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标题: 陪春哥学之全凭静脉全身麻醉腔镜下胆囊+畸胎瘤切除术一例（献给基层麻醉医生） [打印本页]
作者: jjyy20010 时间: 2013-5-24 11:45
标题: 陪春哥学之全凭静脉全身麻醉腔镜下胆囊+畸胎瘤切除术一例（献给基层麻醉医生）
本帖最后由 jjyy20010 于 2013-5-24 11:59 编辑
最近看到很多战友对全凭静脉麻醉不是非常熟悉。可能由于现在医疗条件越来越好，很多大医院，都是七氟醚吸入了，绝大多数都是静脉+吸入麻醉，现在全凭静脉麻醉越来越少，所以很多年轻的医生对此不是非常了解。
还有很多像我们一样的基层医院麻醉科，没有良好的废气系统，加上吸入麻醉药物比较贵，所以大家都不太喜欢用吸入麻醉药物。
昨天一个本院的直系家属做腔镜下胆囊+畸胎瘤切除术。这个VIP手术得亲自上。
患者女，52岁，75Kg,，一般情况好，既往体健，身高155，偏胖，张口什么的都还可以。辅助检查无特殊，入室血压110~120/50~60mmHg.HR60~80次/分，SPO2 96%吸氧后到99% 预计手术时间3~4小时。
麻醉前准备：麻醉机、视频喉镜、抢救药：阿托品、间羟胺、麻黄碱
诱导前：告诉病人，术中什么都不会知道，术后口中有一根管子，等你完全清醒后会拔除，但是拔除前请不要挣扎！（非常重要！！！就像你明天早上突然醒了，嘴巴里面有管子，你不能说话，如果你不知道为什么，你一定非常恐惧跟难受）
诱导：咪唑2mg +丙泊酚70mg快推（20ml里面加2%利多1ml）开始持续测血压+舒芬25ug(慢推)+维库8mg(快推并记时)血压降至95/50mmHg+丙泊酚40mg 手控呼吸。
给肌松药3分钟时血压：78/40mmHg，给丙泊酚40mg.1分钟后也就是给维库总共4分钟时插管。ID6.5#，21cm.。
插管期间，持续测血压，插管后心率由60次/分到80次/分。血压升高到120/60mmHg.说明，插管还是有心血管反应，麻醉深度未完全够。
所以第二次丙泊酚追加量偏少，应该给到60mg,,给完第二次丙泊酚后应该给间羟胺0.3mg.这样既避免血压掉，又保证插管心血管反应小。
因此，麻醉深度是否合适的终极指标应该是插管时的心血管反应大小。
维持：消毒期间：丙泊酚4mg/kg/h ；切皮前1分钟：舒芬15ug+丙泊酚50mg.并持续测血压，切皮+气腹，心率血压没多大变化。
手术期间维持：丙泊酚8mg/kg/h （60mL/H）+手术开始30分钟后开始泵瑞芬0.25~0.3ug/kg/min(15~18mL/H）
手术1小时，胆囊切除术完成，但未放置引流管。
准备做畸胎瘤时，追加维库4mg.其余维持药物不变。
畸胎瘤切除后，丙泊酚降低到6mg/kg/h，取出标本后，丙泊酚降低到4mg/kg/h。
冲洗完放置引流管（包括上腹部跟下腹部共两根引流管）后停丙泊酚,并给格拉斯琼6mg.+曲马多100mg.
缝皮肤前停瑞芬。停瑞芬前再给舒芬5ug并气管导管内给2%利多卡因2ml。
整个手术过程血压维持90~100/45~55mmHg，HR50~65次/分。SPO2 97~98%,ETCO2 38~42mmHg
本来以为这个病人比较胖，丙泊酚再分布，会苏醒比较慢，结果，停瑞芬5分钟左右就醒了!
