新青年麻醉论坛

标题: [新手请教]丙泊酚能防止术中知晓吗？ [打印本页]

作者: liuling8703 时间: 2013-5-19 13:52
标题: [新手请教]丙泊酚能防止术中知晓吗？
这是我做的几台麻醉的总结
一台静脉麻醉不插管：芬太尼和丙泊酚iv 十分钟手术，手术过程中病人是睡着的，术毕他告诉我“那个医生作死的弄”这个是原话，问他痛不，他说不痛。
后来又遇到一例，也是静脉麻醉不插管，用地佐辛+凯芬+丙泊酚，开始病人睡着了，我用30ml/h的速度泵注，我看生命体征平稳，病人也睡着了，就在边上写单子，没过多久病人就自己睁开眼睛喊我说“医生，有人拿着钳子捅我。”吓了我一大跳。
上面两例都是小手术，有术中知晓也可以。
后来我接手了一台实验手术，是七氟烷的实验，术中不能用丙泊酚，我瞄了一眼麻醉单，51kg，29岁的女性，宫腹腔镜手术，手术开始有两个小时了，即将结束，咪唑的总量用了2mg，维持用的瑞芬250ug/h，七氟烷开到1％，此人没有术中知晓，但是上级说概率很大。
前几天一台手术，要测试呼吸机，就换了一台新的机器，也是宫腹腔镜，29岁，49KG的病人，咪唑2mg，维持用七氟烷1％，丙泊酚10ml/h，后来我发现新的麻醉机没装废气回收装置，七氟烷是直接排到空气中的，我就把七氟烷关了，把丙泊酚调到35ml/h，但是心里还是怕有术中知晓，手术进行了两个小时，生命体征很平稳，也没有麻醉过浅的现象，但是丙泊酚的用量达到了50ml，术后进PACU，躺了一个小时才拔管。
以前也用过大剂量的丙泊酚做麻醉，术后病人躁动很明显。这个病人不是我拔的管，但是很明显，丙泊酚过量了。
还有一台支撑的手术，男，22岁，66kg，手术约2.5小时，最后半小时，将七氟烷关掉，加大丙泊酚的量至40ml/h后来加大至50，还是在半个小时内动了三回。
总结：
1、感觉丙泊酚并不像书中说的几分钟就排完了，似乎在体内有个蓄积现象，用药量越大，术后病人越难苏醒，而且易发生躁动。
2、感觉丙泊酚并不能防止术中知晓。
3、各位大侠，有没有谁不用吸入，单纯的用静脉做麻醉的，能说说你的用药情况吗？【个人很不喜欢吸入。】

作者: 麻醉师小龙 时间: 2013-5-19 16:05
正常用静脉的prop我们都没有术中知晓的

作者: chenguobao 时间: 2013-5-19 16:14
丙泊酚临床使用中感觉有的个体差异挺大的，有的要用很大量。而且国产的不同厂家的药效也有差异！有些很容易发生过敏反应！

作者: hdbyw 时间: 2013-5-19 17:25
为什么不辅助咪达唑仑，小剂量的就行

作者: liuling8703 时间: 2013-5-19 17:41
回复 4# hdbyw
无痛人流，清宫，这种小手术没有上咪唑的习惯O(∩_∩)O~
腰麻的话有时候辅助一点。

作者: sea平 时间: 2013-5-19 19:19
我们静脉麻一般都是TCI泵2-3ug/ml左右维持，患者基本无术中知晓，个别患者可能剂量不够也有发生几例体动反应的。

作者: 冯冠军 时间: 2013-5-19 20:31
加少量芬太尼，咪唑效果很好。

作者: adam01 时间: 2013-5-19 21:52
静脉麻醉剂的缺点就是可控性差，这个是毋庸置疑的，所以你都用一样的剂量肯定会在某些患者身上达不到效果，而有些患者又会剂量过大！
吸入麻醉剂的优点就是可控性好，这个也是毋庸置疑的，只要到那个量，肯定能达到你要的效果！
针对你说的这几个病例，全凭静脉麻醉就彰显了静脉麻醉的弱势！
另外说一句，用静脉麻醉需要的设备多，药物多，药物越多体内作用越复杂！
所以，我最爱吸入！简单，有效，确切！七氟烷浓度小于2%就可能达不到需要，所以一般都是开2%以上，异氟烷可以开到1%就可以达到需求！如果有呼出气体浓度监测就更精确了！
所以在静脉时代，需要用咪达唑仑，因为其他药物遗忘作用都弱到爆。吸入时代，咪达唑仑就可以淘汰了！

