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标题: 高血压患者的麻醉。 [打印本页]

作者: 寂寞如雪 时间: 2013-6-24 21:29
标题: 高血压患者的麻醉。
本帖最后由寂寞如雪于 2013-6-24 21:34 编辑

患者：男 39岁，瘫痪4年，患者肝功能不正常，谷丙谷草均增高，体重62KG，胸89.腰45椎结核并椎旁脓肿，在全麻下俯卧位行胸椎后路内固定加胸椎结核病灶清除植骨术+腰椎扩大减压术，入室后测血压，160/100，考虑病人精神紧张所致（病人并未如实告知有高血压病史，）未给予降压处理，全麻诱导，咪达唑仑2MG，丙泊酚50MG，舒芬30ug，仙林8MG，插管顺利，插完管后血压仍旧是160/100，给予丙泊酚40mg，血压下降不太明显，给予硝酸甘油静滴，手术开始时间距插管时间45分钟后，给予舒芬10mg,仙林4mg，丙泊酚每公斤/6mg泵入，瑞芬0.2ug泵入维持，手术开始10分钟，血压再次升高，手术大夫要求加深麻醉，硝酸甘油快滴丙泊酚KG/8MG,血压降至100/60另一麻醉大夫将丙泊酚降至KG/4MG。瑞芬0.1ug，泵入，病人血压再次升高，我发现后又按原方案进行（硝酸甘油快滴丙泊酚KG/8MG），进行血压控制正常100/70，术中出血2300ml，给予补充红细胞1600ml，冰冻血浆800ML,林格1500ml，琥珀酰明胶500ml，术中每35分钟追加仙林一次，硝酸甘油按血压控制滴速，丙泊酚按KG/8MG，瑞芬0.2ug泵入，术中血压控制正常，100/70，生命体征平稳，血氧100%，尿量700ml，手术历时4小时左右给予速尿20mg，尿量达到1000ml，输血过程中给予葡萄糖酸钙0.1g静推，输血前给予地塞米松10mg，手术过程当中主刀大夫要去给予强的松龙80mg，手术历时5小时40分钟手术结束，手术5小时左右给予仙林2mg，手术结束前半个小时丙泊酚减少至KG/4mg，瑞芬0.2ug泵入，手术结束前10分钟停丙泊酚，5分钟停瑞芬，整个手术下来硝酸甘油5mg+液体按血压调低速，共计：咪达唑仑2mg，舒芬40ug，丙泊酚2000mg，仙林26mg，瑞芬2.2mg手术历时5小时40分钟结束，手术过程中改手控通气两次，手术结束改手控，血压又升至160/100，血氧由100降至95，继续硝酸甘油静滴，血压下降不理想，给予硝酸甘油静推，血压降至130/90，血氧下降至90，心率升至130，又改机控，病人自主呼吸未恢复，考虑二氧化碳蓄积，给予手控通气两次，碳酸氢钠250ml慢滴，血压升至200/130,心率130，血氧90，给予机控血氧恢复不理想，改手控，给予硝普钠降压，降压效果明显，手术结束1小时后病人自主呼吸恢复，半个小时后给予气管插管拔除。

本患者处理不恰当之处：1.患者有高血压病史未发现，术前未处理。2，全麻诱导丙泊酚剂量偏小，3.手术开始血压控制不太理想。4.瘫痪患者按正常患者对待。5.术中肌松药物用量偏大，6.手术结束在患者未自主呼吸回来之前改手控过早。
请教手术结束改手控在气管插管不漏气情况下，患者血氧持续下降原因？
还有那些不恰当之处请指出，谢谢。

作者: betty 时间: 2013-6-24 22:56
镇静和镇痛都不够

作者: adam01 时间: 2013-6-24 23:22
我觉得是镇静过度，肌松过量，镇痛完全不够！！！
62KG患者，5小时多手术，才用舒芬40ug,瑞芬2.2mg，太少了！！！
我上次发的那个病例，40kg不到，8小时手术，舒芬用了100多ug，瑞芬2mg，不用咪唑，不用丙泊酚，就用吸入维持。
镇痛足够，肌松药可以大量减少，而且患者苏醒期平稳，因为没有疼痛刺激。
但是貌似中国的很多麻醉医师很怕使用镇痛药，镇痛不够就用镇静来补，太不应该！

作者: Kitty_@ 时间: 2013-7-3 18:32
严重的镇痛不够。术后患者血压升高、心率增快，应该都是疼痛所致，这时候应该给与镇痛，降血压的同时应该控制心率，这样能达到更好的降压效果。
“手术结束改手控在气管插管不漏气情况下，患者血氧持续下降原因”，请问手术结束当时患者是否恢复自主呼吸？

作者: 麻醉小草 时间: 2013-7-5 08:43
你考虑co2续积就捕碱，不测血气？，想当然了吧

作者: 可乐定 时间: 2013-8-23 15:20
术中反复用硝甘是加深麻醉还是降压，楼主有点对血压过于理想要求了。首先麻醉深度需够，镇静，镇痛，肌松而不是降压，深度够才考虙降压药处理。诱导还是按各自药的剂量来。

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