此时还有皮肤最后三针没有缝，但是病人没有呛咳，而且缝针不痛。患者睁眼，呼吸恢复，点头示意，意识清楚，血压118/60mmHg，心率80次/分，尿量500ml补液1500ml。
于是马上给新斯的明1mg+阿托品0.5mg+氟马西尼0.4mg后拔管（未吸痰，气管导管拔除发现导管内也无痰）。
拔管后还有一针没有缝完。。。。汗。。。。。。。但是由于镇痛比较完善，所以病人缝合不觉得痛(问病人缝针痛不痛，病人明确表示不痛)。
分管院长也在场，外科医生还在唏嘘，你是怎么做到，清醒不痛的？？
我开玩笑，说这是一种境界，缝完最后一针，病人清醒、不痛、术中无知晓、术后无恐惧。
其实真实原因是：由于上下都是腔镜，一共有5个孔，缝合比平时多了10分钟。我本以为下面的孔已经缝好了。结果他们是从上面往下面缝，而不是从下面往上面缝的。。。。
还好术后镇痛衔接得比较好，不然没缝完，就醒了，挣扎了，那就丢脸了。人家专门找我做的麻醉。。。
拔管后观察30分钟，完善各种记录后直接送病房。VIP，节约费用就没有去PACU了。
由于药品降价，丙泊酚才18块一只了。所以整个麻醉药品费用才几百块钱。。。。。
作者: 门诊杂志麻醉zjy 时间: 2013-5-24 14:41
挺好的一个病例！
作者: jinguangyujin 时间: 2013-5-24 16:04
你们丙泊酚18块一支？SO便宜啊
作者: xhxnmf 时间: 2013-5-24 16:07
麻醉做的不错！！！
但是有一点我估计麻醉医生都是这样的错误想法VIP，节约费用就没有去PACU了。
其实麻醉这点费用贵不到哪儿去？！
个人认为还是按照我们自己的专业流程进行比较好，要是万一有个啥，这样的VIP不好交代。再说这样的病人并不缺这点钱。
作者: guan_222 时间: 2013-5-24 19:25
啥样的丙泊酚18元？我们的静安40多元呢。还有，手术时间多久？舒芬一共45ug?曲马多一支。。。VIP没整个泵回去？一直没咋用TIVA，如果手术时间过长呢？丙泊酚泵很多了，咋办？
作者: cloudunique 时间: 2013-5-24 23:03
说实话我们医院TIVA做的少，主要因为长时间的手术没有镇静监测很难精确估计PPF的用量，怕少了病人麻醉浅，量大了苏醒延迟，感觉还是吸入麻醉可控性强，MAC值基本能掌控麻醉深度，就是陪着病人一起吸这点很不爽
作者: 方丈爱飘柔 时间: 2013-5-24 23:19
感谢春哥给我的启发，有个疑问：一共就5个洞，从开始缝皮到结束最多也就5分钟时间，你缝皮前停瑞芬，而且停之前还加舒芬，这会不会影响苏醒？
作者: 原宗宝 时间: 2013-5-25 18:08
诱导后要维持适当的麻醉深度以避免插管反应，但还要强调血流动力学的平稳，我们一般以阿片类的达峰时间为准，
比如：
芬太尼+丙泊酚诱导：0分钟咪达唑仑0.05mg/kg，1分钟时芬太尼3-4微克/kg，肌松药（一般是维库溴铵0.1mg/kg），2分钟20秒时丙泊酚1.5-2mg/kg，4分30秒时喉镜窥喉，0.5mg/kg利多卡因喉头喷洒，约4分40秒插管。血压下降达20%适当应用升压药维持血压，效果很棒。
苏芬太尼+丙泊酚诱导：0分钟咪达唑仑0.05mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，1分钟时苏芬太尼0.5微克/kg，肌松药（一般是维库溴铵0.1mg/kg），2分钟45秒时丙泊酚1-1.5mg/kg，4分55秒时喉镜窥喉，0.5mg/kg利多卡因喉头喷洒，约5分钟时插管。血压下降达20%适当应用升压药维持血压，效果可靠。加用依托咪酯是因为苏芬太尼效果较芬太尼为强烈，病人屏气现象明显，害怕病人产生恐惧感，具体的到没见过。
采用这样的诱导我们主要是从书上自己算时间的来的数据，芬太尼达峰时间约3分36秒，丙泊酚2分12秒，苏芬太尼5分30秒，维库溴铵约2分24秒到3分30秒之间，按以上顺序给药当阿片类达峰时刚好与丙泊酚达峰时间重叠，二者对插管反应的抑制最为有效，肌松吗，肯定管用了。
有个不解的是：苏芬太尼脂溶性要大于芬太尼，也就是说起效时间要比芬太尼短，可为什么它的达峰时间反而比芬太尼要长呢？
作者: zhangtao765777 时间: 2013-5-26 13:35
丙泊酚的说明书希望楼主好好看看
作者: 失默林 时间: 2013-5-26 20:02
