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标题: 全麻剖宫产后出现急性左心衰一例 [打印本页]

作者: busi6217663 时间: 2013-6-23 18:44
标题: 全麻剖宫产后出现急性左心衰一例
本帖最后由 busi6217663 于 2013-7-9 09:18 编辑

5-22，17:10 患者，女，20岁，80KG, 主诉“停经37+6W，双下肢水肿2+月，发热、头晕1天”入院。术前诊断：孕37+6W头尾待产，重度子痫前期，发热待查
入室BP160/110mmHg, R 20bpm, P 150bpm,SpO2 98%,T 未查（入院36.8OC）患者述轻微头晕，有干咳，少痰，无眼花等辅助资料：凝血功能（-），PLT 42*10^9/L, Hb 76g/L,ECG:窦速140bpm,心肌复极异常》》》》麻醉处理：全身麻醉
方法：17:25面罩给予8L/minO2 5min后琥珀胆碱100mg+Pro 60 mg诱导，出现肌肉颤动，呼吸减弱，SPO2从100%降至40-50%，时间未超过1min,取胎和置入喉罩同时进行，加压给氧，SPO2缓慢恢复至98%，胎儿取出后给予Sufentanil 20 mcg,Cis10mg, Sev1%,腹部压2kg盐水，术中BP130-150/90-100mmHg,P140-155bpm.待术毕，呼吸恢复，给予新+阿（1mg+0.4mg), 17:55 潮气量>400ml, R14bpm，SPO2 98%后拔出喉罩。拔出喉罩后，抽痰，量约20ml.白色粘液状，SPO2降至93%，面罩给氧辅助呼吸，患者R40bpm左右，SPO2逐渐降至88%左右，加压给氧，可升至97%，询问患者述胸闷，BP同前，R150-160bpm，听诊双肺呼吸音粗，满肺湿罗音，取半坡仰卧位给予西地兰0.2mg，速尿20mg，DEX10mg，多索茶碱300mg静滴，患者上述症状稍改善，10min 后再次给予西地兰0.2mg,速尿20mg. DEX10mg，患者述胸闷有改善， SPO2可维持在95%左右，R降至25bpm左右。术中补液800ml,出量约400ml。急会诊心内科及ICU，初步诊断为左心功能不全？送ICU。
术后急诊X片：双肺纹理增多紊乱，肺野模糊不清，不排除运动伪影
CPK:升高约10倍……诊断为：急性左心功能不全术后第2日转回普通病房，继续强心，利尿，抗感染等治疗……
问题：术前准备是否到位？诊断和处理是否完善? 2.麻醉术前准备？3.麻醉诱导是否合理？4.置入和拔出喉罩的时机是否合适？5.麻醉维持是否得体？6.SPO2下降的原因？
7.胸闷等症状出现的原因及处理？8.对症处理是否合理？9..术前已诊断妊高症合并心衰与术中出现心衰的麻醉处理是否相同？10.术前是否可以洋地黄化？与终止妊娠时机相关？11.SEV（七氟醚）和REN（瑞芬太尼）在剖宫产麻醉的应用的可行性和安全性？文献报道多，但无指南依据或循证依据。12.合适的剖宫产全身麻醉方案？

希望各位大虾分析分析！！！

作者: snk123456000 时间: 2013-6-25 09:41
血小板那么低，pt，aptt多少怎么开始做手术了

作者: snk123456000 时间: 2013-6-25 09:44
SPO2下降的原因？
麻醉师都怕胖子，此人好像也不瘦，胖子容易舌后缀，你没有上喉罩之前，她血氧不好是意料之中的。

作者: snk123456000 时间: 2013-6-25 09:47
你取胎之前一点止痛药都没有，不好吧，，我进修的时候主任给异氟醚吸入，胎儿取出之后给予芬太尼。

作者: busi6217663 时间: 2013-6-25 11:49
回复 4# snk123456000
你取胎之前一点止痛药都没有，不好吧，，我进修的时候主任给异氟醚吸入，胎儿取出之后给予芬太尼。
我也想用取胎前用止痛药：芬太尼？舒芬太尼？指南上不推荐使用。

指南推荐可以用氯.胺.酮。氯.胺.酮有增加颅内压的风险，

个人认为：该患者术前高血压，心率快，且有头晕现象，无眼花，

所以为了减少颅内高压的风险固没有选择使用术前使用止痛药。

作者: lrlgaomi 时间: 2013-6-26 10:30
内容氯安酮在妊高症能用吗？

作者: pest 时间: 2013-6-26 15:23
上全麻不用镇痛药是不可以的，妊高症不可以用氯.胺.酮，这是禁忌，但为什么不用瑞芬太尼呢？

作者: 织雨儿 时间: 2013-6-27 10:01
术前准备不充足，病人中度贫血和水肿，应该补充血容量和血浆
麻醉不是很合理，麻醉用药丙泊芬和舒芬，孩子出来后给与肌松药插关

