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标题: 全麻拔管后入PACU哮喘一例 [打印本页]

作者: 一个人的流浪 时间: 2013-6-25 23:20
标题: 全麻拔管后入PACU哮喘一例
本帖最后由一个人的流浪于 2013-6-27 21:37 编辑

昨日手术：患者女，69岁，43KG,因胆囊结石，拟行腹腔镜下胆囊切除术。术前辅助检查除胸片提示慢支炎，肺气肿征外，均无特殊。询问无特殊病史，亦无咳嗽咳痰及哮喘病史，但胸廓呈桶状胸，听双肺呼吸音清晰，无哮鸣音。入室时血BP：135/85mmHg，P:75次/分，R：21次/分。诱导用药：咪唑2mg，丙泊酚80mg（两次推注），舒芬太尼15ug，阿曲库铵30mg，7号气管导管明视下插管成功后，听双肺呼吸音清晰，术中以瑞芬0.15ug/kg/分泵人，丙泊酚3mg/kg/h泵人，enf0.5-1%吸入。术中生命体征平稳，心率血压无明显波动，气道压一直在15左右，仅呼末CO2从插管后的28逐渐升至41，后稳定在41以内。手术历时1小时，手术结束后病人苏醒好，呼吸频率15次/分左右，潮气量500ml左右，呼之能应，并能抬头睁眼，遂拔出气管导管。拔管后5分钟SPO2在98%以上，遂送PACU。入PACU约10分钟后病人出现呼之不应，查看病人胸廓无明显起伏，但SPO2仍为98%，血压为160/95mmHg，心率为112次/分。此时初步考虑为肌松药的残余作用，立即面罩给氧，手控通气，给与新斯的明0.5mg+阿托品0.25mg静推，手控通气时明显感觉气道阻力大，重新托下颌依然无改善，潮气量仅为150ml左右。结合术前通气及插管的情况，考虑可能有支气管痉挛，立即听双肺呼吸音，此时双肺满布哮鸣音。立即给与沙丁胺醇气雾剂咽喉部喷人，5%GS100ml+甲强龙40mg静滴后通气阻力逐渐降低，胸廓起伏明显，意识恢复，双肺哮鸣音明显改善。再给与5%GS200ml+多索茶碱200mg静滴，出PACU时病人意识清楚，双肺呼吸音清晰，已无明显哮鸣音。今日随访病人无呼吸困难，双肺无哮鸣音，再次询问病史，亦无哮喘发作史。
请教高手：1、该病人拔管时机是否恰当？
            2、发生哮喘的原因是什么？阿曲库铵的使用是否恰当？（因基层医院无顺阿，手术时间有时很短，所以没用万可松）
            3、该病人的处理是否恰当？
            4、基层医院的麻醉复苏室如何管理才能保证安全？

作者: zzq1559 时间: 2013-6-27 22:38
1、拔管时机应该没问题。（手术结束后病人苏醒好，呼吸频率15次/分左右，潮气量500ml左右，呼之能应，并能抬头睁眼）
2、会否是心源性哮喘？术中输液多少？

作者: 朱晓军 时间: 2013-6-28 20:32
"5%GS100ml+甲强龙40mg静滴后通气阻力逐渐降低"这句话有问题，好像暗示是激素的效果。支气管哮喘最有效的β-2受体激动剂，即沙丁胺醇等，激素主要作用是预防和辅助治疗作用，如果没有一开始的沙丁胺醇的使用，就没有这么好的疗效，无论什么样的激素都没有平喘的即时疗效。茶碱类也有平喘效果，但安全性差，治疗剂量与中毒剂量接近。

作者: 一个人的流浪 时间: 2013-6-28 22:52
回复 2# zzq1559

1、心源性哮喘应该可以排除，首先术中补液并不多：500的晶体，500的胶体，其次肺部听诊无湿罗音，亦无心衰的其他表现，再次，处理也没有针对心源性哮喘的措施，病人很快好转。
2、我想问拔管时机主要是想请教大家是否该病人在浅麻醉下拔管，诱发了哮喘，而不是说肌力和呼吸功能的恢复情况。

作者: 一个人的流浪 时间: 2013-6-28 22:55
本帖最后由一个人的流浪于 2013-6-28 22:59 编辑

回复 3# piaolingke

首先谢谢你指出我的语病，但我只是根据当时事件发生和进展的顺序进行描述，而不是刻意诱导说是激素的作用。
另外想请教：既然激素只是预防和辅助治疗的作用，而茶碱类安全性又差，请问您的处理方案又是什么呢？谢谢！

