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标题: 腹腔镜手术全麻如何维持才能保证循环稳定？特请教 [打印本页]

作者: zhdg1979 时间: 2009-3-10 13:02
标题: 腹腔镜手术全麻如何维持才能保证循环稳定？特请教
我刚到一家医院，腹腔镜手术较多，我习惯会静脉麻醉，可腹腔镜手术要静吸复合才行。可病人血压往往不是高！特来请教！
全麻常规诱导，丙泊酚8-10ml/h维持，术始芬术呢0.2mg.异氟醚1.5-2.0丙泊酚10-15ml/h可往往注气腹后血压，HR就会上升。请教各位腹腔镜手术全麻时心得？

作者: lzr364004988 时间: 2009-3-10 15:09
依我看你们镇痛药是不是给的少啊，我们医院用瑞芬做术中维持诱导的时候还得给0.2的芬太尼呢，再说propofol走那少干什么啊多走点，血压下来后补液不就行吗。

作者: 满天 时间: 2009-3-10 17:12
麻醉深度应该是够了，可以考虑一下通气量是否足够

作者: jh1y 时间: 2009-3-10 19:58
谁说的“腹腔镜手术要静吸复合才行”，全静脉麻醉完全可以应付，你们腹腔镜下哪些手术较多？腹腔镜手术全麻时主要是注意一下气腹的影响，其余麻醉操作没什么特殊的，静脉麻醉也好，吸入麻醉也好，作好了都无问题，习惯做静脉麻醉的话就选静脉麻醉好了。

作者: dunjian123 时间: 2009-3-10 20:19
关于腔镜手术的麻醉，乐于交流！
首先应该清楚气腹对循环、呼吸等影响；其次，最常见的是普外科手术及妇科手术！另外泌尿科除后腹腔镜外还有一些经腹腔的手术，还有一些经胸腔的腔镜手术往往也归于腔镜手术，各种手术时间、刺激、体位、病种有各自的特点，有的需特殊处理！
普外科最常见的是lc，现在小儿疝修补也非常多，，而妇科的附件、子宫等手术比较多，年龄、体位、手术时间、对气腹的要求也有一定差异，手术后患者的去向、是否需要呼吸支持、对麻醉的需求当然也不一样。具体操作，不是一两句能说清楚的！
简单分析一下楼主的麻醉吧：====全麻常规诱导，丙泊酚8-10ml/h维持，术始芬术呢0.2mg.异氟醚1.5-2.0丙泊酚10-15ml/h可往往注气腹后血压，HR就会上升。====
1、全麻常规诱导，这不准确，我不知道你是怎么常规法？对于一些特殊的病例，显然是不能“常规的！”举例，高血压、糖尿病病人要求不一样，气道是否困难，麻醉诱导也有区别！手术后拔管、不拔管，手术接台的多少会直接影响麻醉医师对药物的选择：肌松剂，镇静剂的种类几量是有区别的！
比如短时间的也许我会省掉咪唑，也许我会选择短效的足量肌松如罗库、顺卡，也许我会选择司可林做RSI诱导，手术前少量顺卡，我会选择SEV维持，如有条件我用瑞芬，这样可以做到麻醉迅速，效果满意，而且清醒快！
而另一方面，如果患者是高血压病人，麻醉浅会出现循环向上的波动，而过深的麻醉又可能导致循环过度抑制，尤其是容量不足时，甚至导致严重的心动过缓，最悲惨的是停跳！
2、丙泊酚8-10ml/h维持---考虑过没有：这能维持麻醉吗？按50kg计算，2mg/kg.h，不到35ug/kg.min，充其量一个镇静维持而已！
3、术始芬术呢0.2mg.异氟醚1.5-2.0丙泊酚10-15ml/h可往往注气腹后血压，HR就会上升----首先，我不知道你的芬太尼什么时候追加的！是否能保证在切皮时，已经起效，这由芬太尼药理特性决定，不是一追加就有效？如果诱导时已经给了芬太尼，手术开始前3-5分钟追加1-2ug/kg的芬太尼能满足本手术麻醉的需要，尤其是需要快通道运转的！更不知道，你什么时候开始启用吸入麻醉ISO的？1.5-2是呼末浓度还是挥发灌浓度？起始氧流量多少？须知，要建立肺泡中有效的麻醉气体浓度，需要足够的吸入浓度和样流量，还需要一定的时间！如果芬太尼+ISO在手术开始初没达到需要的浓度，麻醉浅是完全可能的！联合吸入ISO+PROP，看不大懂，吸入有良好的镇痛兼防知晓功能，协同一个比镇静剂量略高的PROP有什么意义？如果你增大吸入，使ISO的呼末浓度能达到1.5-2%（大约挥发灌浓度3%，氧流量1-2l/min，仅供参考，数值不一定准确），去掉后面的PROP，我相信麻醉会更平稳满意；多研究一下各药的药理性，你会做得更好的！
4、腹腔镜手术麻醉中，造成循环不稳定，除了麻醉外还有一个重要因素：气腹！C02的快速吸收，机体的反应是交感兴奋，超多了那是另外的事！所以，先慢后快，适宜气腹压的选择也很重要！必要时，抑制一下交感如艾司洛尔的使用、括血管药物如硝酸甘油、乌拉第尔或者加大吸入麻醉扩张血管的处理有时很见效！
腹腔镜的麻醉，内容不少，手术的特殊性和药理特性熟悉了，会好做的，做其他全身麻醉也是同样的道理。