作者: 张许霞 时间: 2013-6-28 12:52
比较仓促,术前准备不充分.想问问术前病房给硫酸镁了吗?妊高征的病人术前补充些液体,硫酸镁降压解痉，术中术后不至于发生心衰

作者: ranran1146 时间: 2013-6-28 17:44
如果单纯从妊高症考虑，这样的患者心衰应该发生在剖宫产手术之前，胎儿取出后血管扩张，应该可以缓解心衰的症状，当然术后疼痛造成患者应激水平升高，外周血管收缩的确可能导致心脏后负荷的增加，但此患者已经给予了一定的镇痛药物舒芬太尼，醒来并未诉伤口疼痛，而是以心衰为主，术中液体输入也不是太多，应该是心脏本身发生的问题，考虑此患者术前有发热的症状，同时心电图显示复极异常，同时心率如此快，同时术后CPK升高，心衰，因此患者术前是否病毒性心肌炎的可能

作者: busi6217663 时间: 2013-6-28 21:25
回复 9# 张许霞

没用硫酸镁，，

作者: sheren0108 时间: 2013-6-29 20:12
术前准备是否到位？
首先，这类患者都是急诊入院，有过任何结果都没有的患者，且没有做过任何的产前检查~选择全身麻醉我觉得没有不妥，但是，患者术前是否禁饮食，没有交待！
诊断和处理是否完善?
产科的处理是什么样的，楼主没有交待，因此，术前是否处理完善~~不好说！
2.麻醉术前准备？3.麻醉诱导是否合理？
这2个问题，一起回答~~我觉得是否使用喉罩有待讨论，即使产妇是禁饮食和饮水的，此类患者还是以饱胃来处理为妙，特别在取出胎儿，压迫宫底的时候，个人认为最好将气管导管置入，以免增加返流误吸的风险，那么，术前的呼吸道评估就尤为重要！呵呵，谈到麻醉诱导是否合理，我是个小医生，谈谈自己的认识，在没有给镇静药就给肌松药我觉得不太人道，患者的恐惧感………………等等不累述！其次，在切皮的时候没有给镇痛药，个人觉得也有不妥，如果有七氟烷，丙泊酚，瑞芬等，为什么不能用~~不用是考虑了什么？此类患者常规是请新生儿科现场会诊的，胎儿娩出时，我们也可以参加抢救！
4.置入和拔出喉罩的时机是否合适？
我不同意使用喉罩，请其他老师指教
5.麻醉维持是否得体？
楼主得体的标准是什么！？
6.SPO2下降的原因？
在通气没有问题的情况下，肯定考虑换气问题，急性左心衰后，急性的肺水肿，血气屏障距离增大，换气问题！
7.胸闷等症状出现的原因及处理？8.对症处理是否合理？9..术前已诊断妊高症合并心衰与术中出现心衰的麻醉处理是否相同？
我觉得强心利尿扩血管的原则应该是没有错的！也应该是相同的
10.术前是否可以洋地黄化？与终止妊娠时机相关？
对胎儿的影响有争议~慎用！
11.SEV（七氟醚）和REN（瑞芬太尼）在剖宫产麻醉的应用的可行性和安全性？文献报道多，但无指南依据或循证依据。
我觉得主要是胎儿娩出后的问题，怎么进行新生儿复苏，且此类患者的胎儿很多有胎死宫内可能~~
12.合适的剖宫产全身麻醉方案？
这个大家讨论吧！！！

作者: qishaoxia2009 时间: 2013-6-29 20:56
同意楼上的意见。

作者: 知足常乐 时间: 2013-6-30 11:18
该患者术前血小板和血色素均较低，选择全麻合理。但麻醉用药和气道管理上值得商榷，患者术前因存在贫血，心率快，需氧量和耗氧量均增加。麻醉应在无疼痛刺激的前提下，保证充分的供养，减少氧耗。在无镇静和镇痛的情况下应用去极化肌松开始手术一是很不人道，二是增加机体耗氧量，加重机体应激反应，后面出现一系列反应是必然的结果。特别是妊高症患者的镇静尤为重要。