作者: zhangtao765567 时间: 2013-7-1 21:04
43kg的病人拔管前潮气量500？不明白

作者: 知足常乐 时间: 2013-7-1 21:44
因拔管前患者已可以抬头，VT500，呼之能应，肌松药的残余基本可以排除。考虑拔管时机的问题，拔管在浅麻醉下更安全。可以避免患者因躁动，咬管造成的急性气道梗阻。拔管时过度吸引可造成气道负压，如有分泌物吸入严重可引起负压性肺水肿。

作者: 一个人的流浪 时间: 2013-7-2 23:07
回复 6# zhangtao765567
麻醉机监测的潮气量就是500上下，当然，可能因为监测的准确性会有一些差异，但从呼吸动度和呼吸囊来看，应该误差不会太大。

作者: 朱晓军 时间: 2013-7-3 23:43

回复 piaolingke

首先谢谢你指出我的语病，但我只是根据当时事件发生和进展的顺序进行描述，而不 ...
一个人的流浪发表于 2013-6-28 22:55

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首先我要感谢楼主提供的病历让我们学习，其次，我并无有意挑刺之意，只是为了防止低年资医生被诱导而产生错误认识。
发生支气管痉挛或支气管哮喘其实是类似的，不过前者是在全麻气管插管时发生，病人无主观呼吸动作，听诊有满肺哮鸣音，后者是非全麻下发生，有主观呼吸动作，听诊和前者是一样的。
最有效的治疗是β-2受体激动剂，常用者为沙丁胺醇或博利康尼喷雾吸入，气管插管者经导管喷入，无气管导管有意识者指导其吸入，无气管导管无意识者可置入口咽通气道，经此注入面罩加压通气，环甲膜注入也应该可以作为另一种途径，但我没有试过，因为常用方法就很有效。效果不佳者可用异丙肾上腺素或肾上腺素静脉滴注，也可用肾上腺素皮下注射，严重者伴有低血压者可用小剂量肾上腺素滴定式静脉注射。激素作为预防和辅助用药，作用较慢，不是不可用，而是起效慢。

作者: 一个人的流浪 时间: 2013-7-4 23:17
回复 9# piaolingke

   我在遇到的病例中也是先使用沙丁胺醇喷雾剂，却没有使用异丙肾上腺素和肾上腺素的经验。
   我有两个问题想请教：1、异丙肾上腺素和肾上腺素的使用剂量和方法；
                                 2、同时使用两种B2受体激动剂会不会引起心动过速？

作者: hxmhhxm 时间: 2013-7-4 23:25
是不是有可能二氧化碳有续积引发痉挛

作者: 柳叶刀007 时间: 2013-7-6 21:51
不是拔管的问题，可能是你给新斯的明后引起的支气管痉挛。

作者: 一个人的流浪 时间: 2013-7-6 22:44
回复 12# 柳叶刀007

可是在给新斯的明前的意识丧失，胸廓无起伏，又该作何解释呢？

作者: 安子尘 时间: 2013-7-9 18:08
莫非是阿曲库铵释放组胺导致的？

作者: 安子尘 时间: 2013-7-9 18:10
病史询问的详细么？桶状胸是怎么回事呢

作者: 林琳娜 时间: 2013-7-9 22:15
也感觉拔管指证明确哮喘可能与术前有慢性支气管炎症有关气管处于敏感状态然后手术麻醉后应激反应造成患者拔管后哮喘

作者: niuniu0452 时间: 2013-7-10 01:37
可以在插管前进行表面麻醉，在插管成功后气管内注射5ml利多卡因，减少气道反应，手术结束避免用肌松拮抗

作者: 一个人的流浪 时间: 2013-7-11 01:24
回复 14# 安子尘

但这个病人在拔管前情况很好，没有支气管痉挛的表现。

作者: sunjia87 时间: 2013-7-13 14:03
我也认为不是拔管引起的，已经拔管15分钟后才发痉挛，会不会是新斯的明的作用呢？

作者: 小雪花 时间: 2013-7-15 22:08
该患者有老慢支又有肺气肿，桶状胸，属慢阻肺，气道易激惹，不应浅麻下拔管，易导致痉挛，应该清醒拔管或深麻醉下拔管。此类病人最好不用肌松拮抗，而应该自然恢复

