新青年麻醉论坛

标题: 同呼吸——难忘那个胀大的皮球啊！ [打印本页]

作者: velollipop 时间: 2013-5-17 23:46
标题: 同呼吸——难忘那个胀大的皮球啊！
在麻醉科实习一年，遇到过一些意外事故，但今天印象尤为深刻，想在此与初学者共勉。也让自己印象更深刻，这样的事以后不会再发生！
基本病史：女，80岁，体重49kg，高血压、糖尿病病史，清晨血压188/95mmhg，既往双眼白内障手术，哮喘病史。术前胸片示肺部炎症，余术前各项检查无明显异常。本次在全麻下行直肠癌根治术。
麻醉：入室后常规监测心电、血压、血氧，血压180/86mmhg，脉搏血氧饱和度90%，监护后行左桡动脉穿刺置管，感觉血管很脆。常规诱导，全凭静脉麻醉，气管内插管后老师让我准备中心静脉穿刺，交给他来固定管，所以我开始准备穿刺包和体位。准备都做好后，老师出去取药，我自己做中心静脉穿刺。
右颈内静脉穿刺，戴手套、消毒、铺单后寻找颈内动脉搏动点，我习惯性的在触摸颈动脉时看一眼血压，但是意外的是，动脉血压波形变成锯齿状，数值很低，偶尔还没有数值，但心率正常且律齐。由于匆忙，之前没有注意插管后心率是多少，当时心率为78bpm。以为是动脉换能器堵塞或是动脉留置针贴壁导致读数不准，因为诱导后也没有再看监护仪，不知道各项数值诱导后都是什么样的！犹豫了一下，是把血压认为是仪器的故障继续穿刺还是冲洗换能器呢？我选择了后者。摘下了手套，冲洗。但是没有效果，因为换能器没有堵塞，抽吸顺畅，但恰巧在冲洗时感觉留置针处有渗漏的声音，还是以为是测压装置的问题。为了预防低血压的发生还是给了5mg的麻黄素，停止了TCI泵注的丙泊酚。但这时发现血氧没有读数，波形也变成了锯齿状，换个手指夹指套，偶见95%，就以为是手太凉了，测得不准吧。于是戴上手套继续穿刺。看到了末端的颜色有点异常，但毕竟年龄大了，室内环境温度22℃左右，手很凉，以为是因为血压低肢体凉而导致末梢供氧不足。带上手套后又掀开洞巾看看颈部皮肤，就是感觉稍有点紫，但不知为什么。还是放心不下血压，一边触摸颈动脉搏动一边看监护仪，这是手下很难触摸到搏动，突然心率减慢至60bpm，接着出现室早二联律。赶紧叫人呼叫老师，同时给阿托品0.4mg，观察同时老师赶过来。这时距插管时间约5min左右。老师过来看到的首先是二联律。然后接下来他的发现让我惊心动魄，呼吸机上的手动呼吸囊已经胀到正常的2倍大，甚至还要多！这就解释了一切表象！老师马上开始机械通气，监护仪上出现了熟悉的黄色的呼气末CO2波形，数值为66左右，瞬间血压达到260mmhg，心率128bpm，血氧饱和度逐渐达正常值。马上开始给予降压药尼卡地平，约3min左右，血压降至180mmhg，心率98bpm，开始丙泊酚TCI，继续颈内静脉穿刺！我的手放在快速搏动的颈内静脉上甚至感觉会被弹起！这种感觉我终生难忘！神情恍惚的我做完了穿刺。
我的心久久不能平静，这次意外警告了我——做什么事请亲力亲为，即使别人帮忙做了也要检查一下。
难以忘记那个胀大的皮球！难以忘记那种皮肤的颜色！
事后不禁问自己，没听见风箱起伏的声音不奇怪吗？监护仪上缺少一种波形看不到吗？皮肤的颜色明明是发绀，明显就是缺氧，为什么不看看通气环路？血压和血氧同时测不出，明显就是外周循环灌注不足，还用怀疑监测装置的问题吗？
经验是麻醉过程中不论出现任何异常，永远不要首先怀疑是仪器的问题！
全麻的病人，之前的监护指征都是正常的，为什么会突然异常呢？还是先检查一下你的呼吸环路吧！作为麻醉医生，你首先要管好呼吸啊！必须保证一个通畅的气道，而这个气道有很多的组成部分，气管插管，套囊，采样管接口，螺纹管道与管及呼吸机接口，还有呼吸囊，钠石灰罐，风箱，APL阀。。。。。。所有的这些你都注意了吗？回想一下，有多少因为钠石灰罐处漏气，诱导后无法手动通气，慌忙的去找简易呼吸器?有多少因为管道连接处不紧密，术中断开，血氧逐渐下降，开始寻找原因？有多少因为气管插管套囊未充气而在患者体位变动时脱出？有多少因为采样管处术中断开而漏气，直到外科医生听见漏气声音才意识到。。。。。。
任何一种情况发生后，你是否意识到，你应该在麻醉前检查好仪器的气密性，你应该在气管插管后打满套囊，手动通气时注意压力大小，在确定插管无误后及时转换到机械控制通气模式，你应该在连接每一个部位后都确保他是牢固的，甚至用胶布加固一下，你应该在术中随时检查通路的完好性。。。。。。
麻醉师一个受人信任的职业，把生命交付到你的手上，你就应该全程负责！每一项生命体征的异常，请快速分析其可能原因，逐一排查，防止并发症的发生。作为麻醉医生你要不断充实自己的知识储备，因为你的知识关系生命的安危！
时刻不要忘记，你在与病人同呼吸！