作者: 进修否 时间: 2013-6-30 19:07
回复 2# snk123456000

拜托，急诊。

作者: akwangpeng 时间: 2013-6-30 20:58
回复 1# busi6217663

1.选择全麻合理。2.术前准备欠充分，患者80kg，存在困难气道的危险（面罩控制呼吸，血氧下降）；患者术前心功能差，是否就存在心衰，此患者可以术前使用洋地黄；患者术前有发烧，干咳，少痰，肺上情况不详，属于气道高反应状态，全麻发生喉、支气管痉挛几率加大；3.术前没有用镇痛剂，疼痛刺激可加重心脏负担；4.使用喉罩也可以，对于肥胖患者由于发生舌后缀等呼吸道梗阻几率大，因其赖受性好可以待患者初醒再拔管；5.在原发病的基础上，也可以发生负压性肺水肿。

作者: jhlzj321 时间: 2013-7-1 10:29
本帖最后由 jhlzj321 于 2013-7-1 10:34 编辑

5-22，17:10 患者，女，20岁，80KG, 主诉“停经37+6W，双下肢水肿2+月，发热、头晕1天”入院。术前诊断：孕37+6W头尾待产，重度子痫前期，发热待查
入室BP160/110mmHg, R 20bpm, P 150bpm,SpO2 98%,T 未查（入院36.8OC）患者述轻微头晕，有干咳，少痰，无眼花等辅助资料：凝血功能（-），PLT 42*10^9/L, Hb 76g/L,ECG:窦速140bpm,心肌复极异常》》》》麻醉处理：全身麻醉（术前心率太快，什么原因？必要中心静脉导管，左15°+子宫推至左倾，减少压迫，头稍高脚低，减轻横隔上台，增加功能残气量。全麻选择应该正确）
方法：17:25面罩给予8L/minO2 （麻醉前给氧驱氮非常好）5min后琥珀胆碱100mg+Pro 60 mg诱导，出现肌肉颤动，呼吸减弱，SPO2从100%降至40-50%，（功能残气量减少，理解，应适当辅助控制通气，不加镇痛药，好像说不过去？60mg丙泊酚，就手术？超级应激，BP↑↑↑、HR↑↑，心脏会受不了的。相当残忍。）时间未超过1min,（划皮之前，瑞芬太尼80ugiv，会更好。也可吸入，小孩子出来最多辅助几次呼吸就好）取胎和置入喉罩（这种病人不是很合适，气管导管更好）同时进行，加压给氧，SPO2缓慢恢复至98%，胎儿取出后给予Sun 20 mcg,Cis10mg, Sev1%（七氟烷可能会影响子宫复原收缩，最好不用，该瑞芬比较好一些）,腹部压2kg盐水，术中BP130-150/90-100mmHg,P140-155bpm.待术毕，呼吸恢复，给予新+阿（1mg+0.4mg), 17:55 潮气量>400ml, R14bpm，SPO2 98%后拔出喉罩。拔出喉罩后，抽痰，量约20ml.白色粘液状，SPO2降至93%，面罩给氧辅助呼吸，患者R40bpm左右，SPO2逐渐降至88%左右，加压给氧，可升至97%，询问患者述胸闷，BP同前，R150-160bpm，听诊双肺呼吸音粗，满肺湿罗音，取半坡仰卧位给予西地兰0.2mg，速尿20mg，DEX10mg，多索茶碱300mg静滴，患者上述症状稍改善，10min 后再次给予西地兰0.2mg,速尿20mg. DEX10mg，患者述胸闷有改善， SPO2可维持在95%左右，R降至25bpm左右。术中补液800ml,出量约400ml。急会诊心内科及ICU，初步诊断为左心功能不全？送ICU。（这些处理没有问题，蛮好。孕妇血容量增加15-25%，术前、中心衰的减少输液量，可少量新斯的明减慢心率，具体剂量根据反应使用）

作者: dcb 时间: 2013-7-3 05:28
综合考虑，局部可以给点药，ktm少量用，0,5mg/kg,对胎儿影响不大

作者: rece01 时间: 2013-7-3 13:50
不充分不合理，用药就是....懒得说你

作者: yana 时间: 2013-7-3 17:04
首先，要明确诊断，重度子痫前期伴部分性Hellp综合征（血小板下降，肝功未查？），那么
1，2，术前准备是否到位？诊断和处理是否完善?
血压高未控制，应考虑给予拉贝洛尔；血小板低但血凝功能尚可，应首选全麻并做好术中出血输血准备；心率快，有肺部症状，提示心功能危机，应给予CVP监护，随时调整负荷和强心利尿；
3，4，5
麻醉诱导应该在消毒铺巾完成后开始，力争用药后最短时间出婴
6，
诱导前是否充分吸氧去氮，诱导时喉罩前颈部是否处于最佳气道通畅（孕妇多肥胖）