作者: annda 时间: 2013-7-17 09:38
回复 9# piaolingke

学习了，很详细，很好，感谢！

作者: crazybird 时间: 2013-7-17 19:28
五分钟血氧饱和度一直95以上，拔管没问题，会不会是阿曲库铵引起的组胺释放？

作者: crazybird 时间: 2013-7-17 19:39
回复 20# 小雪花
这种慢阻肺，气道易激惹的患者怎么判断术后给不给新斯的明？不给的话会不会出现肌松药的作用并没有完全消失，在距给肌松药30分钟以上的时候？

作者: 朱晓军 时间: 2013-7-20 20:44
本帖最后由 piaolingke 于 2013-7-20 21:06 编辑

回复  piaolingke

   我在遇到的病例中也是先使用沙丁胺醇喷雾剂，却没有使用异丙肾上腺素和肾上腺素的经验。
   我有两个问题想请教：1、异丙肾上腺素和肾上腺素的使用剂量和方法；
                                 2、同时使用两种B2受体激动剂会不会引起心动过速？一个人的流浪发表于 2013-7-4 23:17

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沙丁胺醇喷雾剂,我们以前用的是有揿钮的，最大量可以按10揿，现在医院不进了，用的是一种进口的雾化吸入专用的，但国内缺乏衔接气管导管的雾化吸入装置（陶版主介绍过美国有这东西），我们都是直接抽取1~2ml（5~10mg）注入气管导管，然后用鼓肺的方法将其冲进更细小的支气管。效果很好。
1.我还没有异丙肾上腺素用于支气管痉挛的经验，真正需要用异丙肾上腺素时基本都是用肾上腺素的适应证了。而且肾上腺素更方便，一般都在手边。使用异丙肾上腺素应该滴定式给药，可以稀释后缓慢滴注，也可以1mg加液体500ml，0.5或1ml注射后看反应再考虑是否加量，如果有异位心律失常应考虑停药。如果支气管痉挛伴随血压下降，可用肾上腺素20~50ug/次,看治疗反应决定是否重复给药，目标是先保证血压，再看支气管痉挛是否减轻。最好能经中心静脉给药。近期遇到一个病人，支气管哮喘，家中备沙丁胺醇喷雾剂还自以为是气管炎。痔疮手术结束等待送回时突发哮喘，面罩纯氧加压通气SPO2维持在85~90%，神志逐渐不清，听诊满肺哮鸣音。给予沙丁胺醇5mg口咽通气道内注入后加压通气，应用氢化泼尼松和氨茶碱滴注，约10min后通气改善，SPO2上升至95%以上，哮鸣音明显减少。半小时后完全缓解，神志转清，测血气没有明显变化。
2.同时使用两种B2受体激动剂会不会引起心动过速？这是不需要回答的问题。只要一种β2受体激动剂就可以引起心动过速了。但对于严重的低氧血症而言，是不能兼顾了。

作者: hongfengye 时间: 2013-7-20 21:31
气管痉挛主要因为受到刺激，而刺激主要是分泌物的刺激，当分泌物没有吸净时，会诱发哮喘。新斯的明有使呼吸道分泌物增多的副作用，如果肌力恢复不好，咳痰不顺利，就会诱发痉挛或者哮喘。术中petco2高达41，说明co2排出不畅，潮气量不足，导致co2蓄积。

作者: ghm1986 时间: 2013-7-21 11:18
腹腔镜胆囊的手术我也经常遇到有呼末达到40的样子，而且停止气腹后反而会小幅度上升，如果这时患者呼吸恢复很有可能是高CO2导致，而一旦拔管，气管导管的刺激减少，伤口的疼痛也并不强，患者容易陷入更深的麻醉状态，这个患者已接近70岁，有桶状胸还是很有可能是慢阻肺，容易痰多，此时排痰反射不强，而气道高敏感于是诱发了哮喘
个人拙见

作者: hnyl 时间: 2013-10-31 23:07
肺气肿，桶状胸，属慢阻肺，气道易激惹，不应浅麻下拔管，易导致痉挛

作者: 碳酸利多卡因 时间: 2013-11-3 00:28
是不是术中可以给点长托宁呢？

作者: daived020508 时间: 2014-8-14 18:39
我前一阵也有个年轻病人拔管后，支气管痉挛，后对症处理后生命体征平稳，后面仔细询问病人及家属，没有哮喘病史及家族病史，术中补液不多，可以排除心源性哮喘，麻醉诱导肌松药我用的是阿曲库铵30mg，我想知道这是什么原因引起的呢？谢谢那位老师解释一下。

作者: 鸿运当头888 时间: 2014-11-12 21:12
处理还是可以的

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