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标题: 一例重度子痫前期合并哮喘，凶险型胎盘的产科麻醉 [打印本页]

作者: lixuanyu 时间: 2013-6-9 00:51
标题: 一例重度子痫前期合并哮喘，凶险型胎盘的产科麻醉

孕妇，10年前在外院经剖宫产生下一健康女婴，2年前因意外孩子去世，现生育二胎。

孕妇，38y，目测75Kg，170cm，G2P1，33W+2D，入院BP:180/103mmHg，P:102/min，RR:26/min，T:37OC，双下肢水肿(+)，尿蛋白(++)，此次入院无阴道出血，无分娩征兆。心音尚可，双肺可闻及广泛哮鸣音，坐位，皮肤潮湿，夜间憋喘，PaO2:73mmHg ,PaCO2:36mmHg，产前检查ECG显示LBBB，本次超声显示：宫内孕，单活胎，LST，脐带绕颈一周，胎盘三级，中央型前置胎盘。

入院后采取吸氧，静滴硫酸镁，口服硝苯地平，中等剂量布地奈德吸入，应用吸入性皮质类固醇等治疗措施，症状有所减轻。

临床诊断：1.晚期妊娠
2.凶险型胎盘
3.妊高症，重度子痫前期
4.哮喘急性发作期 5.心衰？

产科医师想尽早剖宫产，但考虑到病人的状况，请了心内科、呼吸科、ICU、NICU、麻醉科会诊，提供意见。

我们备有10个单位RBC，4个单位冷沉淀（本来是准备用于第二天肝脏手术的），一只七因子。

现在有几个问题请教各位老师：

（1）孕妇现在可以做紧急剖宫产吗，为什么？

（2）ASA几级？存在哪些风险，该如何处理？

（3）术前还需哪些检查？采用何种麻醉方式，为什么？

（3）这例麻醉的气道管理如何进行，有哪些注意点？

（4）如果术中出现心衰，而凶险性胎盘大出血，我们该如何处理？

（5）缩宫素的使用有没有需要注意的地方？我们是10U子宫肌肉注射，10U静滴。

事先说明这不是真实的病例，是我最近看了一些真实的产科病例以后，将它们整合起来的，若有不当之处请各位老师指正。因为我觉得产科麻醉，要么不来危重的病例，要是来了，那就是要命的，在平时把最坏的情形都考虑好，要真的遇到了，心里也好有数。

作者: hgl1126 时间: 2013-6-9 19:51
术前给予强心、利尿、扩血管。尽量纠正患者的症状。如果短时间效果不好的话：
1，可以做剖腹产，应用硬膜外麻醉。尽量不用全麻，避免对呼吸道的刺激。
2，现在应该属于III级，控制加重心衰和哮喘的各种因素。出现了对症治疗。
3，如果出现大出血，控制有困难的话立即建议切除子宫。
4，缩宫素可以应用，孩子已经拿出来了，对心脏的影响也不大。
个人愚见，如果有不妥的地方希望多多批评指正。

作者: 方丈爱飘柔 时间: 2013-6-9 20:48
1，患者为重度子痫前期，根据症状，高度怀疑心衰，应该尽早终止妊娠，不然患者随时可能发生心源性休克，甚至死亡，而妊娠是导致这一问题的根本因素
2，我认为这个病人可以评为ASA IV，主要是术中在胎儿取出是瞬间的前负荷增加，导致急性心衰，同时病人的重度哮喘的术中发作，也是危险因素。术中注意输液，控制心率，利尿，扩血管，强心药物都需要准备，术前预防哮喘比术中处理哮喘更重要；前置胎盘可能出现大出血，及时的血容量补充也是关键。
3，肺功能检查，UCG，血常规，凝血，电解质。我感觉这个病人使用全麻，术中控制病人呼吸，可以安心处理循环系统的问题，而且椎管内麻醉平面不好调节，对于病人的危险系数更大。
4，插管全麻，术前吸入布地奈德，同时术中使用激素，保证麻醉深度，术毕在深麻醉下拔管
5，术前进行中心静脉穿刺，术中进行CVP监测，根据情况是否选择切除子宫

作者: 原宗宝 时间: 2013-6-10 20:31
楼主太淘气了，你这属于找个国际玩笑开开:)

（1）孕妇现在可以做紧急剖宫产吗，为什么？

从产科方向说，应尽早终止妊娠，原因是：妊高症就要尽早终止妊娠。

不过病人才33W，考虑新生儿管理的困难，条件允许的话可以再等等，期间监测肾功能、尿常规、电解质、体重、眼底、血压等等。

（2）ASA几级？存在哪些风险，该如何处理？

不用说，肯定是IV级，就是“手术还能活，不做肯定死”。心功能IV级，不算代偿，应该是失代偿。

广泛性哮鸣音，似乎是心衰导致的心源性哮喘，支气管哮喘没有病史支持。

处理的角力点在于“在产妇能撑住的最后一刻前终止妊娠”，没有提到胎儿的检测情况，胎儿在子宫中多呆一天就多成熟一天，产后存活几率也大一些，手术前只要病人还能撑得住，就应该多支持一段时间。妊娠期多数药物应用存在禁忌，避免过度利尿，适当利尿就可以了，这种病人外周血管床收缩多数容量欠缺，扩血管可能是治疗的关键，再者利尿过了电解质的调控也存在困难。