作者: majuncool 时间: 2013-5-18 10:19
教训深刻，值得认真反思。努力学习。

作者: 麻醉春哥 时间: 2013-5-18 11:52
所以说：干麻醉要胆大心细,来不得一点马虎！

作者: adam01 时间: 2013-5-18 15:20
现在我做麻醉从来都是亲力亲为！不是我不信任别人，我是不相信这个世界上有不会出现失误！失误出在自己手上是自己的事，自己的病人出在别人的手上的失误那叫说不出的苦！
现在插完管已经是习惯性动作完成一系列的核对和检查，几乎不是用想的，就是条件反射！
可能对于新人来说需要注意一些吧！
最关键的是就是要熟悉自己使用的麻醉机！

作者: velollipop 时间: 2013-5-18 15:55
回复 4# adam01

之前就有老师教过，这样的事经历过就更加记忆深刻，希望我不会遇到类似的事！

作者: 论坛助手 时间: 2013-5-18 20:02
论坛微博战友回应：

@哈佛麻医:麻醉，尤其是诱导前后，需要multi-tasking的能力非常强。第一年住院医犯这些错误很常见。碰到这种情况，我会把APL阀打开，然后问住院医还有什么没有做，直到他自己发现。这位实习大夫把自己的故事写出来，难能可贵

@左麻婆：帮忙的人越多，有时更容易出差错。实习生和住院医生工作习惯的养成十分重要。从临床工作的第一天就要严格要求他们自己完成麻醉准备、呼吸道评估、气管插管位置确定、固定气管插管前开呼吸机、看风箱正常运动、胸廓起伏、观察气道阻力等全过程，时间一长就形成习惯了。

作者: 冰橙夏 时间: 2013-5-18 21:03
引以为戒，以前也有过疏忽，不过庆幸发现的早，病人的生命体征没有多大变化，逃过此劫。现在要好很多了。不过我们麻醉工作者一定要细心再细心，不要再犯这种低级的错误。

作者: velollipop 时间: 2013-5-18 22:16
回复 6# 论坛助手

“麻醉准备、呼吸道评估、气管插管位置确定、固定气管插管前开呼吸机、看风箱正常运动、胸廓起伏、观察气道阻力”这些步骤中我做的不好的有呼吸道评估和观察气道阻力，有时候会忘记。趁还是学生的时候要养成好习惯啊！多谢老师指点！