作者: jinguangyujin 时间: 2013-5-19 22:09
1躁动很大一部分跟镇痛不好有关，丙泊酚只是镇静哎，当然不如醚又镇静又阵痛，要复合镇痛药效果就会好多了。谁说丙泊酚几分钟会排完啊？它是起效快（30秒左右），分布迅速（分布半衰期3-4MIN），清楚半衰期（30-60min），长时间维持的话，在手术快结束要适当降低维持输注的速度。短小手术复合镇痛的就可以，咪唑可以不用，但是要注意注射痛（不知道你注意没有？）呢，可以以大于20:1的比例加入0.5-1%的利多卡因。
2丙泊酚的推荐剂量：推注时[一般健康成年人每10秒约给药4ml（40mg）] ，观察病人反应直至临床体征表明麻醉起效。大多数年龄小于55岁的成年病人，大约需要2.0～2.5毫克/公斤，超过该年龄一般将减少。ASAⅢ级和Ⅳ级病人的给药速率应更低，每10秒约2ml（20mg）。　维持：通过持续输注或重复单次注射给，持续输注所需的给药速率在个体之间有差异，通常4～12毫克/公斤/小时的速率范围，用重复单次注射给药每次2.5ml（25mg）至 5.0ml（50mg）的量。儿童差异性也比较大，八岁以上推注时大约2.5mg/kg，维持要9-15mg/kg，八岁以下可能也要大一点。这都是推荐量，临床工作差异性大，加上联合用药，量得看生命体征去调整。
3补充下你用醚的情况，防止术中知晓1%是危险呢，一般0.7个MAC以上比较安全点，联合用药是可以考虑稍微小一点。最后一个手术，你停了醚，就用丙泊酚维持，没有补充镇痛药，很容易体动和苏醒期烦躁。

作者: 美人如剑 时间: 2013-5-19 22:32
1、你要看看丙泊酚的代谢模型，就知道为什么了！丙泊酚的确会在脂肪中蓄积！所以一般不要量太大，根据血压等来调控就可以了！
2、丙泊酚和术中知晓两者之间没有关系，只要用量正常一般不会出现术中知晓！我个人认为，术中知晓更和患者自身身体状况有关系。我前段时间做了个70kg的患者的胃修补术，丙泊酚25ml/h，异氟烷1.5%，维库溴铵才给了十几分钟，他居然把眼睛睁开了。后来我才知道这家伙天天喝酒。当然我没有去问他有没有术中知晓。要完全预防术中知晓只能依靠脑电图监测！
3、其实不用担心术中知晓，因为发生概率很低。其次患者术中体动，不一定意味着有术中知晓（就好比我们平时睡觉时，睡一会就要动动，也没见到谁记得自己动了），只能说肌松快失效了！至于是加大镇静剂量，追加肌松剂，要根据手术进展来决定。
4、吸入+静脉联合用药比单纯用静脉要好。我个人观点！

作者: liuling8703 时间: 2013-5-20 21:01
回复 8# adam01

我不喜欢用吸入是因为吸入大部分还是自己吸进去了，那个废气回收装置基本就是摆设，要是人有点点不舒服，站在边上脑袋都是痛的;我记得我们有个手术间，你在站在边上都流眼泪，完全不起作用。不过他的效果确实挺好的，作用快，消除也快，可控性好。咪唑用多了，PACU有意见，烦啊！

作者: liuling8703 时间: 2013-5-20 21:51
回复 9# jinguangyujin

1、我是不是错怪丙泊酚了，对于丙泊酚的躁动其实也就是直觉，不过真的没注意过他的半衰期。镇痛用得足，病人是很能耐管的。
2、注射痛注意过，也知道用利多，但是这边基本上没看到有人开利多，我是没这种习惯，难道你们都开利多吗？