作者: 猪小妹 时间: 2009-3-10 20:31
你的新鲜气流量是多少呢?我在做腹腔镜手术的时候，一般以吸入为主，新鲜气流量要开到2升，MAC要至少为1，气腹后手术刺激强，如果血压高，心率快，持续输注瑞芬，血压心率很快就会平稳，这之中芬太尼要正常给，术中基本都很平稳，效果很好。

作者: xmxian 时间: 2009-3-10 21:41
气腹后的血压和心率的变化，不能单纯的从麻醉深浅来考虑的吧！
膈肌上抬。胸腔内压力增加，腹内压的升高导致的后负荷增加等等。。。。。

[ 本帖最后由 xmxian 于 2009-3-10 21:45 编辑 ]

作者: ouchang008 时间: 2009-3-14 16:36
同意dunjian123的看法，楼主所说的血压心率升高应该是交感神经兴奋的结果，可以加深麻醉，用些心血管活性药物

作者: 张招娣 时间: 2009-3-14 18:59
我们这里腹腔镜胆囊较多，一般用力月西，芬太尼，异丙份，仙林诱导，异丙份氨氟醚维持，效果很好。

作者: w_tony 时间: 2009-3-15 03:02
今天5PM-6PM做了个宫外孕腹腔镜下右侧输卵管切除+盆腔粘连松解

入室畅通液路东莨菪0.3 力月西3 小壶

面罩。诱导。VEE 8 FEN 0.2 PROP 130。

插管平稳。切皮前一分FEN 0.1。

注射泵坏了。三通PROP 每15MIN 50-80MG I V 。床位后倾后，HR BP 上升。

爱络3ML。

呼吸参数调整。潮气量小一点。频率快一点。气道压能降一点。

芬太尼及时给。

腹腔冲洗的时候停止PROP。给FEN 0.1。

三个洞缝合。睁眼。拔管。5MIN后在手术室门口，躺在推车上和家人自如交谈。。。

作者: w_tony 时间: 2009-3-15 03:05
头低脚高的盆腔手术，床位变换时要非常注意心率。。

ATROPIN是抽好攥在手里的。。。

能用上是先见之明。用不上反正还能搭配最后的新斯的明。。

作者: dunjian123 时间: 2009-3-15 09:54
和w-tony朋友交流一下：

今天5PM-6PM做了个宫外孕腹腔镜下右侧输卵管切除+盆腔粘连松解
应该是麻醉时间1小时？手术医师动作还是很麻利的。麻醉前考虑：短小腔镜手术的麻醉

入室畅通液路东莨菪0.3 力月西3 小壶
抗胆碱药物使用是必须的，有利于减少呼吸道分泌物！我们用长托宁，效果相当不错，只是价格有点高！力月西的使用，如此短小手术，麻醉诱导使用异丙酚，与芬太尼同样有协同作用，有明显的镇静、遗忘麻醉作用，个人以为，你显然是希望患者早醒，那么相对于超短时效的异丙酚来说，力月西是否必须？如果想镇静用是否有如此大剂量的必要？从后面用药看，本病人应该在60kg左右？