等等

此例结局应该还不错。

作者: czw123 时间: 2013-7-3 17:48
血压高心率快其实提示心有问题这时做深静脉穿刺查压力是漂亮举动

作者: sweep 时间: 2013-7-3 21:29
妊高症患者喉罩不理想，隐患太多，妊高症患者存在肺水肿情况氧和不好。强烈建议插管，

作者: 麻醉小草 时间: 2013-7-6 11:20
术中是否可以持续泵注降压要降压？

作者: 东东的妈 时间: 2013-7-6 14:02
学习了，感觉术前准备不充分，没有镇痛，不合理

作者: busi6217663 时间: 2013-7-7 11:52
讨论的还是不够热闹。，我想看看大家的N多意见，，期待中!

作者: dupeng 时间: 2013-7-8 17:27
血压高心率快其实提示术前心功能有问题，这时听诊双肺，说不定已经有湿罗音了，可惜楼主没交代这个，基本术前准备内容，尤其是这样的病人。
术中维持没有镇痛药，是一大失误，插管全麻维持必须要给镇痛药的，害怕抑制新生儿，可以在胎儿取出断脐带后给药。
术后拔管给新斯的明对这种心血管不稳定病人更容易诱发心血管事件，最好不要用，等待药物自然代谢，自主呼吸恢复满意后再拔管。

作者: busi6217663 时间: 2013-7-9 09:14
回复 26# dupeng
术中给予了舒芬太尼20微克。上面有交代。
术前准备不充分是一大缺陷，各位大侠的分析也近完善。最近也翻阅了一些文献，产科指南（2008）中交代的，罗列如下：
（1）分娩时进食固体食物可以增加母体的并发症的发生，应禁止摄入固体食物。在待产期间，情况不复杂的待产妇可适量进食无渣的流质饮食。拟行自然分娩时产妇进无渣流质可以增加患者的安全感和舒适度，而且不会增加母体的并发症（指自然分娩）。对拟行分娩镇痛的健康产妇，麻醉诱导期前两小时也可适量进食无渣的流质饮食。（2）择期剖宫产的孕妇应依据进食的种类（如脂肪含量），禁食6～8 小时。患者进行择期剖宫产术前禁固体食物6～8h可以减少母体并发症的发生。（3）手术前使用非颗粒性抑酸剂、H2 受体拮抗剂等药物可能会减少母体并发症的发生。
麻醉注意事项：首先，在妊娠期间孕妇的生理发生了明显的变化对产科麻醉会直接或间接地产生影响，严重时甚至危及孕妇生命；其次，麻醉的技术和药物会对孕妇和胎儿产生不同程度的影响；再者，妊娠合并的一些疾病以及剖宫产的相关并发症使麻醉风险大增。因此，麻醉科医师不仅要提供良好的麻醉以使手术顺利进行，更要保障孕妇和婴儿的安全。行产科麻醉时，麻醉科医师必须熟悉一些基本的相关知识，例如妊娠期间孕妇生理的改变，各种药物对胎儿的直接或间接的影响，各种麻醉方法在产科麻醉中的利与弊等。（一）孕妇妊娠期间呼吸、循环、神经等系统都发生了一系列改变，特别是心血管系统改变较大，使麻醉的风险加大。因此，麻醉科医师必须对产妇、胎儿作出全面的评估。（二）麻醉的物质和技术条件必须齐全。为处理潜在并发症（如插管失败、镇痛效果不佳、低血压、呼吸抑制、瘙痒、呕吐等）应准备好相应的药品和器械。麻醉科医师应熟练掌握各种困难气道的处理方法。当气管插管失败时，应利用面罩、喉罩或声门上通气呼吸装置以及呼吸机维持气道通畅和肺的通气。如果既不能维持通气也无法唤醒病人，应行气管切开建立人工气道。（三）对麻醉技术的选择应该做到个体化，依据所用麻醉剂、产科或胎儿危险因素（如择期vs.急诊）、患者的全身情况及麻醉科医师的判断做出合理的决定。对于大多数剖宫产患者而言，椎管内麻醉技术要优于全身麻醉。在某些情况下（如子宫破裂、大出血、严重胎盘早剥等），全麻可能是更好的选择。（四）随着穿刺器械的改进，如果选择蛛网膜下腔阻滞，应该以笔尖式蛛网膜下腔阻滞穿刺针替代斜面穿刺针，这样可显著降低头痛等并发症的发生。（五）不管哪种麻醉技术下，子宫移位（通常左移）都应该维持现状直到胎儿取出为止。另外，麻醉前或麻醉时静脉输液可有效降低剖宫产手术中蛛网膜下腔阻滞引起低血压的发生率。（六）静脉应用麻黄素和去氧肾上腺素都是治疗椎管内麻醉引起的低血压的有效药物。对于无复杂情况的妊娠，如产妇无心动过缓则优先选用去氧肾上腺素，因为有研究认为去氧肾上腺素可改善胎儿酸-碱平衡状态。（七）在顽固性大出血的病例中，如果无法及时获取库血或患者拒绝输库血时，在实际情况可行的前提下可考虑收集术中出血过滤后回输患者体内。可根据个别需要决定是否行有创血流动力学监测。