作者: 柳叶刀007 时间: 2013-5-18 22:20
有人帮忙是好事，但帮完忙后，一定要自己检查下，特别是麻醉机和挥发器和静脉泵，我一般帮忙后都要提醒主麻，什么开起在，什么关起在，那些参数自己调等。

作者: 花花世界531 时间: 2013-5-19 00:39
谨记！不能忽略任何一个环节

作者: yokingcheung 时间: 2013-5-19 14:14
手术有大小，麻醉无巨细

作者: sagittae 时间: 2013-5-19 17:21
--我和楼主一样犯过类似的错误,也是实习的时候,当时候对麻醉机了解不深,drag的一款,当时候是快拔管了,然后麻醉机报警,没当回事,然后那个气囊涨的很大,幸亏没出什么事情,病人都还好,带教老师说病人要是肺大泡责任就在你.
而且奇怪的是我犯的一些错误基本都是跟那个带教老师的时候犯的--郁闷啊

作者: velollipop 时间: 2013-5-20 09:34
回复 12# sagittae

我的老师过来后没有责怪我，其实也不能说怪谁了，只是引以为戒

作者: naropinxqn 时间: 2013-5-20 11:04
以前带一个刚上临床的学生出现过一个类似的事情，不过还好，没有出现缺氧和血流动力学的波动。她自己只顾固定导管，没及时打机控，我在边上发现球囊涨得很大，就及时纠正她了。我现在的习惯只要判定导管位于气道内，就马上机控，然后慢慢固定导管。

作者: jxsrmyy 时间: 2013-5-20 19:22
除了仔细观察外，还可以把限压阀设置在35～40。

作者: rece01 时间: 2013-5-20 20:21
新人！怎么说呢，好好长点心吧。记住自己的责任，麻醉是一种考验人的专科，现在越来越多的人不是认识了麻醉，而是越来越错误的偏离了麻醉。
现在医学院，麻醉专业可以都说说男女生比例吗？我们2001年的时候是男女生能达到一半一半，现在呢！
不是说麻醉怎么样，我觉得好的麻醉是与心外并列的顶级专业，希望中国人早点明白吧

作者: llz861 时间: 2013-5-20 21:28
每个人在工作中因为一时的疏忽都可能会发生终身难忘的事，认真总结和汲取别人的经验才能不断的进步，才能避免类似的事再次发生。

作者: ab8913663 时间: 2013-5-20 22:25
回复 1# velollipop

说了那么多，其实就是没开机控，

作者: catbox 时间: 2013-5-20 22:39
我以前实习时也有过没开机控，球囊也涨大了，还好老师过来看到一个箭步冲上来开了机控，手术室里只有我俩知道，他啥也没说，但那个眼神让我很难受，这种明显地由自己疏忽造成的错误一旦发生，心里真的不好受。

作者: qq08160816 时间: 2013-5-20 22:52
不要简单的理解为救是没有开机控的问题，这点小细节不注意，其他事情你很难做好的。我刚出来前两年也犯过类似错误两次，奇怪的是都是别人帮忙的情况下出现的，后来我吸取教训，完成气管插管后全面检查一次，还有能够有把握自己搞定的就不喊其他人帮忙，别人帮忙会打乱自己的思路和习惯，更容易出问题。

作者: 核桃仁 时间: 2013-5-21 17:26
其实到不论一个新地方还是新手最开始是要学会用药品和药物

作者: 麻醉师小龙 时间: 2013-5-21 17:47
有一次我也忘记打开机控模式了，两分钟以后发现，吓得我一头汗~ 以后不管发生什么，呼吸一定要保证~~~~~~~~~~~~~~

作者: velollipop 时间: 2013-5-21 19:24
回复 20# qq08160816

恩，之后的这些天我也注意这些了，不论是老师还是同学在帮忙，都保证每一个步骤都自己检查，我要养成好习惯

作者: relen 时间: 2013-5-21 21:37
http://anes.dxy.cn/bbs/topic/15213820

作者: sunjian6696 时间: 2013-5-21 22:31
从准备麻醉机到插管，不管有没人在场帮忙，要当自己有一个人在做!