（3）术前还需哪些检查？采用何种麻醉方式，为什么？

查电解质、心脏彩超、血气分析，总之能查的全查，对病人“彻底了解”，以其指导后期治疗，这重病人毋庸置疑病程不会太短。

做好大人、新生儿两套抢救准备，有创压监测，有条件的话备临时起搏器（LBBB）、IABP，多通道输液、血管活性药物，硬膜外麻醉，能满足手术需要的阻滞即可，吸氧出胎儿后改插管全麻，选取低剂量诱导，别吸醚，配合高明的妇产科医师不成问题，直接上全麻波动太大，不易掌握。病人很容易出事。产后全麻应该还是能支持下来的。

千万别选腰麻，死定了。

（3）这例麻醉的气道管理如何进行，有哪些注意点？

产前条件允许的话间断吸氧即可，手术时面罩高流量吸氧，酒精湿化，出胎儿后插管，可能存在困难气道，还有产妇端坐呼吸不一定能完全平卧位插管，改变体位时严密监测循环，半卧位能插上管子就行了，准备个高个子麻醉师或一沓凳子，注意吸痰，

（4）如果术中出现心衰，而凶险性胎盘大出血，我们该如何处理？

产后切除子宫的可能性很大，完全性前置胎盘生长入肌层菲薄的子宫下段，容易出现创面不会收缩止血，该切就切，别犹豫。

（5）缩宫素的使用有没有需要注意的地方？我们是10U子宫肌肉注射，10U静滴。

澳大利亚学者提出2.5U静推就可以了，国内剂量普遍较大，大剂量导致血压下降、心率过快，对病人非常不利。应积极避免静脉应用，宫体注射就行，以前一76岁的产科主任老是宫体20U，静脉再20U，后来她不上手术了，我们和年轻的协商只宫体注射，子宫照样收缩，

这个病人没有合并原发的心脏疾病，如扩心病、糖尿病心脏病变、风心病等，相对年轻，只要能坚持到最后预后应该没问题，疾病的形成不是一天，一颗即将衰竭的心脏保不齐什么时候就崩溃了，我们需要广博的知识、负责的态度，高尚的团队精神和充足的信心。未完待续。

作者: 小雪花 时间: 2013-6-11 10:28
回复 5# 原宗宝

说的好

作者: 西地兰.小美 时间: 2013-6-12 10:40
回复 5# 原宗宝

你好，我觉得你对麻醉分级有自己的窍门，能分享一下吗？课本上的我总是记不住。

作者: 原宗宝 时间: 2013-6-12 14:05
回复 7# 西地兰.小美

我认为把病人的等级评低一些对自己是个警示，可以更好的做准备工作。
ASA分级挺透明的了，翻译成通俗的白话如下：
1级，一切正常，如没有系统疾病的年轻人外伤清创，
2级，略有不正常，但不干扰手术麻醉，如高血压1级低危险。
3级，存在不正常，影响手术麻醉，如心肺功能不全代偿期，无急性发作。
4级。无论如何，手术有可能活，不做肯定就死，如颅内血肿，
5级。做不做手术存活可能性都不大，存活很难超过24小时，如严重外伤、脑疝、心肺复苏后等。

作者: 安富梅831168 时间: 2013-6-13 21:40
回复 5# 原宗宝

说的好，赞一个

作者: jiahong57 时间: 2013-6-15 22:44
好病案，学习了。碰上这样的产妇病号，真的是个棘手的麻醉。

作者: llz861 时间: 2013-6-16 10:43
回复 5# 原宗宝

分析得太好了，赞同你的麻醉方式。

作者: yuyang_zl 时间: 2013-6-19 14:13
回复 5# 原宗宝

知识掌握好全面

作者: 2012520 时间: 2013-6-19 22:31
学习了，在病理产科这块几乎没经验。以后多多学习。

作者: wplxl 时间: 2013-6-19 23:05
回复 4# 方丈爱飘柔

顶！

作者: 赵生满 时间: 2013-6-20 16:23
原老师，希望多多分享你的知识和经验。

作者: 独浪追风 时间: 2013-6-20 23:45
回复 1# lixuanyu

只要有病理产科就可以，但麻醉风险要讲清楚

作者: 独孤智 时间: 2013-6-24 21:52
学习了！！把诱导用药详细说下最好了

作者: zhwzh 时间: 2013-6-25 10:16
周日本人值班时遇到一个类似病例，九点电话通知时只讲重度子痫前期，病人很重，要求麻醉科下去做中心静脉置管，当时手头有手术，没细问，说上手术室后在置，到12点时病人以半卧位推进手术室，泵注硝普钠，血压145/90 心率130次每分，spo2 吸氧5L/MIN后维持92%，尿袋无尿，请求新生儿科医生监产，强行平卧后全麻诱导插管，明视下植入气管导管，血氧饱和度逐渐下降到54%，手控呼吸无上升趋势，（麻醉给全麻药时已经开始手术）后给与强心利尿药及地米，快速输入血浆后SPO2缓慢上升，后能维持99%,当时害怕及了，真的担心病人挂在台上。看了楼上的高见，发现偶很多问题在遇到这种情况时还来不及思考，所以要加强学习。

作者: 啊泽 时间: 2013-7-4 21:39
这病人加上血小板降低，保胃是否更复杂

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