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标题: 大家方便的话上传一下自己医院的麻醉签字单和术前访视单，共同交流 [打印本页]
作者: benteng 时间: 2009-3-8 22:25
标题: 大家方便的话上传一下自己医院的麻醉签字单和术前访视单，共同交流
大家方便的话上传一下自己医院的麻醉签字单和术前访视单，共同交流，互通有无，如何能更好的避免疏漏。
作者: qsj2008 时间: 2009-3-8 23:18
标题: ~~~~~医院麻醉同意书
患者姓名：＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿年龄：＿＿＿科别：＿＿＿床号：＿＿＿＿
住院号：＿＿＿＿＿＿＿患者因患：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿定于＿＿＿年＿＿＿
月＿＿ 日拟施行 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿手术治疗，根据手术需要及患者情
况, 拟实施＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿麻醉(若区域阻滞麻醉不完善，必要时改用全
身麻醉）。
现将拟实行的麻醉术中、术后可能发生的意外和并发症；这些意外和并发
症可能导致的不良后果 ；以及您的合并症在麻醉中可能导致的不良后果 ；我们
对这些意外、并发症、合并症的防范措施，以及您应注意的事项等向你们详细告
知。
1 、麻醉药物、输血输液等严重过敏反应和麻醉药毒性反应；
2 、 心 、 脑血管意外；
3 、 胃内容物反流误吸、喉痉挛等呼吸道梗阻；
4 、 麻醉诱发加重原有合并症 ；
5 、 麻醉苏醒延迟或永久性损害；
6、 各种麻醉操作可引起组织、血管、神经损伤、出血、感染、坏死、导管
折断遗留体内等 ；
7、 气管插管要引起牙 、唇 、舌 、声带和气管损伤及功能损害 ；
8、椎管内麻醉可发生神经、脊髓、血管等组织损伤，可以出现全脊髓麻醉 、
截瘫、椎管内血肿、感染、头痛、腰痛等；
9、 深静脉穿刺置管可引起血气胸、 血栓形成、 局部血肿 、 气管受压等；
1 0 、 其他 ： 一切可能因此所致的不良后果。
本人、 家属及代理人已认真阅读，听明了告知内容，经＿＿＿＿＿＿＿＿医
生通俗的解释， 了解了该麻醉方法的风险和可能出现的意外、 并发症及其不良后
果和各项防范措施。 理解了本同意书的全部含义， 经慎重考虑同意接受医院实施
的必要的麻醉， 并配合医院承担该麻醉的风险。
本人郑重授权 ：在麻醉实施过程中 ，如出现同意书中告知的紧急情况和无法预料
的未告知的紧急情况 ，为抢救我的生命 ，同意麻醉医师根据救治原则，实施必要
的紧急救治措施。
患者签字：＿＿＿＿＿＿＿
患者家属代表／监护人签字：＿＿＿＿＿＿＿与患者关系：＿＿＿＿＿＿＿
患者受权人代理人签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
医生签字：＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿日
这是本院的麻醉同意书签字样式，仅供参考
作者: qsj2008 时间: 2009-3-8 23:20
标题: ~~~~~人民医院深静脉穿刺置管术同意书
病人姓名————————— 性 别————— 年 龄————————
科 别————————— 床 号————— 住院号————————
诊断———————————————————————— 有深静脉穿刺术适应症。现将拟实施穿刺术中、术后可能发生的并发症和意外；这些意外和并发症可能导致的不良后果；您现有的合并症可能导致的不良后果，以及我们对这些并发症、意外的防范措施等有关事宜和注意事项向你们详细告知。
1．麻药过敏（或高敏）反应，特异性反应引起休克、呼吸、
心跳停止；
2．局部出血和血肿；
3．空气栓塞；
4．导管栓塞；
5．血气胸；
6．神经损伤；
7．感染；
8．导管折断遗留体内；
9．穿刺失败或置管困难；
10．心律失常；
11．血栓形成和栓塞；
9．其他：一切可能因此所致的不良后果。
一、 需一次性材料费————————元。
二、 病人或其家属表示理解，同意申请实施镇痛治疗。
请签名：—————————关系：————
200——年 月 日
麻醉科医生签名：——————————
200——年 月 日
这是本院的深静脉穿刺置管术同意书签字样式，仅供参考
作者: qsj2008 时间: 2009-3-8 23:22
