42
太惊讶了！我们一直都在用，看来以后要慎重慎重！

作者: adam01 时间: 2013-5-4 10:28
回复 2# 楚丽敏

没错，审慎应该是每个医生都应具备的素养！不能一味相信书本或前辈，应该有自己的思考。要敢于挑战权威！

作者: 原宗宝 时间: 2013-5-6 07:42
可悲的是我们的学会，几乎是拥有世界上最为庞大的诊疗人群，尽然得不出自己的答案，硬是要听欧洲人的话，所谓的麻醉大佬尽是一班人云亦云的人，在这个问题上离美国人差多了，我记得07年一次大会上还有大佬振振有词“淀粉欧洲一直在用，但美国人以晶体液为主，很少淀粉应用”，但我们就是大佬学了欧洲人-中老学大佬-小佬学中佬-专家学小佬-基层学专家，

作者: adam01 时间: 2013-5-6 10:30
回复 5# 原宗宝

中国就会论文造假，学术腐败，哪里还有什么学术氛围（当然，其实还是有人专心搞研究的）！
现在中国出的书都不敢看！看了等于白看！

作者: zhuheping 时间: 2013-5-6 18:24
都是为了钱！！！！！！！！！！！！！！！

作者: lgq3992 时间: 2013-5-6 19:28
哦，现在才知道，，，，，那我们用的聚明胶肽是那一类啊？高手指点

作者: 雪下梅开 时间: 2013-5-6 20:30
如果做手术不出血，我宁可什么都不用
现实是什么？
外科大夫水平参差不齐，不用怎么办
血液不稀释怎么样
没有自体血回输  我又能怎么样
基层外科大夫和高层次大夫或者和国外外科大夫同一个手术  出血能一样么  条件能一样？
没有办法
血液稀释  减少出血
不用淀粉我还有什么选择啊

作者: 朱晓军 时间: 2013-5-6 22:46
指南改写了吗？白蛋白在哪里？血液在哪里？是不是一味灌晶体？氯化钠、复方氯化钠、乳酸林格液还是醋酸林格液？

作者: adam01 时间: 2013-5-6 23:25
回复 9# 雪下梅开

医学，不是强制性的！但是一定要有理念！有正确的方向和理念才可能有正确的行为！中国国情决定了一些无奈的选择，但是心中的理念是不能放弃的！一些知道或者不知道的东西，是应该保持更新的！
不能说我在基层，我就可以什么都不管，什么都不学，反正我没有条件！

作者: adam01 时间: 2013-5-6 23:27
回复 10# piaolingke

中国的教科书还没有改写，那教出来的学生学到的是最新的知识还是落后的理念呢？我觉得只有理念更新了，才能有正确的方向！
有没有条件不影响正确的理念的践行！
就像没有车开的人也懂得什么时候该踩刹车、什么时候该停车一样，一旦有了车他才会去这样做。如果连知道都不知道，那么就算有了条件也不会改变！

作者: 光环二号 时间: 2013-5-8 22:38
还好还好
我都是先用晶体的
胶体只有大抢救的时候用一点
看来以前看的文献帮助很大
那时候看到的文献在大抢救的时候
把血压控制在正常临界值就可以了
没必要追求一定正常的血压这个观点还是可以借鉴的呐

作者: drmrwxf 时间: 2013-5-9 09:22
希望早点看到新的指南。

作者: 牧龙镇 时间: 2013-5-9 16:12
美国指南说天气变了，几天后中国专家一齐说快下雨啦!什么都照抄美国！

作者: a250148187 时间: 2013-5-9 18:23
我个人认为，羟乙基淀粉，适量应用还是比晶体好，特别是抢救中，没血的情况下，维持血压

作者: hygsxxy 时间: 2013-5-9 20:37
呵呵需要继续更新 12楼的理你提的很好。

作者: catbox 时间: 2013-5-9 20:39
可能有点歪楼，想请教一下关于白蛋白的使用情况，我个人的经验是，白蛋白很贵，很难买到，一般都需要提前准备，所以如果碰到急诊病人需要扩容的时候，可以要求使用白蛋白吗？

作者: hygsxxy 时间: 2013-5-9 20:46
个人觉的麻醉是一们技术，更是一门无比伟大的艺术。
我们国家需要好好的整理下学习氛围，不要人云亦云，希望出来一些真干家，。
说到这又想起我们国家的临床型与科研型，不干临床搞啥科研搞了也是浪费钱没大作用，应该想更好的办法解决，。哎算了说多了。个人愚见。

