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标题: 麻醉是否安全？专家点评麻醉四大“迷思” [打印本页]

作者: 华西小卒 时间: 2013-6-26 08:42
标题: 麻醉是否安全？专家点评麻醉四大“迷思”
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　　创口比开放手术小的微创手术，在术后发生中重度疼痛的比例，和开放手术相比没有明显差异。 Gettyimages供图

麻醉是否安全？微创手术疼痛感比开放手术轻？小儿麻醉会影响智力？无痛分娩完全无痛？

　　在去年国际疼痛学会举办的第13届国际疼痛大会上，专家们提出一个蒙特利尔宣言：享有疼痛治疗是人类的一项基本权利；承认所有人的内在尊严，拒绝疼痛治疗是完全错误的，这会造成不必要的伤害和痛苦。日前，由广州市医学会主办的2013年全国小儿麻醉、第三届中美小儿麻醉暨南方麻醉学术交流会议在广州召开。记者从会议上了解到，疼痛感已经和呼吸频率、体温、脉搏和血压四个指标并列，成为第五大生命体征。按照现在最先进的医学理念，对于患者们来说，忍痛可能不再像以前那么“不可避免”，尤其是，疼痛对身心其实是有害处的。

　　但是对于能够镇痛的麻醉，不少患者的心态是既不能没有、又感到害怕，以致对麻醉存在各种各样的“迷思”。记者邀请到广州医学会麻醉学会的专家们，来为大家一一点评。

　　医学指导/广州市第一人民医院麻醉科主任佘守章、广州市妇女儿童医疗中心麻醉科主任宋兴荣、中山大学附属第一医院麻醉科主任黄文起

　　关于小儿麻醉：

　　无研究显示影响智力

　　麻醉，尤其是全身麻醉，是否会有“后遗症”，是儿外科医生最常被患儿家长问到的问题之一。佘守章告诉记者，自己的孙子两岁多时背部意外烫伤，需要清创，“当时我坚持让他全身麻醉，清创术后又用了镇痛泵，让他伤口康复时也不那么疼。”之后，他的孙子又因意外接受过两次手术，都是使用全身麻醉，“现在他在美国念书，很聪明，钢琴弹得很好。”

　　“家长们最担心的是用了麻醉会影响孩子智力，但目前没有任何研究显示麻醉会对智力产生影响。”宋兴荣分析，由于麻醉药在体内新陈代谢需要时间，可能有的孩子在术后清醒过来时，会出现反应较慢的情况，探病亲友见此便留下了“打麻药会变傻”的印象，实际上，过一两天等麻醉药在体内完全代谢后就可以恢复正常。

　　专家们表示，小孩子和大人不同，局麻时人是清醒的，看到手术场面以及感受到体内脏器的牵扯感，大人还可以忍受、自我化解，但对小孩子来说，这些感受加上离开父母的恐惧感，有可能会留下心理创伤，而全身麻醉没有此担忧，孩子们会感觉“睡了一觉”，醒来又见到爸爸妈妈了。宋兴荣表示，除了儿科住院手术外，目前在一些门诊手术，如部分口腔手术，市妇儿医疗中心也建议家长为孩子选择全麻。

　　麻醉安全：风险比手术本身小得多，死亡率1/10万~1/20万

　　不少患者在手术前都会问医生：“麻醉会有风险吗？”广州医学会麻醉学会主任委员、广州市第一人民医院麻醉科主任佘守章介绍，按照以往我国三甲医院的标准，一万例麻醉中允许有一至两例死亡，若和美国20万~30万例麻醉只有一人死亡的水平相比，无疑有一段差距。不过，包括广州在内的国内大城市的三甲医院都在向国外先进水平看齐，一台手术安排两至三名麻醉医生，广州目前的麻醉后死亡率在1/10万~1/20万之间。中山大学附属第一医院麻醉科主任黄文起认为，麻醉确实有风险，但和手术本身的风险比起来要小得多，“比如心脏手术，死亡率也有2%”。