瑞芬不基层了，像我院，舒芬太尼每月限量30只，是整个科室，不是每人~二倍价格于舒芬太尼的瑞芬太尼，想都别想；氟马西尼？只闻天上有；视频喉镜？还好有普通喉镜。
舒芬太尼的镇痛效用确实强，我们有时候做乳腺纤维瘤等小手术，对于心理素质好的，舒芬太尼+少量丙泊酚，不插管，基本上是在嗜睡的状态下完成的，甚至有时候一边和病人聊天一边做，做完很快就搀扶着到外科了。
对于全麻患者，用舒芬太尼后非常耐管，少有烦躁的，在肌松药代谢完毕的情况下，如果患者呛咳，基本上拔管没问题了。
全麻后拮抗，该例患者，我觉得是没有必要了，反而增加拮抗药带来的副作用。
楼主的病例还是很经典的，做得也不错，如果再发表一些只用基本药物的例子就更好了。
作者: dcb 时间: 2013-5-26 20:22
手术快完事给2%利多卡因2ml到气管内，不会引起误吸吧，引起误吸的量是多少呢？
作者: jjyy20010 时间: 2013-5-27 09:02
回复 4# xhxnmf
感谢指教。说得有道理！
是不应该不进PACU。
但是本例病人儿子是本院的外科医师，儿媳妇是本院护士。让他们自己床旁看护比还是比较放心。。
作者: 王青春 时间: 2013-5-27 09:03
手术快完事给2%利多卡因2ml到气管内 目的是什么？
作者: jjyy20010 时间: 2013-5-27 09:06
感谢春哥给我的启发，有个疑问：一共就5个洞，从开始缝皮到结束最多也就5分钟时间，你缝皮前停瑞芬，而且停 ...
方丈爱飘柔 发表于 2013-5-24 23:19
舒芬不大于10ug不会影响苏醒，但是前提是维持用的瑞芬。因为瑞芬代谢用10个小时跟1个小时都一样，都是5~10分钟代谢完。本例病人前期丙泊酚用得比较多，所以担心苏醒延迟。
但实际上，停瑞芬5分钟就醒了。。。。比我预计的还快了5分钟。。所以停药早了点。
缝皮实际上不止是缝皮肤，腔镜手术的洞是要先缝前鞘，再缝皮肤。所以比一般开腹手术要稍微缝合得久一点。
作者: jjyy20010 时间: 2013-5-27 09:08
丙泊酚的说明书希望楼主好好看看
zhangtao765777 发表于 2013-5-26 13:35
请赐教。。。丙泊酚什么地方用得不恰当呢？
作者: jjyy20010 时间: 2013-5-27 09:26
手术快完事给2%利多卡因2ml到气管内，不会引起误吸吧，引起误吸的量是多少呢？
dcb 发表于 2013-5-26 20:22
给2%利多卡因2Ml,主要是提高病人的对气管导管的耐受性，效果奇佳，谁用谁知道。
气管内给药，所以不会到会厌，不会到声门，所以个人认为不太影响喉反射吧？
而且非饱胃择期手术病人，你看过拔管有吐的吗？
所以这个不会引起误吸。
作者: 浩然 时间: 2013-5-27 09:35
丙泊酚可以TCI，可掌握其代谢时间，关于麻醉深度问题，老年患者血压波动大，可以开始就吧血管活性药物泵起，不能看监护而麻醉深度不够，导致血压波动大，一升一降，让麻醉好累，之外此列没什么特殊注意点
作者: 曹鸣洋 时间: 2013-5-27 11:32
关于误吸:
误吸一般是指胃返流物进入下呼吸道内，从而引起呼吸道和肺部的并发症，如:急性呼吸道梗阻至窒息，Mendelson综合征，吸入性肺炎、肺不张等。
误吸的原因有:饱胃及胃排空延迟，麻醉操作及麻醉药物，加压给氧胃膨胀，留置胃管，肥胖，颅高压，老年人，食道和呼吸道手术等等。
刺激性物质进入呼吸道才会造成呼吸道和肺部损伤，利多卡因2ml通过粘膜吸收了，不会对呼吸道造成危害，怎么能误吸呢？
当胃残留量>0.4ml/kg,pH≤2.5时，误吸后危害比较大。
另外，气管内给药在特殊情况下也是很好的给药途径，如抢救病人时静脉通路还未建立，还有就是楼主的用法，用来预防拔管反应，或需要带导管而不耐管出现的呛咳等。其实粘膜吸收和静脉给药起效是一样的。
作者: lindijian 时间: 2013-5-28 17:09
学习了。另请问腹腔镜胆囊切除时，我们这的医生要求手术床头高达几乎是45度，快让病人站起来了。全麻下这样的体位合适吗？腹腔镜胆囊切除有标准体位要求吗？谢谢指教
作者: jjyy20010 时间: 2013-5-28 17:30
学习了。另请问腹腔镜胆囊切除时，我们这的医生要求手术床头高达几乎是45度，快让病人站起来了。全麻下这样 ...
