先回答楼主的问题：
1.术前访视由学生完成是否妥当？（说实话，这个患者如果是我去访视，估计也会把那张异常心电图看漏）
肯定是不妥当的，在盛行责任麻醉医师制度的今天，出了问题是要追究责任的。
2.这样的患者是否应该坚持原则停掉？（术前的时候医生已经发现了心电图异常，叫了老年科会诊，但却没有叫麻醉科会诊）
坚决的停掉手术，管他主任做不做，反正自己不做，
3.麻醉方式的选择是否合理？（我考虑的是硬腰联合麻醉患者不一定能配合，对心血管系统的影响也很大，还有如果术中发生室颤，更难处理）
腰硬联合应该能完成手术，有报道显示：关节置换手术全麻比椎管内麻醉发生栓塞的几率要增加许多。
4.频发室早二联律发生的原因？（我考虑为患者长期服用β受体阻滞剂，心肌的自律性，传导性和收缩性都受到抑制，因此泵注异丙肾后得到了纠正）
电解质没问题，应该是心脏缺血缺氧导致的。
5.为什么术中在严重代酸的情况下依然低钾？（我考虑为创伤应激造成高血糖，胰岛素反应性增多，细胞对葡萄糖的利用加强，葡萄糖在向细胞内转运的时候伴随着k的转运，造成了细胞外低钾
，但是当时没有查血糖，无从考证）
很遗憾没有查血糖，不过我们在监护室见过的病人里面：酸血症合并低血钾的好多都预后不良了。
6.麻醉诱导过程中血压波动过大，是否可以不用丙泊酚（科室没有依托咪酯），只用其他三种药？
丙泊酚属于镇静催眠组，不用肯定不行。没有依托咪酯可以申请。
7.麻醉维持丙泊酚用量是否偏小，会不会术中知晓？（我一般泵注丙泊酚都不按照公斤体重来计算，根据患者术中情况来调整用量，患者术中血压一直较低，因此没有加大药量）
60千克的患者，100mg/h。量明显偏小。知晓的可能性很大。
下面谈谈我的看法：
首先确定一下该患者的诊断：
1、右髋关节病变（具体的楼主没提到）
2、冠心病
3、高血压（极高危）
4、心律失常
室性期前收缩二联律
5、肺气肿
6、贫血
7、脑梗塞后遗症
那么ASA分级呢？我觉得应该是III级。
入院后检查患者血红蛋白值较低，HB：7.4g/L，应该是74吧？楼主可能有笔误，贫血原因是什么？没有做深入的挖掘，但很显然：患者的血氧储备还是比较低的，这么低的血红蛋白值做全髋关节置换术，太危险了。老年患者，有高血压冠心病病史，楼主没有提到心电图上ST-T的改变，但频发的室早应该是心脏供血供氧和摄氧之间矛盾的体现，是缺氧导致的心脏电活动改变，
入室查血气分析， PO2:60mmHg PCO2:32mmHg BE：-3.2mmol/L，略显呼碱，但BE值偏酸，我不太赞成接近正常这一类说法，不正常就是不正常，这种濒危的患者是接受不起任何一点打击的。未见明显的代谢性的问题， （双肺气肿，呼吸功能检查示小气道功能严重障碍） 如此血气分析该如何判读呢？说明患者存在一定的过度换气，阻塞性呼吸功能障碍常引起CO2的蓄积，而患者的过度换气仅维持 PO2:60mmHg ，结合贫血的化验结果，可以得出论断：存在缺氧，但尚能代偿，宜积极治疗。先纠正贫血，以观后效。
术中出现室颤，没见到具体的心电图，不好下结论，我倾向于不支持该诊断，心率大多是维持60-70之间，只有1-2秒时间的室颤，几乎发生在两次心搏之间，而且自发自止，是设备干扰吗？ 如果真是室颤，那么室上性的冲动到达心室肌时竟夺获了心室颤动，这冲动快赶上15-20J的直流电了。
心律失常的出现是疾病的外在表现，关键是为什么心律失常呢？？？？？？？？？而且这在心内科都是很严重的心律失常事件。
分析楼主麻醉处理中的几个问题：
1、首先心律失常的处理只是对症处理了，而这种鞭打疲牛的做法早被心脏科否定了，对症治疗只是掩盖了症状，而病因并没有去除，隐患当然还存在着。
2、诱导时选用了丙泊酚，丙泊酚对循环有较强的抑制作用，这么一颗心脏当然受不了这么的招呼，代价就是血压掉得一塌糊涂，没有发生心脑事件够便宜的了，接着不由分说就上多巴胺了，心率血压一下飞的呀，差点就招致AMI了，用去氧多好啊！麻黄素 也行啊，就剩多巴胺了吗？
3、羟乙基淀粉中加了一只硝甘，别用淀粉扩容，德国的大佬早倒了，硝甘为什么不泵呢？多好计算剂量，还空出了一条液路。
4、手术进行半个小时查血气：PH：7.27 PO2:287mmHg PCO2：41mmHg，BE：-9.8mmol，K：2.9mmol/L！！！严重代酸还如此低钾？这是两个病：低钾楼主的考虑有道理，而且受麻醉手术的刺激血钾浓度一般会下降0.5mmol/L，这个就好解释了，代酸考虑还是缺氧导致的，低血压时微循环状况不佳，再高的血氧浓度都难以弥散到细胞中去，而代谢的部位是发生在细胞内的，半个小时正好赶上了“洗出”。机控呼吸难以起到“过度换气”的代偿作用，只能慢慢纠正。
5、诱导时可选用小剂量的KETAMINE，适当正性肌力有利于对抗其他药的抑制作用，再配合合适的血管活性药物，平稳诱导应该不成问题。
6、麻醉维持选用了瑞芬+丙泊酚组合，这个组合对循环的抑制是最强烈的，而楼主主要看血压的情况调节剂量，就应了书上那句话了：用最不可靠的指标来指导临床用药，就这个意思，具体的词句说不清楚了，详见现代麻醉学麻醉监测、术中知晓两章，这样做牺牲了麻醉深度维持了循环的稳定，实际上是最大的不平稳，应该是保证麻醉深度的前提下应用适量的血管活性药物，麻醉深度+循环平稳两者都要追求。药物的推荐剂量还是很有道理的。
原宗宝 发表于 2013-6-8 09:52