　　黄文起表示，其实麻醉的风险不仅仅是死亡，具体可分为三类，一是“浅麻醉”，会造成高度的应激反应，即患者会感到疼痛；二是“睡眠不当的麻醉”，造成患者术中知晓，在手术中有感觉，如感觉到体内脏器被拉扯；三是“太深麻醉”，造成术后早期死亡率增高。

　　也就是说，麻醉药的剂量不能过少，也不能过多，让患者既无痛又舒适安全，这就提出了“精确麻醉”的要求，也就是有明确的麻醉深度，根据手术需要准确把握和调整麻醉深浅，能在术后让患者及时醒来，而不出现呕吐等不良反应。

　　专家们表示，仅凭经验难以保障麻醉质量的稳定性，而和以往仅靠血压、心率等间接指标监控的麻醉方法相比，通过对患者脑电信号的监控来实施，并配以对患者的睡眠深度、肌松程度和镇痛效果的测算，更为精确。黄文起展示了一张术中患者脑电信号的监测图。在打了麻药后，患者的脑电波下降，显示进入麻醉状态；在手术中，脑电波近乎一条直线，说明麻醉的程度一直保持平稳；而在手术结束后，脑电波直接上升回到手术前的水平，说明麻醉精确得让患者刚好在手术结束的点上醒来。专家们表示，国内脑电信号监控要普及还需要一段时间，因为目前监测力度不平衡，只有不到10%的手术能做到。

　　关于微创手术：术后疼痛和开放手术无太大差别

　　手术创伤可能使机体产生两方面的损害，一是组织创伤引起持久性伤害感觉的应激反应，二是创伤后组织伤口愈合期的炎性反应。广东省医学会疼痛学分会在省内12所医院调查了5245个病例，发现上肢手术后疼痛发生率最高，术后第一天，68.3%的患者会在活动时感受到中重度疼痛，39.6%即使是在静息时也会中重度疼痛。

　　这种情况被称为术后镇痛不全。术后镇痛不全排第二位的是胸部非心脏手术。值得留意的是，创口比开放手术小的微创手术，在术后发生中重度疼痛的比例，和开放手术相比没有明显差异——术后第一天，静息时微创手术和开放手术分别引起14.7%和17.8%的患者疼痛，活动时分别引起33.8%及38.9%的患者疼痛。

　　随着人们对生活质量要求的提高，麻醉科专家们也开始关注让患者在手术后的康复期少受疼痛折磨、减轻应激反应，而不是“忍忍就过去了”。强调术后镇痛，一方面有利于患者在术后早期活动和手术创伤组织的康复，另一方面，疼痛不仅使患者遭受痛苦，更重要的是可能对机体造成明显的不良影响，急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫改变，而慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变，有的严重并发症甚至是致命的，比如心肌梗死、高血压、脑出血等。

作者: 华西小卒 时间: 2013-6-26 08:45
关于无痛分娩：第一产程可缩短10%让产妇留力

　　2010年年初，世界卫生组织在一份调查报告中指出，中国超过46%的产妇都选择剖腹产下婴儿，和9个亚洲国家的平均水平相比，高出了近20个百分点，剖腹产率为全球第二，而其中25%的孕妇根本没有必要采用剖腹产。世界卫生组织倡议，如果没有妨碍顺利生产的病理因素，不应进行剖腹产。

　　难忍产前阵痛

　　是剖腹产率走高原因之一

　　同年下半年开始，无痛分娩术开始在广州市妇女儿童医疗中心产房推开。“对阴道分娩没信心、难以忍受产前阵痛中而放弃，是剖腹产率走高的一个原因。无痛分娩术让更多产妇能够在阵痛中坚持下来。阴道分娩对孩子感觉、情感和母亲的恢复等，都有好处。”广州市妇女儿童医疗中心麻醉科主任宋兴荣介绍，近三年以来，在该中心分娩的产妇中，剖腹产率已从50%下降到35%。

　　目前，该中心阴道分娩的产妇中，76%~80%会选择无痛分娩，去年一年该中心就有7700多例，累计已做了1.5万~1.6万例。但在全国，无痛分娩的比例还不到10%，而美国、英国都在90%以上。