作者: ywyxh 时间: 2013-5-21 23:46
这个失误一般的新人都会发生，只是时间早点晚点发现而已。关键是养成良好的习惯。

作者: jinguangyujin 时间: 2013-5-21 23:56
麻醉科真的需要很细心，很感谢刚实习的时候有好老师引导，首先让我养成的就是良好的临床习惯，与思考方式。大家，尤其是我们低年资医生共勉吧

作者: lhlsunzm 时间: 2013-5-22 19:58
我以前也碰到过数次了，插管时习惯性的把麻醉机改为手控，插完管忘记改为机控就忙其他事情去了，那血压降得叫一个快，就是眼睁睁的看着往下降，还好及时发现才没酿成惨痛的后果。指南上说插管时机控就让它打着好了，以免忘记，我觉得很有道理，百密一疏不如百分之百可靠。

作者: jiangtao524 时间: 2013-5-22 20:57
是个教训，以后一定要注意。

作者: drmrwxf 时间: 2013-5-23 21:12
我以前带进修医生时也发生过，同样终身难忘。APL阀最好放在20cmh2o以内，报警系统要打开，听到报警声一定要处理和排除。

作者: 紫罗兰 时间: 2013-5-23 22:46
最主要的是要自己形成习惯，我通常是插管后，调好深度，连上管道后，马上开呼吸机，调好阀门，再固定管。然后生命征平稳后，再穿深静脉，穿的时候还要经常看监护仪，这些要养成习惯

作者: love1120 时间: 2013-5-23 23:06
麻醉医生，新人阶段，我觉得好的习惯和思维比技术更重要。

作者: 明月清风 时间: 2013-5-24 09:47
写得很深刻，麻醉过程中任何一个细小的疏忽都有可能失去一条生命！

作者: 张云儿 时间: 2013-5-24 11:18
细心，细心，再细心！这就是麻醉工作必备的。

作者: 小雨点 时间: 2013-5-24 17:33
是啊，引以为戒吧，什么事情还是自己亲力亲为啊

作者: 无小麻醉 时间: 2013-5-24 21:53
做麻醉时要全身心投入，眼看耳听。耳听呼吸机是否在工作。

作者: zhuangke 时间: 2013-5-25 21:22
我也有过一次。被主任看到了，他说了句：肺快炸了。我吓死了

作者: yhp5885713 时间: 2013-5-26 10:38
以前听说过，这次印象更深刻了！

作者: 王静齐 时间: 2013-5-26 19:53
你幸运啊，管子插进去后先把气囊鼓起来，然后就是开机呼，再然后就是把限压阀全开后在固定管。

作者: 姜荣强 时间: 2013-5-26 21:00
都是一些细节问题！
我们科里吧的大夫，曾经是插上管子，手控呼吸，才发现漏气，甚是慌乱，结果是没有检查麻醉机，没进行通气实验！
首先是应该麻醉前有规范，再者大家要认真去实施！不厌其烦！
把每个麻醉都当做第一例来做！
麻醉的确需要极强的责任心！

作者: yixianmin136 时间: 2013-5-26 21:10
麻醉学绪论，着重强调不要盲目相信机器，疏忽大意是麻醉并发症的主要原因

作者: 1426343475 时间: 2013-5-26 21:31
回复 1# velollipop

是啊，麻醉医师要有高度的责任心，时刻关注病人。我也曾经发生过类似的情况，插管后接呼吸机，由于诱导时流量大，皮球一下子就胀大了。现在我习惯插管完成后马上关小氧气流量，再接上气管导管，然后再听双肺呼吸音

作者: 涞源 时间: 2013-5-27 10:36
感谢楼主与大家分享，我们确实应该细心，认真地对待每一台手术，生命之托容不得我们有半点的疏忽。

作者: 朱晓红 时间: 2013-5-27 12:55
其实关键是养成一个好的工作习惯，换言之，细节决定成败。

作者: 牧羊农 时间: 2013-5-27 15:53
刚开始操作麻醉机的时候也犯过相同的错误，不过发现得很及时，现在顺手了就没出现过了，关键还是要熟练，下一步该做什么心里面都有数。