作者: adam01 时间: 2013-5-21 21:43
回复 11# liuling8703

我们也没有废气回收系统，用了快10年的吸入，从国产罐用到进口罐，从国产麻醉机用到进口麻醉机，从普通手术间用到层流手术间，从恩氟烷用到七氟烷，从来没有人说有什么不舒服的情况！难道是心理暗示造成的身体反应？心理暗示可以杀人的哦！！！美国做过一个10年的追访，就是在不用废气回收装置和使用废气回收装置的不同工作人员的身体、认知等各方面的调查，发现没有差异！
当然了，有人说做10年不够，要做到退休来看看才知道有没有差异，但是如果做到退休谁知道是因为身体的自然衰老造成的还是吸入麻醉剂造成的？
我觉得对于吸入麻醉剂不要像禽流感一样，一提到禽流感就连鸡都不敢吃了！鸡是可以吃的，只要你不吃活鸡、不碰活鸡，杀鸡让别人杀，加工让别人给你做好，还是可以享口服的！一切都要以科学的态度来对待问题！
咱们搞医学的，也应该以科学的态度对待药物作用，吸入麻醉剂的废气挥发浓度绝对没有层流手术间的空气污染重，一切都应该以临床研究为依据。一个时代的进步都是伴随着不断的争论的，我希望有一天可以把吸入的作用机制彻底弄清楚了，那就可以放心大胆的用了！

作者: cloudunique 时间: 2013-5-21 23:14
怕术中治疗做镇静监测，BIS,NACROTREND,ENTROPY这些都可以，40-60之间基本不会发生术中知晓，当然完全避免也不可能。但是能很大程度上降低

作者: 020076 时间: 2013-5-21 23:38
一，术中知晓碰到过二例，用的就静安（国产丙泊酚）与芬太尼，事后了解，二个都是吸毒者。
二，与adam01讨论，可能你们的麻醉机好，我们这要是用了吸入药，人只要一走近麻醉机，就有一股怪味，这是全科麻醉师的“共识”，当然，我们用的全是国产机

作者: xingzhe 时间: 2013-5-22 01:15
不好说，所以我都加点吸入，异氟烷0.6左右吧

作者: tangzedong158 时间: 2013-5-23 10:06
现金流行静脉为主加小量吸入

作者: tangzedong158 时间: 2013-5-23 10:08
瑞芬+丙泊酚+0.2—0.4MAC吸入

作者: llz861 时间: 2013-5-23 11:11
1，我的习惯是静脉复合吸入，麻醉过程比较平稳，未发现有术中知晓，也许是术后随访不够仔细吧。
2，我们是将麻醉废气排出室外，大大降低了室内麻醉废气浓度。

作者: 卢永菊 时间: 2013-5-23 18:34
丙泊酚个体差异确实很大，有时候遇到胖子就有点摸不着头脑，开始静脉加吸入维持的好好的，过一会就开始心率血压往上飙，调大点丙泊酚稳定了维持一下又血压往下降了。。。。哎，现在高血压又多，胖子也多，都不知道自己管理的问题还是什么。。。菜鸟的悲哀啊，什么时候也让我这个菜鸟屌丝一回啊！！！呵呵