　　无痛分娩第二产程

　　时间会延长20分钟~30分钟

　　根据该中心的研究，无痛分娩术可以使第一产程缩短10%。第一产程在几个产程中持续时间最长，缩短10%可以避免消耗产妇信心、过早消耗体力导致第二产程无法集中用力的情况。但有准妈妈担心，使用无痛分娩会导致自己在需要使劲的时候用不上力，从而使生产时间延长令宝宝有危险。宋兴荣表示，市妇儿医疗中心的研究显示，无痛分娩的产妇，第二产程的时间会延长20分钟~30分钟（与国内外的研究数据相符）。他解释，接受不同浓度的麻药麻醉，神经功能可能会受影响的包括感觉（痛觉）、运动及触觉。而无痛分娩使用的是低浓度，主要针对痛觉，产妇在待产期间仍可以走动活动，对第二产程的用力影响不会太大。

　　“尽管以往的教科书上指第二产程两小时内一定要把孩子生出来，否则就要做剖宫产，但现在国际上认为，只要监测得好、胎儿各方面情况正常，两小时不再是第二产程的上限。”宋兴荣表示，由于整个生产过程中第一产程时间最长，一些初产妇可能长达8小时甚至10小时，因此第一产程缩短10%对产程长短影响更大，总的来说还是会令产程缩短。

　　无痛分娩的疼痛

　　约是阴道分娩的四成

　　“无痛分娩并不是完全无痛。假如本来的痛有10分的话，无痛分娩的痛大概是4分，既可以体验到分娩的神圣感觉，又不至于难以忍受。”宋兴荣表示，在阴道分娩的产妇中，有约10%本身情况不适宜接受无痛，还有5%是因为家人不同意，“比如有产妇的婆婆觉得‘我年轻时没有无痛也是这么生了’，有的丈夫会担心影响到孩子。”

　　还有的妈妈反映，无痛分娩术后会有腰痛情况出现。他表示，该中心目前进行了1万多例的无痛分娩，未发现严重的并发症，腰痛不一定与麻醉有关，有可能是因为产后女性体内激素水平变化引起韧带松弛。

作者: diancang9 时间: 2013-6-26 09:22
谢谢楼主，看了以后很有意义。

作者: bellum2012 时间: 2013-6-26 11:13
对疼痛又有了新的认识，感谢楼主分享

作者: 徐梦晨 时间: 2013-6-26 14:58
很棒！很精彩、我院现在已经开展无痛分娩一年有余！

作者: 雪火 时间: 2013-6-26 15:35
我们医院的无痛分娩被助产士排斥

作者: jxsrmyy 时间: 2013-6-26 20:33
"不过，包括广州在内的国内大城市的三甲医院都在向国外先进水平看齐，一台手术安排两至三名麻醉医生"----至少10～20年内做不到吧。
现在国内普通麻醉医生（注，是普通麻醉医生）比较普遍的事实是：拿着以其工作强度远远不匹配的低收入，从事作日复一日，年复一年的疲劳麻醉 。存在着巨大的安全隐患。

作者: yzh520 时间: 2013-6-27 00:26
学习了。很好的东西。也引导我们

作者: zzq1559 时间: 2013-6-27 22:57
人手不够。无痛分娩尚未开展！

作者: mazuixue 时间: 2013-6-28 22:09
本帖最后由 mazuixue 于 2013-6-28 22:11 编辑

术后镇痛的问题，我这里采用的竟然是流量是1ml/h的自动镇痛泵。麻醉科主任还说了采用的原因是怕2ml/h的药物流速会导致硬膜外有积液过多！真是无语。
其实是关于无痛分娩的。本院的助产士是一个阻挠因素，还有就是患者家属的不接受。即使是孕妇同意，其家属也坚决不同意，不肯签字，我们也爱莫能助！其实开展无痛分娩，同意书上的签字有指定要患者及其家属一同签字才能有效吗？我们不能单凭患者的一厢情愿而为其实施镇痛？在中国这样的封建思想真的好无语。单位的领导对这项医疗服务也不太支持，导致我们的惰性行为出现。没有一个完善的奖励制度，何以成就一个成功的医疗服务。

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