lindijian 发表于 2013-5-28 17:09
汗，做LC不用这么夸张的体位吧。越是熟练越对体位要求不高。估计还是你们的外科医师水平的问题。
貌似没有绝对多少度的说法。一般不需要特别头高多少的。
作者: 我可以1959 时间: 2013-5-28 19:41
我们可没那条件，不过我们也全部都是全凭静脉全麻的！楼主的方法我准备试试看!
作者: lindijian 时间: 2013-5-29 11:30
回复 20# jjyy20010
谢谢指教。不让他们这样反而貌似麻醉者的胆小无能了
作者: chchch8888 时间: 2013-5-29 17:28
都还行，诱导时候觉得丙泊酚给的稍微多点。
好在病人身体情况都良好。
作者: ybhzrl 时间: 2013-5-29 18:57
泵瑞芬0.25~0.3ug/kg/min(15~18mL/H）。会不会计算啊。完全错误。
作者: ybhzrl 时间: 2013-5-29 19:01
以50公斤为例，15-30毫升每小时为0，1---0.3微克每公斤每分钟
作者: 德行天下8083 时间: 2013-5-29 23:50
很好，学习了。我们也是全静脉麻醉，诱导咪唑+依托+芬太尼+顺阿曲；也有咪唑+依托+舒芬+顺阿曲的；插管前给2-3ml利多气管内喷雾，可以减少插管反应；维持瑞芬血浆把控4-6ng/ml+丙泊酚2-3ug/ml，停药时间和楼主差不多，拔管前30分钟给舒芬10ug，患者苏醒满意
作者: cxbcxb 时间: 2013-5-30 21:18
这精准赶上飞船发射了
作者: xhxnmf 时间: 2013-5-30 21:53
回复 20# jjyy20010
我们这儿也是要头高的，然后左倾，当然要看医生的技术，有的也要求得比较高的。
作者: 繁星 时间: 2013-5-30 23:37
瑞芬0.25~0.3ug/kg/min(15~18mL/H）,请问楼主是怎样转换的
作者: jjyy20010 时间: 2013-5-31 09:18
瑞芬0.25~0.3ug/kg/min(15~18mL/H）,请问楼主是怎样转换的
繁星 发表于 2013-5-30 23:37
不好意思。没有说清楚。
瑞芬是1mg一只，稀释到20毫升。50ug/ml.