作者: micke 时间: 2013-5-27 18:59
麻醉真的是一个需要比其它专业更多一份细心加责任心的，，，首要自己不能麻痹了。

作者: fanhua 时间: 2013-5-27 23:00
让我想起了我实习时候，有个什么手术忘了，是师兄做的，我在那帮忙，师兄好像去试试有没有呼吸，试完了就站在麻醉机后面和我说话，我坐在正前方三米左右，监护仪对着我，聊了三四分钟，我就看到SPO2一直往下掉，我第一反应去看麻醉机，那气囊，岂止两个大啊，都快成桶那么大了，我都吓傻了，只会指着气囊，一句话也说不出来了，好半天师兄才反应过来，赶紧放气开机控，我俩都一身汗了，那种恐惧，窒息感，现在还记得，还有一次也是别人做的，腰椎，术中师傅替徒弟吃饭，俩人也没交代给药时间，肌松就过时间了，病人自己抬头把管给带出来了，蒙着头谁也没发现，最后台上的外科大夫问了一句，怎么这流出来的血这么黑啊，才发现脱管了，大家想想那个场面啊，趴着做的脱管了。。。。。

作者: velollipop 时间: 2013-5-28 21:40
回复 50# fanhua

这个想想就吓人！所以麻醉中责任多么重要，我们或多或少都应该有点强迫症吧，没办法，只有这样才能保证安全！

作者: 不麻而醉 时间: 2013-5-29 23:07
其实很多麻醉意外都不是真正的意外，都是由于医生的疏忽和没有严格按照操作规程造成的。怎么才能避免呢？我觉得个人和外界都很重要。首先麻醉医生自己应该刻苦钻研业务、工作认真负责、善于总结经验，其次医院领导重视学科发展，必要的设备、人员投入，避免设备故障和人员不足引发意外；有一点奖金也很重要，如果麻醉科奖金总是全院最低的，在一个如此重要的岗位医生带着情绪上班难免出意外。每个月一发奖金那两天我们改麻醉的病例明显增加，虽然你没有主观故意要打杂了，但客观上情绪影响了你的操作和判断。麻醉做得久了穿刺针和心都是连在一起的，心情左右麻醉质量不是危言耸听。

作者: fanhua 时间: 2013-6-3 22:08
回复 51# velollipop
没错，我现在就有强迫症了，主要就表现在我抽药，抽前看一次名字，有效日期，抽完看一次，给药前看一次，给药后看一次，有时候安剖随手扔了，给完药就糊涂了，刚才看了没有啊，怎么也不确定是不是给错了，只能从锐器盒了再捡出来看，一定要确定才安心，扎了好几次了，郁闷啊，是不是该找个心理医生看看了

作者: 小住院 时间: 2013-6-5 19:51
我科室里的新来的同事也有两次这样的情况，但是我都及时的纠正过来了，新同志需要把关，他们也会成长的

作者: gongxh76213 时间: 2013-6-15 21:36
回复 53# fanhua

我是记号笔不离身的，随手抽药，随手写上药物名称、浓度，没有写名称的疑似某药一律扔掉，你总不能根据药物进入体内的反应来估计是什么药物吧！

作者: 兔子的袜子 时间: 2013-7-2 00:58
{:3_52:}
我在实习初干过一件更傻呼呼的事。。。
腰硬术中常规给氧，
直接吸氧管连在螺纹管上，
结果APL阀在70，
呼吸囊巨大无比然后我还在面前低头写病历。
老师冲进来说咦你都不怕爆炸啊你也不跑。。。

作者: 笑冰轮 时间: 2013-7-14 15:08
告诉我们真是必须小心啊

作者: 思考者 时间: 2015-4-28 08:25
老师的眼神，终身难忘，谢谢我的老师-孙菊意，祝老师工作顺利，生活幸福，突然想起了自己进修的时光。

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