标题: ~~~~人民医院镇痛治疗同意书
编号————
病人姓名————————— 性 别————— 年 龄————————
科 别————————— 床 号————— 住院号————————
镇痛治疗理由————————————————————————————————
一、 镇痛治疗过程中可能发生的意外或并发症：
1、药物过敏（或高敏）反应，特异性反应引起休克、呼吸、
心跳停止。
2、呼吸循环受抑制：血压下降、呼吸减慢或停止、心率改变。
3、消化道反应：恶心、呕吐、便秘或肠蠕动受抑制等。
4、其它：尿潴留、皮肤瘙痒、嗜睡、多汗、硬膜外导管折断。
二、 需一次性材料费————————元。
三、 病人或其家属表示理解，同意申请实施镇痛治疗。
请签名：—————————关系：————
200——年 月 日
医生签名：——————————
200——年 月 日
这是本院的镇痛治疗同意书签字样式，仅供参考
作者: daheng2006 时间: 2009-3-9 15:19
XX医院麻醉方案及风险知情同意书
姓名： 性别：男/女 年龄： 岁 科别： 床号： 住院号：
一、病情、诊断和麻醉方案
本人因在接受手术(有创检查)之前，麻醉医师对我的病史进行了询问，对我的身体进行了全面的检查。麻醉医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断： 身体状况：
麻醉医师告诉我，为配合手术(检查)顺利进行，结合本人的健康状况，拟对我实施以下麻醉措施：
口全麻气管插管 口椎管内麻醉 口局麻+基础 口其他：口神经阻滞麻醉口控制性降压
二、拟施麻醉方案可能发生的医疗意外、并发症
麻醉过程中可能出现的医疗意外及并发症包括但不限于以下情况：
1．医疗意外 (1)虽然麻醉医师严格遵守麻醉操作常规，但是使用各种、各类麻醉药后，病人仍然有可能出现麻醉药物中毒、过敏或高敏反应，甚至危及生命。
(2)全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡。
(3)在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍出现不良后果。
2．难以避免的并发症 (1) 局麻时，注射常规剂量局麻药发生中毒、过敏或高敏反应等不良后果。
(2)气管插管过程中，虽按常规操作，发生牙齿脱落，鼻出血、唇出血、喉头痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛等不良后果。
(3) 全身麻醉后，出现恶性高热、肌松剂敏感致长时间无呼吸，积极抢救后仍出现不良后果。
(4) 神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸等。
(5) 按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，头痛、硬脊膜血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果。
椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染。
(7) 因麻醉和手术需要行有创动、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤。
麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。
(9) 麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。
(10)除上述情况外，本例麻醉尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：
以上情况严重时危及患者生命。
三、紧急情况处置授权
本人明白除了医生告知的危险以外，麻醉有可能出现的其他危险，并且在麻醉中可能会发生预想不到的情况。在此，我授权麻醉医师，在遇到预料之外的情况时，
从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人 口同意，口不同意授权麻醉医师可以即时处置。
四、授权特定医师实施麻醉操作
我允许有执业资格和经验的麻醉医师和由其亲自选择的、他可以信赖的助手来为我实施上述麻醉方案。
该格式文本系医院提供，有关内容是麻醉医师向我告知时填写，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。
五、免责同意