一般是切皮前追加舒芬后30分钟开始泵注瑞芬。
瑞芬的分布有特点，中央室大，外周室小。霍夫曼消除。所以基本不存在二次分布的问题。
你用10个小时跟用1个小时，都是5~10分钟代谢完全
所以肥胖的病人不存在再分布问题。您就不能光按体重给药。因为肥胖病人脂肪比例高。中央室的不一定大。
例如：50公斤病人。
50*0.25*60=750ug/50=15ml/h
180公斤病人，你就不能只按180公斤来用，应该适当把脂肪重量剔除。计算血容量也是一个道理。
作者: lgq3992 时间: 2013-5-31 15:46
手术期间维持：丙泊酚8mg/kg/h （60mL/H 剂量蛮大的啊，
作者: reinsyn 时间: 2013-6-1 09:31
不知道我算的对不对？
按50kg的病人算：1mg瑞芬太尼稀释到50ml，是20ug/ml；
0.1ug/kg.min是15ml/h; 0.2ug/kg.min是30ml/h； 0.25ug/kg.min是37.5ml；
0.3ug/kg.min是45ml。
1mg稀释到20ml是50ug/ml;你的量计算得没错，但是瑞芬太尼的用量会不会太大了？术后你单靠45ug的舒芬太尼够满足镇痛吗？能知道你术后镇痛泵是怎么配药的吗？
还有你们的药物费用真的就这么便宜了吗？据了解目前除了药物临床试验基地的药费有补贴跟优惠，其他单位可能都还不能这么便宜吧。
最后再次提醒越是VIP越是应该按照程序走！！！！
作者: 幸运儿87 时间: 2013-6-1 22:01
你们那牛奶好便宜啊
作者: 纳西阿林 时间: 2013-6-2 12:26
用了舒芬还用了瑞芬，在加上丙泊酚，其实也不便宜了。瑞芬加舒芬将近150，丙泊酚100mg10ml的是18块钱左右，算下来大概是用了400mg的样子，舒芬给足，切口做局部浸润，镇痛充足的话可以把瑞芬省了，一个小时的七氟醚用低流量的话，也用不了几毫升的，1ml液态七氟烷产生蒸汽150ml，1.5ml/min气体流量4%的浓度60min用计算器算出来的话大概是20ml，1ml/min的话是13ml的样子。想省的话办法多的是，确实没这个必要。不管用什么办法，安全、有效、舒适最合适。
作者: 纳西阿林 时间: 2013-6-2 12:28
顺便说句，都用血浆靶控的话，诱导的时候就可以开始靶控了，每隔0.5-1min增加0.5到1
作者: 伞兵是鸵鸟 时间: 2013-6-2 13:22
回复 16# jjyy20010
师兄 你可以试试在血管内给点lid，这样同样可以达到这个效果的。。。。。
作者: 伞兵是鸵鸟 时间: 2013-6-2 13:27
回复 21# 我可以1959
师兄 我觉得你还是应该在理论完全后才来试试这个，不要轻易的在病人身上做实验
作者: 伞兵是鸵鸟 时间: 2013-6-2 13:30
回复 25# ybhzrl
万一他的是按照50ug/ml配置的呢？
作者: jjyy20010 时间: 2013-6-3 09:52
用了舒芬还用了瑞芬，在加上丙泊酚，其实也不便宜了。瑞芬加舒芬将近150，丙泊酚100mg10ml的是18块钱左右， ...
纳西阿林 发表于 2013-6-2 12:26
哎，感谢指导！
其实有肉吃，哪个愿意天天只吃大白菜？
基层医院到目前为止，没有七氟醚，更没有呼气末麻醉气体监测。
另外一个最重要的原因就是我们的手术间没有废气系统。所以，我们不用吸入，免得病人吸一小半，我们吸一大半。
另外你算的吸入理论上是对的，但是在华西天天用吸入的经验是每小时大概会消耗15~20ml。按照国产七氟醚的价格约12元/ML.一个小时大概是300~400RMB。
另外我们的丙泊酚20ml.18RMB。
作者: jjyy20010 时间: 2013-6-3 09:57
不知道我算的对不对？
按50kg的病人算：1mg瑞芬太尼稀释到50ml，是20ug/ml；
0.1ug/kg.min是15ml/h; 0.2 ...
reinsyn 发表于 2013-6-1 09:31
感谢您的关注。
我们用瑞芬，术后镇痛是这么衔接的：曲马多2mg/kg.无论大人还是儿童都是这样。。
小型创伤手术就不另外追加舒芬了。
中型创伤手术就再追加舒芬0.1ug/kg。（停瑞芬前5分钟加）
大型创伤手术就再追加舒芬0.15ug/kg，总量不超过10ug.如果有特别痛的病人，用到10Ug会分次用。
基本不影响苏醒。
至于镇痛泵，只能说个大概：100ML，背景2ml/h,每100毫升里面加2~3只舒芬+8~4只曲马多+2只格拉司琼。根据不同手术不同病人的情况，调整舒芬的量。
作者: shen2010 时间: 2013-6-17 20:37
丙泊酚才18块一只了:o
作者: vanburan66 时间: 2021-5-27 10:05
请问一下楼主丙泊酚有个10-8-6法则，是根据手术刺激的还是血药浓度来的？有蓄积原因吗？
作者: zxq181225 时间: 2022-1-27 14:33
右美托咪定可以减少镇静药和阿片类用药20-30%。
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