作者: jjyy20010 时间: 2013-5-24 10:38
这是我做的几台麻醉的总结
一台静脉麻醉不插管：芬太尼和丙泊酚iv 十分钟手术，手术过程中病人是睡着的，术毕他告诉我“那个医生作死的弄”这个是原话，问他痛不，他说不痛。
后来又遇到一例，也是静脉麻醉不插管，用地佐辛+凯芬+丙泊酚，开始病人睡着了，我用30ml/h的速度泵注，我看生命体征平稳，病人也睡着了，就在边上写单子，没过多久病人就自己睁开眼睛喊我说“医生，有人拿着钳子捅我。”吓了我一大跳。
上面两例都是小手术，有术中知晓也可以。
有术中知晓也可以，这个理念有问题，不因为手术小，病人就应该有知晓。你完全没有考虑到“那个医生作死的弄”对病人这一辈子可能都是巨大的伤害。
后来我接手了一台实验手术，是七氟烷的实验，术中不能用丙泊酚，我瞄了一眼麻醉单，51kg，29岁的女性，宫腹腔镜手术，手术开始有两个小时了，即将结束，咪唑的总量用了2mg，维持用的瑞芬250ug/h，七氟烷开到1％，此人没有术中知晓，但是上级说概率很大。
这个病人没有术中知晓，应该归功于咪唑的功劳，咪唑的顺应性遗忘作用的最低有效剂量是0.03mg/kg体重。
前几天一台手术，要测试呼吸机，就换了一台新的机器，也是宫腹腔镜，29岁，49KG的病人，咪唑2mg，维持用七氟烷1％，丙泊酚10ml/h，后来我发现新的麻醉机没装废气回收装置，七氟烷是直接排到空气中的，我就把七氟烷关了，把丙泊酚调到35ml/h，但是心里还是怕有术中知晓，手术进行了两个小时，生命体征很平稳，也没有麻醉过浅的现象，但是丙泊酚的用量达到了50ml，术后进PACU，躺了一个小时才拔管。
这个病人丙泊酚的用量达到了50ml，说明你对全凭静脉麻醉完全没有概念，做过丙泊酚的TCI没有？1个小时能用50多毫升.所以，麻醉不醒，一定不是丙泊酚的原因。
以前也用过大剂量的丙泊酚做麻醉，术后病人躁动很明显。这个病人不是我拔的管，但是很明显，丙泊酚过量了。
还有一台支撑的手术，男，22岁，66kg，手术约2.5小时，最后半小时，将七氟烷关掉，加大丙泊酚的量至40ml/h后来加大至50，还是在半个小时内动了三回。
支撑喉镜常规不用吸入，因为要选择比较小的气管导管，加上激光，所以只用静脉，这样的病人丙泊酚我们是用到90ML/h,只是手术时间比较短，一般用不了多久。
总结：
1、感觉丙泊酚并不像书中说的几分钟就排完了，似乎在体内有个蓄积现象，用药量越大，术后病人越难苏醒，而且易发生躁动。
丙泊酚的代谢是三室模型，外周室大，所以再分布时间较长，所以肥胖的病人可能苏醒慢一点，但是绝对不是发生躁动的原因。有空去详细研究一下药代学。药物分布、生物、代谢半衰期的概念。
2、感觉丙泊酚并不能防止术中知晓。
丙泊酚没有顺应性遗忘作用，因此不能防止术中知晓。所以在华西，做无痛胃镜都常规用咪唑1mg避免术中知晓。
3、各位大侠，有没有谁不用吸入，单纯的用静脉做麻醉的，能说说你的用药情况吗？【个人很不喜欢吸入。】
我们基层医院，不用吸入，没有废气系统。所有全麻都是全凭静脉，只要用心，都能做到做完5~10分钟病人苏醒。所以，你的大脑就是TCI.我的习惯是丙泊酚8-6-4原则+瑞芬0.25~0.3ug/kg/h。

作者: jinguangyujin 时间: 2013-5-24 15:30
回复 20# 卢永菊

你说的情况应该跟药物的分布相有关吧，二室模型，注射后中央室浓度会很快升高，然后又会分不到二室，浓度必然会下降，就要考虑的药物的追加和维持的量了，我感觉临床干多了就要注意预判的问题，这样才能优胜于别人。太深奥的我也不懂，正在学习。

作者: hygsxxy 时间: 2013-5-25 22:45
1 静脉全麻药个体差异比较大，现代麻醉学提到可以有30% --200%的差异，所以你开始接手一个病人，就得先看他的基本情况，病史，等，了解他的大致用药情况。其次就是麻醉诱导给药注意他的血压反应以及详细情况基本可以看出他对那个药比较敏感，效果等。一个手术就是你不断的总结，不断的修正，。
2 至于手术有大小之分，麻醉没有，或者说很多时候没有，只有你把工作做到位每个麻醉都是艺术。
3 吸入麻醉药现在没有彻底搞清楚，但是效果是蛮好的。但是浓度太低就。七氟烷 1.4MAC 是2.8%左右的浓度。

作者: relen 时间: 2013-5-25 23:15
我认为术中知晓跟药物有不到1毛钱的关系，发生了术中知晓，一定是麻醉科医师管理出现了问题。丙泊酚，七氟醚，异氟醚，a片类药，肌松药...它们是我的好朋友，我的好朋友们是无辜的。

作者: tlbbjy001 时间: 2013-5-27 08:57
只要麻醉浓度够就行，术中知晓大多是在麻醉浅的情况下发生的

作者: rxjde 时间: 2013-6-3 12:49
复合麻醉，与你复合的药物有关，所以不能用一种药物的用量来衡量，比如你维持瑞芬的量达到0.3微克公斤分钟的话，那丙泊酚的量很小可能也不会有术中知晓，每个人有自己的复合用药习惯，自己调整，但要注意肌松药的掩盖，所以我还是坚持麻醉要以镇痛为主导，舍弃a片类，凯芬，地佐辛了，这效果好么。自己想吧！！

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)