作者: catbox 时间: 2013-5-9 21:00
了解了羟乙基淀粉的风波之后，对于我这个基层小医生来说，真像是看了场震撼的大片，被惊讶得三观尽毁= =|||
以前实习开始就被灌输和教育的一些东西，自己一直都是深信不疑地按照老师的教诲，对羟乙基淀粉在液体复苏当中稳定血压的效果也是深有体会，而且在教科书和老师的教育下，这一印象更加强大，至于晶胶比这样的概念更是无可厚非的，工作之后医院条件差血制品紧张，医生的技术参差不齐（甚至有专门向麻醉医生提要求：血压要给我稳在XXX/XX的！精确到个位！）万文的使用更加多了。然而正是因为这样，对于那些反对的声音也记得很牢，有位老师曾经狠狠教训我，（万文）这东西就是留在血管里的垃圾！但是不知道是什么原因，他并没有把这一观点在我们麻醉医生里公开讨论过，他个人也在使用着。
我想这或许就是普通或者基层医院麻醉医生的困扰，一方面没有能力或者资源去接触分析前沿的研究成果，另一方面又依赖于国内的大佬们的论断，同时碍于利益和传统的教化而不能或不想改变现状。就像这次羟乙基淀粉的事出来（或者或很早就事发了）后，大家问得最多的问题，也是LZ提到的，如果在血源紧张的情况下不用哪用什么扩容？大家都在用，如何能够跳出这一困境？如果不用出事了怎么办？更不用说那些大家心照不宣的问题了。
虽然更新观念这四个字在我实习的时候就不停有老师对我说了，差不多那时候也是Blodt事发之后了吧，但却没有谁向我介绍过。心有余而力不足，或许就是医生最糟糕一种的心情了。

作者: yin1982828 时间: 2013-5-9 21:15
临床中，该用还是得用

作者: sagittae 时间: 2013-5-10 22:28
回复 19# catbox

以现在的医疗环境情况,除非遇到那种非常有钱不在乎的,你要是不怕事后麻烦就用

作者: wds1980 时间: 2013-5-10 22:53
我只知其然，而不知其所以然。为什么羟粉会造成急性肾损伤？长时间的低血容量不一样会造成肾衰吗？

作者: 心护生命 时间: 2013-5-10 23:22
望早点看到新的指南

作者: simmis66 时间: 2013-5-11 19:31
回复 12# adam01
你猜。。中国的教科书啥时才会改写？几年后？？

作者: qq08160816 时间: 2013-5-11 20:42
楼主说的好啊，但是当你碰到只认钱的领导，你也只能说人在江湖身不由己啊。去年就因为我胶体用的少，药开的少，主任几乎要让我滚蛋了，而且天天难找我茬，后来也只能低头，半推半就啊。这些其实我也懂一些，但是领导可不这么认为的啊

作者: huangmeiyu 时间: 2013-5-12 14:44
从去年底，今年4月初，到现在，一直关注这个事件。但是科里的主任，以及各位教授似乎故意回避不做回应，还是埋头用强以及淀粉，高渗氯化钠羟乙基淀粉。

作者: 不麻而醉 时间: 2013-5-12 16:02
本帖最后由不麻而醉于 2013-5-12 16:08 编辑

回复 27# qq08160816

领导没那个你？

作者: 不麻而醉 时间: 2013-5-12 16:21
羟乙基淀粉130/0.4已经入选了2013年的国家基本药品目录，本来还想着基药比例有保证了。但是也不能一刀切，从此不用。休克患者可能不是首选，我们也不用，没血的时候我们用明胶短暂维持容量和胶体渗透压，等等血源。老美说晶体加血制品，我也赞成！但是我们的血源太成问题，基层医院，里血站一百多里，申请、审批、配血，来回四五个小时。中间不得不用胶体，单纯晶体血压和容量很难维持。日常麻醉中，大都需要急性扩容，就拿剖宫产来说，不论是腰麻还是硬膜外，输注500毫升平衡液和500毫升淀粉或明胶，给药后血压下降程度是有明显区别的。

作者: zacoco 时间: 2013-5-12 18:38
抢救病人胶体化是我们逐渐深化的工作。临床麻醉和抢救过程中，的确具有稳定血压的作用，也没有发现严重并发症。既然倡导不要人云亦云，希望把真正的事实拿出来，让更多的事实说话！期待中！

