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患者女性，41岁，45公斤，拟行经腹子宫全切。查体：血压137/56毫米汞柱，心率89次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度：90%左右。吸氧（低流量）后能提高到99%，上下肢血氧无明显差异，自述能上山打柴，下地干活，但劳累后有气喘。入院后，让患者从三楼下到一楼，再从一楼上到三楼，有气急，发绀略有加重，吸氧能缓解。
讨论1：麻醉方式的选择及理由。
讨论2：何为差异性紫绀，有何意义？
讨论3：该患者心超未提示右心增大，但体征有发绀，如何判断分流是左向右，还是右向左，还是双向？
讨论4：该患者围术期麻醉处理要点是什么？
附：象素有限，给大家眼睛添累了！为不影响大家思考，我的拙见未附上，有帖再复。
作者: rxjde 时间: 2013-6-25 08:52
差异性青紫多见于经动脉导管的右向左分流，上身紫绀轻，下身重多见于合并动脉导管未闭的主动脉缩窄，主动脉弓立断，和持续性肺动脉高压。即肺动脉内地血氧饱和度的血经未闭动脉导管流入降主动脉。而上肢血液仍来自高血氧的左心室。上身紫绀重下身轻，可见于完全性大动脉转位，肺动脉起自左心室高血氧饱和度，经未闭动脉导管流入降主动脉，而主动脉起自低血氧的右心室，上肢只接受低血氧的血液。
麻醉选择还是全麻，效果确切，避免缺氧加重肺动脉高压，增加分流，紫绀加重，心脏增大饱满，肺动脉段突出是X线体征。分流在彩超应该可以看到，本例老年先心，可能是双向分流
本例麻醉注意点就是心率适度偏快，避免缺氧，血压过低，适度过度通气，容量量入为出，静脉给药注意补能有任何空气。麻醉药物镇痛为主，强心药物可以不用。
作者: 老表 时间: 2013-6-25 22:34
复楼上：
这位病人的难点在于不易判断分流是左向右，还是右向左，还是双向。照理说，有发绀应该是有右向左分流，肺动脉高压，这类病人应该有差异性发绀，但这例病人没有。如果是上肢也存在发绀的话，那肺动脉的压力那是相当的高，这例病人也不象，右心都不大。造成这样的情况我想了好久，是不是存在血管畸形，比如，主肺窗，或者肺循环有动静脉瘘，可惜我无法考证！甚是遗憾！如果搞不清分流的情况，麻醉处理就很麻烦。选择腰硬那肯定不可避免的会降低左心前负荷，加重右向左分流。选择全+插，苏醒期，要注意避免烦躁，高血压，缺氧和二氧化碳蓄积，最好能充分镇痛的基础上平稳拔管。还有就是痰的问题，痰咳不出，也会大大地加重肺动脉压，这也是必须考虑的。保证氧供，避免麻醉过浅，避免应用纯缩血管药物，这些也是要考虑的。再就是选择性降肺动脉压的药物都有些什么药呀？我们是伟哥口服，前列腺素E没有。
大家顶一下吧！！！！！！！
作者: rxjde 时间: 2013-6-26 00:34
回复 5# 老表
心脏彩超应该可以判断分流方向吧，PDA也不是都有差异性紫绀， 主肺动脉窗肺动脉往往重度高压，不手术活到这个年龄罕见。
作者: 老表 时间: 2013-6-26 20:03
"心脏彩超应该可以判断分流方向吧，PDA也不是都有差异性紫绀， 主肺动脉窗肺动脉往往重度高压，不手术活到这个年龄罕见。"
复“6” 楼，就是心超和临床不符，所以疑惑
作者: llxtiger 时间: 2013-7-3 10:19
我们基层医院很少见到这样的病例，好好学习一下。
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