面罩。诱导。VEE 8 FEN 0.2 PROP 130。
显然患者生命体征是平稳的，那么，适当增大异丙酚用量是可行的。气管插管时无痛没有争议，使用芬太尼最主要的作用是抑制插管反应，2-3ug/kg的量足够！VEC剂量增大是为了加快起效时间缩短插管等待时间，提前预注减少总量能达到目的。短小手术，中长时效的肌松剂VEC，尤其是偏大剂量对术后的恢复会有影响！我们现在有顺卡，基本不经肝肾代谢，消除快，术后恢复自主呼吸、肌力在短小手术好于VEC，协同吸入维持麻醉效果更完美！

插管平稳。切皮前一分FEN 0.1。
根据药代动力学特点，切皮1分钟追加芬太尼模棱两可，如果切皮无反应说明前面药物的镇痛足够，此属滥用！如果切皮反应大，说明追加时间明显晚了，减少诱导时剂量，切皮前3-5分钟追加，比你的操作更合理！

注射泵坏了。三通PROP 每15MIN 50-80MG I V 。床位后倾后，HR BP 上升。
爱络3ML。
典型的冲击式麻醉，还不如静脉持续点滴！很多医院不考虑吸入，个人以为浪费了麻醉手段的一大资源！遗憾。血管活性药物协同麻醉，实际上就是牺牲麻醉换取生命体征所谓平稳的一种思路，个人不赞同！如果只是体位变动后HR\BP上升而建立气腹时患者并无反应，说明体位是关键因素，胸内压的增大是根本，适当减低气腹压、减小后倾的角度（30-45度以下）、适量给予扩张静脉血管的药物如硝酸甘油处理也是一个办法！如果是麻醉的原因，因考虑你麻醉设计的缺陷性！

呼吸参数调整。潮气量小一点。频率快一点。气道压能降一点。
只要不太大的潮气量都可以！

芬太尼及时给。
镇痛要完善，同意！

腹腔冲洗的时候停止PROP。给FEN 0.1。
过早停止了麻醉，异丙酚的恢复很快，在冲洗快结束时停止异丙酚同时吸引口腔，比较好！追加芬太尼是为了术后镇痛，这剂量太大！危险的做法，而且很多时候会影响麻醉后自主呼吸甚至意识的恢复！坚决不同意你的做法！

三个洞缝合。睁眼。拔管。5MIN后在手术室门口，躺在推车上和家人自如交谈。。。
显然，拔管后准备送回病房，拔管后观察时间太短！而且很担心会病房后患者会嗜睡，下颌松弛，因为比较大剂量的力月西大部分还在患者体内！更担心回病房后出现致命的呼吸抑制甚至呼吸“遗忘”，代谢消除很慢的芬太尼总量0.4mg最早的也仅仅过了1个小时！！！没看见你对肌松的拮抗，千万别以为呼吸回来了能配合你行动，肌松就过去了！这样的麻醉，送PACU才是安全的，不过国内绝大多数医院晚上是不开放PACU的。

总的看法，用药量大但麻醉维持并不理想，如有可能，建议用一下吸入，做短小腔镜手术很有优势！静脉麻醉除了肌松剂，没有哪个药能提供手术所需的肌松！如果要做静脉，瑞芬甚至舒芬比芬太尼更可取！连续给予丙泊酚较间断推注更合理！个人看法，仅供参考。欢迎拍砖！

[ 本帖最后由 dunjian123 于 2009-3-15 09:58 编辑 ]

作者: China 时间: 2012-2-2 19:09
腹腔镜手术是我们的主打产品。一般我习惯于术中静点瑞芬加丙泊酚，术毕常规应用拮抗药，效果还是不错的。

作者: sxzsp 时间: 2012-2-2 20:09
我们做腹腔镜麻醉诱导一般用药：力月西2mg,芬太尼0.2mg,丙泊酚80~100mg,阿曲库铵30~50mg.
麻醉维持泵入：瑞芬太尼0.4~0.8mg/h，丙泊酚150~300mg/h，按需吸入1%七氟醚。效果挺好

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