上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
由该麻醉引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
最后本人明确表示 接受该麻醉方案。患者签名：
患者(配偶／法定监护人／委托代理人／同意对该患者进行麻醉的其他直系亲属)签名：
告知医师签名：
年 月 日
作者: lzr364004988 时间: 2009-3-9 15:35
整这多单子真麻烦
作者: forestbest 时间: 2009-3-9 16:42
我上次和我们医院医务科的人 交流。他说我们签的麻醉同意书 。在 法庭上打官司的时候根本没什么用，没有法律效力！你 列出来的 。。。麻醉意外 。。。并发症 。。。。后遗症 病人签字了 如果真出现了 还是要找你 麻烦。签字 不等于 病人同意接受这些风险。签字只是 医生行告知义务，病人同意麻醉而已。
作者: donggua2214 时间: 2009-3-9 18:15
那怎么办？
难道出了事就的我们担着吗？
怎样才算各自承担责任？
作者: 小麻哥 时间: 2009-3-9 20:19
谁承担什么责任？承担多少责任？要专家组鉴定后确定，签字单说明不了什么。
作者: joqiuma 时间: 2009-3-9 21:22
麻醉知情同意书
姓名__________性别_____年龄_____科别______床号______住院号__________
术前诊断与合并疾病
手术名称
麻醉方法 全麻气管插管 椎管内麻醉 神经阻滞麻醉 基础麻醉 控制性降压 低温麻醉
麻醉手术中可能的麻醉意外和并发症：
1、麻醉药的过敏、高敏、神经毒性等反应，导致病人休克、呼吸心跳停止；
2、全身麻醉引起喉或支气管痉挛；
3、肌肉松弛药呼吸延迟恢复或不恢复；
4、某些麻醉药可引起恶性高热；
5、不同麻醉可能引起的并发症：
（1） 臂丛神经阻滞中麻醉药中毒抽搐；
（2） 硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉：硬膜外血肿致截瘫；一过性或永久性下肢神经损伤；腰麻后引起头晕、头痛。
（3） 全麻插管中牙齿损伤或脱落，麻醉中发生呕吐、误吸、喉痉挛、支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复。
6、麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等；
7、患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加；
8、急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者。
上述问题一旦发生，我们将竭尽全力救治，家属与患者要有充分的思想准备和理解，并积极配合医生治疗，并按规定缴纳一切费用。
本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚、理解，经慎重考虑，我□同意，□不同意接受_________________麻醉方法。
患者签名：
家属签名：
麻醉医师签名：
日期: 年 月 日
作者: joqiuma 时间: 2009-3-9 21:23
建瓯市立医院深静脉穿刺术手术知情同意书
姓名__________性别_____年龄_____床号______住院号__________
患者因患______________________________________疾病，因___________________________需行深静脉穿刺留管补液（中心静脉测定等），术中、术后可能出现下列情况：
1、 误伤大动脉，出血、血肿、出血性休克。
2、 血气胸。
3、 淋巴漏。
4、 导管遗留。
5、 局部感染或败血症。
6、 血栓形成及栓塞。
7、 周围组织、神经损伤。
8、 穿刺不成功。
如出现上述不良情况，我们将尽力处理及抢救。
本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚、理解，经慎重考虑，我□同意，□不同意接受_____________________手术。
患者签名：
家属签名：
主管医师签名：
年 月 日
作者: 失默林 时间: 2009-3-11 19:54
恩，的确现在这个同意书的作用只是知情同意的告知权而已。
比如甲状腺手术，如果损伤喉返神经，即使在手术同意书里面写了相关的声音嘶哑之类的并发症，一般医院都是要赔偿的。
麻醉方面，比如椎管内麻醉意外损伤神经导致下肢肢体活动障碍，你觉得医院会不赔么？