作者: busi6217663 时间: 2013-7-9 09:18
回复 24# 东东的妈
镇痛药物在取出胎儿后用Sun 20微克。
可能是手误，应该写成舒芬太尼。或者Sufentanil.抱歉

作者: 瘦子 时间: 2013-7-12 18:24
本帖最后由瘦子于 2013-7-12 19:34 编辑

前几天处理过一个类似的患者,血压高160/105,心率130-140,余正常,无自觉不适,听诊呼吸音正常。在腰硬麻下完成手术。备好血管舒缩和心衰用药。结果术中术后一切良好。胎儿取出后BP基本正常，HR仍快110左右，未处理。

作者: 业家兴 时间: 2013-7-14 21:48
回复 17# jhlzj321
很明显他抄袭了你的作品。鄙视抄袭。

作者: 小欠 时间: 2013-7-16 20:22
回复 6# lrlgaomi

理论上妊高症不能用氯.胺.酮。我遇到过一个刨宫产患者入室血压230，硬膜外麻醉，效果不理想，老师给氯.胺.酮辅助，血压不升反降一直维持在200左右

作者: 小欠 时间: 2013-7-16 21:15
切皮前没给镇痛药不好，个人觉得给瑞芬太尼比较好。具体给舒芬太尼，芬太尼，还是瑞芬太尼？求教高手

作者: haiwan000 时间: 2013-7-18 21:20
不用镇痛药不太好，应激交感神经兴奋对这种病人非常不利，孕妇取胎前能用的镇痛方法包括瑞芬太尼，吸入（33%-50%笑气，七氟醚都可以），还有局麻。

作者: 870074096 时间: 2013-7-19 19:31
回复 10# ranran1146

额，我记得孩子出来的瞬间是会加重心衰的，因为解除了子宫对下腔静脉的压迫，导致回心血量增加

作者: 苏则西 时间: 2013-7-20 22:13
回复 1# busi6217663

hao

作者: zerba125 时间: 2013-7-23 23:26
这个患者入院一天了，应在病房使用硫酸镁解痉以及硝甘之类的降压治疗。子痫前期血容量不够而全身液体增加，心率快，纠正贫血，提高携氧能力。
麻醉诱导是否合理？
先丙泊酚再肌松吧，其实小剂量瑞芬是可以的，只要产科取胎儿动作快。子痫前期补液应慎重。最好能有CVP监测。所以术前纠正贫血比较重要。严重子痫前期限制液体在1ml/kg/h是安全的，同时在此基础上用250-500胶体液治疗，观察尿量。楼主在30~40min内输入800ml似乎多了一点点。同样不赞成使用喉罩，全麻处理是对的，但应该插管，且这种病人不应使用拮抗剂，自然苏醒较好。
CPK:升高约10倍且发热待查，心肌炎？这种情况强心利尿总是不会错的。
这个病例术前的准备还是应该做好，各项检查该查得查，毕竟入院有一天的时间，同时纠正贫血，术中严格控制出入量，减少氧耗因素。

作者: 圆心 时间: 2013-7-26 08:03
1.该患者发热干咳原因，心衰级别？术前有心内会诊？处理
2.诱导只用司可林，应激反应会加重心衰。且司可林有兴奋副交感作用痰多，心抑制
3.该患者如急诊要考虑饱胃，喉罩？
4.心衰后，新生儿出来后首先吗啡，后续在心衰治疗上能否查血气

作者: yinyunyu 时间: 2014-8-7 19:49
怎么突然左心功能不全呢

作者: redbull209 时间: 2014-9-1 22:02
首先麻醉方式的选择没有问题；但是产科病人全麻遵循的原则是什么？？？难道镇静药和镇痛药都属于禁忌吗？？再说病人术前已有心衰表现，所以镇静和镇痛是非常必须的，要不然心率加快，心衰进展的更快。还有饱胃病人不适用喉罩，看一下临床麻醉就有介绍。一般产科术前这类病人常规都会硫酸镁，可能楼主就省略了。心衰的处理没有问题

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