作者: adam01 时间: 2013-5-14 00:15
回复 26# simmis66

我不想去猜，猜这个就像让我猜中国多久会多党制一样，没有意义！我只是现在凡是遇到还在学医的学子们，如果他们问我，我都会告诉他们：教科书带入们，深入得学外国人！

作者: 静雨轩听心 时间: 2013-5-16 16:35
再见再见再见再见

作者: lilixms 时间: 2013-5-16 22:26
如果这是真的！那我们都错了吗？老师说的教科书上写的，都错了！那我们都学到了什么！我们到了临床，对病人我们都做了什么？好伤感阿！

作者: 心依旧 时间: 2013-5-17 22:53
羟乙基淀粉适量应用还是挺不错的。

作者: adam01 时间: 2013-5-18 14:45
回复 30# 不麻而醉

其实我一直有一个疑问，为什么维持血压要大量灌液体进去而不用血管活性药物呢？？？为什么中国的医生对血管活性药物如此的恐惧呢？？

作者: adam01 时间: 2013-5-18 14:50
回复 31# zacoco

我个人认为，血压是维持机体灌注的指标，但是血压下降的原因却是多方面的，不能看到血压下降就一味往身体里灌液体，无论是晶体还是胶体！首先应该明确血压下降的原因，丢失的成分，造成的影响。然后才是解决问题。不一定要用液体，药物也可以控制血压，为什么降压的时候不是用速尿或者放血而是用血管活性药物，而升压的时候就只知道补液？
适当的血管活性药物加上适当的晶体，对于维持容量帮助是很大的！

作者: adam01 时间: 2013-5-18 14:51
回复 34# lilixms

在很久很久的曾经，教科书上也说太阳是围着地球转的！
教科书是人编的，不是真理，人只是探寻真理的一种生物种群！所以我们应该时刻保持探索的精神和对世间万物保持疑问的状态！

作者: 德行天下8083 时间: 2013-5-22 20:56
在大出血手术中，患者已经严重低血压了，血液又迟迟不到，请问你该怎么办，用还是不用，血管活性药也不是万能的，很多时候是无奈的选择。

作者: 明月清风 时间: 2013-5-25 01:04
这次羟乙基淀粉对肾功能的损害的研究主要是针对重症脓毒血症的患者，此类患者本来就有发生肾功能损害的基础！而羟乙基淀粉的说明书里面本来就注明了：肾功能失代偿期和肾功能衰竭是禁忌症！对于羟乙基淀粉的安全性，除了blodt教授造假的89篇论文以外，还有上千篇国内外专家教授所著的论文，难道这上千篇文章都是造假的么？国内1988年-2005年间，国内文献报道中检索到羟乙基淀粉20氯化钠注射液导致肾功能损害13例，此外“706代血浆”（未明确是羟乙基淀粉40还是20氯化钠注射液）导致肾功能损害116例。在国内缺乏白蛋白，基层医院闹血荒的医疗环境下，羟乙基淀粉似乎是一个不错的选择！

作者: 静默 时间: 2013-5-25 19:12
国内现在的大环境在这摆着呢，想很快全面禁用估计不太可能，我觉得只能是少用或尽量不用。不管怎么说这个胶体的扩容效果还是值得肯定的，对于凝血功能、肾功能的影响，只有在用的时候根据患者情况权衡一下再做决定了。说到底，这个胶体在围术期应用的安全性还需重新研究评估，目前文献多数是针对ICU患者的，一般病情较重，一点点的不良影响可能就会改变预后和结局，但是在围术期一般患者和危重患者会是怎么样的呢？（注：绝对不是在说这个胶体好，请勿人身攻击！）

作者: 紫罗兰 时间: 2013-5-27 23:07
真是毁三观啊，以前一直是奉行血液稀释，节省血资源原则。一直被灌输的知识是，淀粉类比明胶类发生过敏率低，所以麻醉前很多都灌淀粉，或者血压下降时加快输胶体，牢牢记住老师说的用血管活性药时首先要保证血容量。暂时不知道说什么了，觉得自己在不断被洗脑

作者: 猫哥 时间: 2013-7-20 16:23
再见，Blodt教授！再见，羟乙基淀粉！

作者: 风灵客 时间: 2013-9-26 23:54
上周临床课我们老师还在讲代血浆可以输羟乙基淀粉。这……唉

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)