不过吧 ，签字总比不签好，至少到法庭上可以可以有个字据，否则连为自己说话的证据都没有，不更死？
作者: ggniu 时间: 2009-3-15 12:46
科室
病室
床号
住院号 ID号
姓名
年龄
性别
手术名称
麻醉方法
麻醉风险和并发症：
一、麻醉意外：按照《药典》规定使用麻醉药物和麻醉常规操作，病人仍发生呼吸、循环骤停，虽经抢救仍出现不良后果，甚至危及生命；
二、术中低血压和心律失常致心脏骤停，高血压致心脑血管意外，危及生命；
三、合并有内科疾病（如冠心病、脑梗塞等）的患者，于麻醉中疾病发作危及生命；
四、全身麻醉术中、术后并发症
1、气管内插管并发症
⑴气管插管困难、失败，治病人缺氧昏迷；
⑵气管插管过程中按常规操作，发生牙齿脱落、唇出血、声带损伤、环杓关节损伤、喉痉挛等；
⑶拔管后喉痉挛、喉头水肿、声门下梗阻，甚至窒息死亡。
2、麻醉诱导过程中及拔除气管导管时发生呕吐，误吸导致呼吸吸道梗阻，甚至窒息死亡；
3、病人呼吸功能障碍导致缺氧和/或二氧化碳蓄积，甚至危及生命；
4、个体差异对麻醉药代谢速率不同导致术中知晓和术后苏醒延迟、呼吸抑制等；
5、全麻药及肌松剂的类过敏反应导致低血压、支气管痉挛。
五、局部麻醉术中、术后并发症
1、局麻药的毒性反应、高敏反应、过敏反应；
2、椎管内麻醉操作致脊神经根损伤；
3、硬膜下腔麻醉所致的全脊髓麻醉导致呼吸、循环骤停；
4、椎管内麻醉不能阻滞内脏神经，存在内脏牵拉痛及内脏牵拉反应致低血压、呕吐等；
5、腰麻术后头痛、尿潴留等；
6、椎管内麻醉失败，改换麻醉方法；
7、神经丛阻滞失败，改换麻醉方法。
六、麻醉和手术需要行有创动、静脉监测时，发生血气胸、血管损伤致末梢缺血肢体坏死；
七、其他
麻醉医师（签字盖章）
年
月
日
患者意见
麻醉中可能出现的危险、并发症等情况，
医师已向患者本人（代理人）告知交待，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择接受该项诊疗服务。接受输血治疗过程中，如遇到不能独立行使知情同意权的情况，同意由代理人行使知情权，具体委托见《患者知情同意授权委托书》。
患者签字或画押：
年
月
日
（代理人签字或画押：
作者: ggniu 时间: 2009-3-15 12:50
诚如七楼和九楼所言，签这个东西只能说明麻醉医生履行了我告知义务，一旦出现问题，要视医疗鉴定结果划分责任。
作者: alisee 时间: 2009-12-14 16:24
本帖最后由 alisee 于 2009-12-14 16:29 编辑
人民医院
麻醉同意书
患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号
术前诊断与合并疾病
拟行手术名称
拟用麻醉方法：全身麻醉；硬膜外麻醉；腰麻；臂丛阻滞；颈从阻滞；其他：
麻醉对病人的各种生理机能都有不同程度的影响，麻醉过程中可能发生以下并发症及意外。
1、麻醉期间使用的各种药物都是人体非常敏感的药物，病人对药物的反应程度也不一样。病人可能因对麻醉过敏或高敏反应而休克，呼吸心跳停止，严重脏器功能损害，甚至生命危险。.
2、麻醉中可能发生输血、输液反应，胃内容物返流误吸、喉痉挛，气管或支气管痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常等而致重要脏器功能损害，甚至危及生命。
3、臂丛神经阻滞可发生气胸，膈神经麻痹等；颈丛神经阻滞可能导致硬膜外麻醉等。
4、气管插管可引起牙齿脱落、口唇、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。
5、椎管内麻醉发生神经、血管、脊髓等组织结构损害，可能出现全脊髓麻醉，截瘫、椎管内感染、血肿、腰痛、头痛、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等。
6、麻醉各种操作可能引起组织出血，神经损伤，创伤、感染、坏死等。
7、麻醉可能诱发、加重已有的并发症，导致脏器功能衰竭。
8、急诊手术麻醉的危险性高于择期手术麻醉，故并发症、死亡率均较高。
9、其他
麻醉医师已经将以上可能发生的并发症及意外向我们作了说明，我们已经充分理解其含义，同意施行麻醉。
同意人签名： 与病人关系：
患者签名：
麻醉医师签名：
年 月 日
作者: yxm121 时间: 2010-5-27 15:50
不管怎么签都推不了责任，大家一定要小心、认真。
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